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coordonnée par
le Dr F. Beygui
SATURN : atorvastatine et rosuvastatine à haute
dose font jeu égal sur la régression des plaques
athéromateuses coronaires
SATURN (Study of Coronary Atheroma by Intravascular Ultrasound: Effect of Rosuvastatin
versus Atorvastatin) est une étude randomisée, contrôlée, multicentrique, en double aveugle,
qui a comparé pendant 104 semaines 80 mg d’atorvastatine à 40 mg de rosuvastatine sur la
régression des plaques par échographie intravasculaire (IVUS) chez 1 039 patients présentant
une sténose coronaire comprise entre 20 et 50 %. Un cholestérol LDL supérieur à 1 g/dl
sans traitement ou à 0,8 g/dl sous traitement était requis pour l’inclusion, les dysfonctions
rénales ou hépatiques et l’hypertension artérielle (HTA) non contrôlée étaient exclues.
Cinq cent dix-neuf patients sous atorvastatine et 520 sous rosuvastatine (75 % des inclusions initiales) ont été évalués à 104 semaines. Le critère primaire d’efficacité (diminution
du pourcentage de volume athéromateux [PAV] = somme des différences d’aires (limitante
élastique externe [LEE] − luminale) divisée par la somme des aires LEE et multipliée par 100)
n’était pas différent entre le groupe sous atorvastatine (− 0,99 % [IC95 : − 1,19 à − 0,63])
et le groupe sous rosuvastatine (− 1,22 % [IC95 : − 1,52 à − 0,90] ; p = 0,17). En revanche,
la régression était significativement plus importante pour le critère secondaire d’efficacité sous rosuvastatine (baisse du volume athéromateux total normalisé [normalized total
atheroma (TAV)] = somme des différences d’aires (LEE − luminale) divisée par le nombre
d’images IVUS pendant le retrait et multipliée par la médiane des nombres d’images dans
la cohorte) : − 6,39 mm3 (IC95 : − 7,52 à 5,12) versus − 4,42 mm3 (IC95 : − 5,98 à 3,26)
[p = 0,01]. Deux tiers des patients bénéficiaient d’une régression de plaque (diminution
du PAV de 63,2 % sous atorvastatine versus 68,5 % sous rosuvastatine (p = 0,07) ; baisse
du TAV chez 64,7 % versus 71,3 % des patients (p = 0,02). Les modifications lipidiques
étaient plus importantes sous rosuvastatine à 104 semaines : LDL = 0,626 g/dl versus
0,702 g/dl (p < 0,001), HDL = 0,504 g/dl versus 0,486 g/dl (p = 0,01). Les effets adverses
étaient peu fréquents (ALAT > 3N : 2 % sous atorvastatine versus 0,7 % ; p = 0,04 ; protéinurie : 3,8 % sous rosuvastatine versus 1,7 % ; p = 0,02 ; pas de modification de l’HbA1c
ni de rhabdomyolyses), et les événements cardiovasculaires rares (à 24 mois, IDM : 1,6 %,
AVC : 0,4 %, décès cardiovasculaires : 0,3 %, pontages : 0,5 %, angioplastie : 5,4 %) et
similaires dans les 2 groupes.
Anne Bellemain-Appaix, institut de cardiologie,
hôpital de la Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris.
La restauration d’un rythme sinusal après ablation
de la fibrillation atriale améliore la fonction rénale
L’insuffisance rénale (IR) est facteur de morbimortalité. Dix-huit à 21 % des IR sont en fibrillation atriale (FA). Le lien entre FA et fonction rénale est méconnu, bien que les facteurs de
risque communs soient nombreux (HTA, âge, insuffisance cardiaque [IC]).
Cette étude japonaise monocentrique prospective a inclus 386 patients en FA − paroxystique
pour 135 d’entre eux, soit 35 % ; persistante pour 106 d’entre eux, soit 27 % ; et permanente
pour 145 d’entre eux, soit 38 % −, avant l’ablation (isolation des veines pulmonaires et de
l’isthme cavotricuspide, avec ou sans autres lignes). Soixante-six pour cent avaient une IR
modérée (débit de filtration glomérulaire [DFG] calculé d’après une formule adaptée à la
population japonaise : DFG compris entre 60 et 89 ml/mn/1,73 m2), et 26 % une IR moyenne
8 | La Lettre du Cardiologue • n° 452-453 - février-mars 2012
Commentaire
Des taux de cholestérol LDL et HDL en accord avec
les recommandations de prévention secondaire
ont été obtenus chez la majorité des patients
(LDL < 0,7 g/dl et HDL > 0,5 g/dl). Deux tiers des
patients ont présenté une régression du volume
athéromateux coronaire effective dans ces conditions, et ce d’autant qu’il s’agit de femmes ayant
un LDL et un HDL élevés de base. Néanmoins, le
mécanisme réel de la régression des plaques n’est
pas élucidé (anti-inflammation, antiathérogenèse,
fonctionnalité des particules), et cette régression
est un “surrogate endpoint“ (critère de jugement
intermédiaire) sans preuve établie jusqu’à présent
de son effet sur la régression des événements
cardiovasculaires.
Référence bibliographique
Nicholls SJ, Ballantyne CM, Barter PJ. Effect of two intensive statin regimens on progression of coronary disease.
N Engl J Med 2011;365:2078-87.
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(DFG compris entre 30 et 59 ml/mn/1,73 m2). Le DFG basal était de 68 ± 14 ml/mn/1,73 m2
et ne différait pas selon le type de FA. La Cordarone® était poursuivie pendant au moins
2 mois. Trente pour cent ont eu une seconde ablation. Six pour cent étaient sous inhibiteurs
de l’enzyme de conversion (IEC) après l’ablation, et 32 % sous récepteurs de l’angiotensine II (ARA2). Soixante-douze pour cent des patients sont restés sans arythmie à 1 an. Ces
patients amélioraient leur fonction rénale dès 3 mois, et de façon soutenue (augmentation
du DFG de 3 ± 8 ml/mn/1,73 m2), contrairement à ceux qui avaient une récurrence de FA,
quelle que soit sa forme (diminution du DFG de 2 ± 8 ml/mn/1,73 m2 ; p < 0,0001). Cette
différence était significative dans tous les quartiles de DFG de base, ainsi que pour les FA
permanentes et persistantes (tendance non significative pour les FA paroxystiques, pour
lesquelles le nombre d’épisodes de FA par semaine ne modifiait pas les résultats). Les taux
de protéine C réactive (CRP) n’étaient pas modifiés. En analyse multivariée, le DFG de base
et l’absence de récurrence de la FA étaient associés à une amélioration du DFG supérieure
à 1 ml/mn/1,73 m2. La protéinurie n’a pas été évaluée dans l’étude. Les holters n’étaient
par ailleurs pas systématiques et les récurrences de FA peut-être sous-évaluées.
A.B.A.
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Commentaire
Il semble donc que l’association, bien que faible
et sans lien formel, entre la FA et la fonction
rénale existe et soit modifiable : la restauration
d’un rythme sinusal soutenu améliore le DFG. Les
mécanismes avancés sont une amélioration de la
fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG)
− mais faible : + 4 % chez les patients sans IC,
+ 12 % avec IC − ainsi que la baisse de la pression
veineuse centrale, qui améliore le gradient de
perfusion rénale. La signification de cette association et son application restent à définir.
Référence bibliographique
Takahashi Y, Takahashi A, Kuwahara T et al. Renal function
after catheter Tablation of atrial fibrillation. Circulation
2011;124:2380-7.
Consommation de sel : courbe en J pour
les événements cardiovasculaires.
Consommation de potassium : le plus est le mieux
pour la réduction des AVC
L’effet des apports en sel et en potassium dans les maladies cardiovasculaires (CV) est
controversé. Les recommandations préconisent un apport en sel inférieur à 2 g/j, alors que
les études tendent à démontrer un effet néfaste en dessous d’un certain seuil non défini.
Cette étude observationnelle regroupe les résultats de 2 cohortes : 28 880 patients inclus dans
ONTARGET (telmisartan 80 mg versus ramipril 10 mg ou leur association) et TRANSCEND
(patients intolérants aux IEC randomisés entre telmisartan 80 mg et placebo). Les 2 études
incluaient des diabétiques à haut risque CV ou des patients en prévention secondaire.
Un échantillon urinaire basal (avant le traitement) permettait l’estimation de l’excrétion des
24 h (formule de Kawasaki), reflet de la consommation. La moyenne de suivi était de 56 mois.
L’excrétion moyenne de sodium était de 4,7 g/24 h, et celle de potassium de 2,19 g/24 h.
Le taux d’événements cardiaques indésirables majeurs (MACE) était de 16,4 % (4 729 patients)
à 56 mois (décès CV : 2 057, IDM : 1 412, AVC : 1 282, hospitalisation pour IC : 1 213).
Les taux du groupe de référence (médiane d’excrétion et taux minimal d’événements) étaient
compris entre 4 et 5,99 g/j de sel (14 156 patients ; décès CV : 6,3 %, IDM : 4,6 %, AVC :
4,2 %, hospitalisation pour IC : 3,8 %) et inférieurs à 1,5 g/j de potassium (2 194 patients ;
AVC : 6,2 %). L’excès d’événements survenait lorsqu’on augmentait les apports en sel :
décès CV (HR = 1,53 pour 7 à 8 g/j ; HR = 1,66 pour plus de 8 g/j de sel) ; IDM (HR = 1,48
pour plus de 8 g/j) ; AVC (HR = 1,48 pour plus de 8 g/j) ; hospitalisations pour IC (HR = 1,51
pour plus de 8 g/j). Une baisse trop importante des apports salés augmentait également
le risque de décès CV (HR = 1,19 pour 2 à 2,99 g/j et HR = 1,37 pour moins de 2 g/j) et
d’hospitalisations pour IC (HR = 1,23 pour 2 à 2,99 g/j) en analyse multivariée. Plus l’apport
en potassium était élevé, plus il réduisait le risque d’AVC (HR = 0,77 pour 1,5 à 1,99 g/j ;
HR = 0,73 pour 2 à 2,49 g/j ; HR = 0,71 pour 2,5 à 3 g/j et HR = 0,68 pour plus de 3 g/j).
Il n’y avait pas d’interaction entre l’excrétion de sodium et celle de potassium.
A.B.A.
Commentaire
L’idéal dans l’étude est un apport sodique de 4 à
5,99 g/j ; un apport de plus de 7 g/j ou de moins
de 3 g/j est néfaste (augmentation des décès CV
et des hospitalisations pour IC expliquée par un
effet stimulant du système rénine-angiotensinealdostérone [SRAA]). Plus l’apport en potassium
est élevé, plus il réduit le risque d’AVC. C’est vrai
pour les patients diabétiques à haut risque et en
prévention secondaire. Ces seuils sont à valider de
façon prospective et en prévention primaire, mais
ils confirment ce que d’autres avaient évoqué pour
les apports salés : ni trop, ni trop peu.
Référence bibliographique
O’Donnell MJ, Yusuf S, Mente A et al. Urinary sodium and
potassium excretion and risk of cardiovascular events.
JAMA 2011;306:2229-38.
La Lettre du Cardiologue • n° 452-453 - février-mars 2012 | 9 REVUE DE PRESSE
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Étude DISCOVER-FLOW : bonnes performances
diagnostiques de la FFR non invasive issue
des angioscanners coronaires
SI/DTC 12 PA 37 P / 02-2012 / Les Laboratoires Servier
La mise en évidence d'une ischémie myocardique par FFR (Fractional Flow Reserve : ratio de
pression distale/proximale à la sténose coronaire lors d'une épreuve d'hyperhémie maximale)
au cours d'une coronarographie est la méthode de référence. Une nouvelle technique de FFR,
non invasive, calculée à partir d'une modélisation de la dynamique des fluides obtenue lors
des angioscanners coronaires (FFR-CT), est ici comparée à la FFR conventionnelle.
Au sein de 4 centres,103 patients admis pour coroscanner de dépistage avec une lésion
supérieure ou égale à 50 % sur une artère supérieure ou égale à 2 mm ont été inclus
avec coronarographie et FFR subséquente sur 159 vaisseaux. Le scanner évaluait de façon
indépendante le pourcentage de sténoses par lésion (significative si ≥ 50 %) et la FFR-CT
(ischémie définie par une FFR et FFR-CT ≤ 0,80). La FFR conventionnelle était la référence.
Soixante-six pour cent des patients avaient au plus 1 vaisseau avec une FFR inférieure ou
égale à 0,80. La FFR-CT avait une fiabilité de 84,3 %, une sensibilité (Se) = 87,9 %, une
spécificité (Sp) = 82,2 %, une VPP = 73,9 % et une VPN = 92,2 % pour prédire l’ischémie
et le pourcentage de sténose par coroscanner, respectivement 58,5 %, 91,4 %, 39,6 %,
46,5 %, 88,9 % pour ces paramètres en analyse par vaisseau. Les chiffres n'étaient pas
différents en analyse par patient. Les ASC étaient de 0,9 pour la FFR-CT et 0,75 pour le
pourcentage de sténose (p = 0,001). La corrélation était bonne entre FFR et FFR-CT (r = 0,717,
p < 0,001) ; la FFR-CT sous-estime la FFR de 0,022 ± 0,116 (p = 0,016). Néanmoins, tous
les “faux négatifs” de la FFR-CT (il y en avait 4) correspondaient à des FFR comprises entre
0,75 et 0,80, qui sont les 2 bornes reconnues pour le diagnostic d'ischémie.
12_PA_37_P_180x135_180 17/02/12 10:54 Page1
A.B.A.
Commentaire
La méthode est séduisante : elle couple à l'analyse morphologique du scanner l'analyse fonctionnelle, issue d'une modélisation de la dynamique
des fluides à partir du scanner, qui est fiable ici.
La technique est appliquée sans modification des
protocoles de scanner (irradiation de 3-15 mSv),
mais le post-traitement dure actuellement 5 heures
par examen. Les pontages n'ont pas été évalués,
et seules les artères supérieures ou égales à 2 mm
sont évaluables. Néanmoins, l'étude confirme que
le pourcentage de sténose est peu fiable, et que la
recherche d’ischémie est louable, quelle que soit
la technique utilisée.
Référence bibliographique
Koo BK, Erglis A, Doh JH et al. Diagnosis of ischemia-­
causing coronary stenoses by noninvasive fractional flow
reserve computed from coronary computed tomographic
angiograms; results from the prospective m
­ ulticenter
DISCOVER-FLOW (Diagnosis of Ischemia-Causing
­
Stenoses Obtained Via Noninvasive Fractional Flow
­
­Reserve) study. J Am Coll Cardiol 2011;58:1989-97.
PROCORALAN 5 mg : comprimés pelliculés sécables. PROCORALAN 7,5 mg : comprimés pelliculés. Composition : Ivabradine 5 mg ou 7,5 mg. EEN : lactose. Indications :
Traitement de la maladie coronaire : Traitement symptomatique de l’angor stable chronique chez l’adulte coronarien en rythme sinusal. L’ivabradine est indiquée : - chez les
adultes présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêtabloquants, - ou en association aux bêtabloquants chez des patients insuffisamment contrôlés par une
dose optimale de bêtabloquants, et dont la fréquence cardiaque reste supérieure à 60 bpm. Traitement de l’insuffisance cardiaque chronique : L’ivabradine est indiquée dans
le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique de classe NYHA II à IV avec dysfonction systolique, chez les patients en rythme sinusal et dont la fréquence cardiaque est
supérieure ou égale à 75 bpm, en association au traitement standard comprenant les bêtabloquants ou en cas de contre-indication ou d’intolérance aux bêtabloquants.
Posologie et mode d’administration * : Traitement de la maladie coronaire : la posologie initiale recommandée est de 5 mg d’ivabradine 2 fois/j par voie orale, une prise le
matin et une le soir au cours des repas. Après 3 à 4 semaines de traitement, la poso. peut être augmentée à 7,5 mg 2 fois/j, selon réponse thérapeutique. Si la fréquence
cardiaque (FC) de repos descend en dessous de 50 bpm ou si symptômes liés à la bradycardie, la dose doit être diminuée en sachant qu’une posologie de 2,5 mg 2 fois/j peut
être envisagée. Le traitement doit être interrompu si la FC reste < 50 bpm ou si les symptômes liés à la bradycardie persistent. Traitement de l’insuffisance cardiaque chronique :
instaurer traitement uniquement chez les insuffisants cardiaques stables. La poso. initiale recommandée est de 5 mg d’ivabradine 2 fois/j. Après 2 semaines de traitement, la
poso. peut être augmentée à 7,5 mg 2 fois/j si FC de repos persiste au-dessus de 60 bpm, ou diminuée à 2,5 mg 2 fois/j si FC de repos persiste en dessous de 50 bpm ou en
cas de symptômes liés à la bradycardie. Si la FC est comprise entre 50 et 60 bpm, la poso. de 5 mg 2 fois/j peut être maintenue. Si, durant le traitement, la FC de repos descend
de façon persistante en dessous de 50 bpm ou en cas de symptômes liés à la bradycardie, la dose doit être diminuée à la poso. inférieure. Si la FC de repos persiste au-dessus
de 60 bpm, la poso. peut être augmentée à la poso. supérieure. Le traitement doit être interrompu si la FC reste inférieure à 50 bpm ou si les symptômes liés à la bradycardie
persistent. Instaurer le traitement à 2,5 mg 2 fois/j chez le sujet âgé de 75 ans et plus. Utiliser avec précaution chez l’insuffisant hépatique modéré et l’insuffisant rénal si
Clcréat < 15ml/min. Pas de données disponibles chez les enfants de moins de 18 ans. CTJ : 2,26 €. Contre-indications : Hypersensibilité connue à la substance active ou à
l’un des excipients ; Fréquence cardiaque de repos < 60 bpm avant le traitement ; Choc cardiogénique ; Infarctus aigu du myocarde ; Hypotension sévère (< 90/50 mmHg) ;
Insuffisance hépatique sévère ; Maladie du sinus (« sick sinus syndrome ») ; Bloc sino-auriculaire ; Insuffisance cardiaque instable ou aiguë ; Patient pacemaker-dépendant
(fréquence cardiaque exclusivement imposée par le pacemaker) ; Angor instable ; Bloc auriculo-ventriculaire du 3e degré (BAV III) ; Association à des inhibiteurs puissants du
cytochrome P450 3A4 tels que les antifongiques azolés (kétoconazole, itraconazole), les antibiotiques de la famille des macrolides (clarithromycine, érythromycine per os,
josamycine, télithromycine), les inhibiteurs de protéases (nelfinavir, ritonavir) ou la néfazodone ; Grossesse, allaitement. Mises en garde et précautions d’emploi * : arythmies
cardiaques ; patients avec BAV du 2e degré ; patients présentant une bradycardie ; Assoc. avec inhibiteurs calciques réduisant la FC (vérapamil/diltiazem) ; l’insuffisance
cardiaque doit être stabilisée avant d’envisager un traitement avec l’ivabradine ; insuffisants cardiaques de classe NYHA IV ; AVC ; fonction visuelle ; patients hypotendus ;
fibrillations auriculaires ; patients présentant un QT long congénital ou traités par des médicaments allongeant le QT ; patients hypertendus nécessitant une modification de
leur traitement antihypertenseur ; contient du lactose. Interactions * : Assoc. contre-indiquée : inhibiteurs puissants du CYP3A4. Assoc. déconseillée : Inhibiteurs modérés du
CYP3A4 : diltiazem/vérapamil ; Médicament allongeant le QT. Assoc. nécessitant des précautions d’emploi : autres inhibiteurs modérés du CYP3A4 ; Jus de pamplemousse ;
Inducteurs du CYP3A4. Grossesse et allait. * : Contre-indiqués. Conduite et utilisation de machines * : prise en compte de possibles phosphènes. Effets indésirables * :
Très fréquent : Phosphènes ; Fréquent : Bradycardie, BAV I – allongement de l’intervalle PQ à l’ECG, extrasystoles ventriculaires, vision trouble, céphalées, sensations vertigineuses ;
pression artérielle non contrôlée ; Peu fréquent : Hyperuricémie, éosinophilie, syncope, vertiges, palpitations, extrasystoles supraventriculaires, hypotension, dyspnée, nausées,
constipation, diarrhée, angioœdème, rash, crampes musculaires, asthénie, fatigue, élévation de la créatininémie ; Rare : érythème, prurit, urticaire, malaise ; Très rare : Fibrillation
auriculaire ; BAV du 2e et du 3e degré ; maladie du sinus. Propriétés * : ATC : C01EB17. L’ivabradine agit en réduisant uniquement la fréq. cardiaque par inhibition sélective et
spécifique du courant pacemaker I f qui contrôle la dépolarisation diastolique spontanée au niveau du nœud sinusal et régule la fréquence cardiaque. Prescription et délivrance :
Liste I. Procoralan 5 mg : 34009 371 676 2 8, EU/1/05/316/003 (56 cp) : 63,35 € - 34009 567 208 1 1, EU/1/05/316/006 (100 cp, modèle hosp.). Procoralan 7,5 mg :
34009 371 679 1 8, EU/1/05/316/010 (56 cp) : 63,35 € - 34009 567 209 8 9, EU/1/05/316/013 (100 cp, modèle hosp.). Collect. Remb. Séc. soc 65 % dans le traitement
symptomatique de l’angor stable chronique chez l’adulte coronarien en rythme sinusal présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêtabloquants. Non remboursable
à la date du 14/02/2012 : - dans le traitement de la maladie coronaire, en association aux bêtabloquants chez des patients insuffisamment contrôlés par une dose optimale de
bêtabloquants, et dont la fréquence cardiaque reste supérieure à 60 bpm, - dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique. Info. méd. : Biopharma – 35 rue de Verdun
92284 Suresnes Cedex - Tél. 01 55 72 60 00. Titulaire/Exploitant : Les Laboratoires Servier – 50, rue Carnot 92284 Suresnes Cedex. AMM du 25/10/2005, rév. 02/2012.
12 PA 5037 GF. * Pour une information complète, consulter le RCP disponible sur le site Internet de l’EMA.