A Évolution des résultats de l’angioplastie coronaire de 1990 à 1997

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ABSTRACTS
La Lettre du Cardiologue - n° 326 - mars 2000
Le Northern New England Cardiovascular Disease Study
Group, consortium de recherche dont le but est l’améliora-
tion de la prise en charge des patients cardiovasculaires, présente
ici une étude prospective, multicentrique, visant à évaluer l’évo-
lution des résultats de l’angioplastie coronaire percutanée au cours
des dernières années (1990 à 1997). La population comporte
34 752 patients consécutifs traités dans des hôpitaux du Maine,
du New Hampshire, du Vermont et du Massachusetts. Le succès
de l’angioplastie est défini par au minimum une lésion coronaire
traitée < 50 % de sténose résiduelle. Les événements analysés pen-
dant la période hospitalière sont les pontages aortocoronaires, les
infarctus du myocarde et les décès.
Trois périodes sont individualisées : janvier 1990 à décembre
1993, 13 014 patients ; janvier 1994 à juin 1995, 7 248 patients ;
juillet 1995 à décembre 1997, 14 490 patients. Au fil du temps, la
dilatation coronaire concerne des patients de plus en plus âgés
(âge 80 ans : 4 % pour la première période, 5,6 % pour la
deuxième et 6,3 % pour la dernière, p < 0,001) avec une comor-
bidité, en particulier l’insuffisance rénale, de plus en plus notable.
La pose de stents est devenue de plus en plus habituelle (3,9 %
pour la période janvier 1994 à juin 1995 vs 48,5 % pour la période
juillet 1995 à décembre 1997, p < 0,001). Parallèlement, on assiste
à une amélioration du taux de succès primaire et à une dimi-
nution significative des complications analysées (tableau). Le
recours à une intervention de revascularisation en urgence par pon-
tage aortocoronaire est devenu de plus en plus exceptionnel.
Conclusion. Ces données, obtenues à partir d’un important contin-
gent de patients consécutifs, constatent l’amélioration des résul-
tats de l’angioplastie coronaire percutanée de 1990 à 1997, en
dépit d’une population de plus en plus âgée et présentant une
comorbidité plus importante. L’augmentation des succès pri-
maires et la régression des revascularisations coronaires en urgence
sont attribuées à la mise en place de plus en plus fréquente de
stents, puisqu’elle concerne presque la moitié des patients pour
la dernière période analysée, et même 62,4 % des cas pour la seule
année 1997. Les auteurs prennent aussi en compte la diffusion de
la technique et l’expérience des opérateurs.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Évolution des résultats de l’angioplastie coronaire de 1990 à 1997
Changing outcomes in percutaneous coronary interventions.
A study of 34 752 procedures in Northern New England, 1990
to 1997.
Mc Grath P.D., Menka D.J., Wennberg D.E. et coll., for the
Norhern New England Cardiovascular Disease Study Group ●
J Am Coll Cardiol 1999 ; 34 : 674-80.
1990-1993 janvier 1994- juillet 1995- p
juin 1995 décembre 1997
Succès AC 88,2 % 89,1 % 91,9 % < 0,001
IDM 2,4 % 2,1 % 1,9 % 0,001
PAC 3,1 % 3,3 % 1,8 % < 0,001
Urgence 2,1 % 2,3 % 1,3 % < 0,001
Différé 1,1 % 1 % 0,5 % < 0,001
Décès 1,2 % 1,1 % 1,1 % 0,007
IDM = infarctus du myocarde ; PAC = pontage aortocoronaire.
Tableau. Taux ajustés du devenir hospitalier après angioplastie coro-
naire (AC) en fonction des périodes analysées.
Fixation pulmonaire du thallium et dysfonction ventriculaire gauche
Exposition du sujet. Après injection de thallium chez un
sujet normal et au décours d’une épreuve d’effort signifi-
cative, seule une quantité infime se fixe sur les poumons. Dès
1980, Boucher et coll. signalaient cependant la possibilité d’ob-
server une hyperfixation pulmonaire de ce traceur chez des patients
présentant une coronaropathie sévère. Par la suite, il a montré que
cette anomalie revêtait une valeur pronostique péjorative certaine.
Des arguments expérimentaux comme certaines observations lais-
sent à penser que ce phénomène est principalement lié à la dys-
fonction ventriculaire gauche (VG) d’effort fréquemment présente
chez les coronariens, mais peu d’études l’ont formellement
confirmé jusqu’à présent.
But de l’étude. Déterminer les parts respectives de l’étendue de
l’ischémie et de l’altération de la fonction VG dans la genèse d’une
hyperfixation pulmonaire du thallium appréciée, comme classi-
quement, par la comparaison des fixations pulmonaire et myo-
cardique du traceur (rapport poumon/cœur).
Méthode. Après avoir défini la fourchette des valeurs normales
de ce rapport pour leur laboratoire sur échantillon de 59 patients
indemnes de cardiopathie (rapport entre la fixation observée sur
l’ensemble du poumon droit et celle mesurée sur les segments
myocardiques fixant normalement le thallium ; valeurs normales :
0,35 ± 0,05), les auteurs étudient la fixation pulmonaire du thal-
lium chez 44 coronariens explorés :
1. par scintigraphie myocardique au décours d’une épreuve d’ef-
fort ayant atteint une FC supérieure à 80 % de la FMT ;
2. par ventriculographie isotopique de repos et d’effort ;
3. par coronarographie.
Ces trois examens étant réalisés dans un intervalle de temps n’ex-
cédant pas six mois chez des patients stables.
Résultats
Chez les sujets normaux, le rapport poumon/cœur n’est pas
influencé par l’âge. Il est comparable chez l’homme et la femme
et semble indépendant d’un éventuel tabagisme ou d’antécédents

La Lettre du Cardiologue - n° 326 - mars 2000
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d’hypertension artérielle. Il est à noter que, dans cette étude, les
critères de sélection de la population interdisaient d’étudier l’in-
fluence de la FC à l’effort sur ce paramètre.
Chez les coronariens, le rapport poumon/cœur est pathologique (>
0,45) chez 17/44 patients (39 %), lesquels présentent en moyenne
2,24 ± 0,75 vaisseaux sténosés, contre 1,74 ± 0,76 (p < 0,05) chez
les coronariens conservant une fixation pulmonaire du thallium
normale. En analyse univariée, l’élévation du rapport est corrélée
à l’étendue du myocarde présentant une hypofixation au repos ou
à l’effort (p < 0,01) et, en relation inverse, à la FEVG mesurée au
repos (r = – 0,37, p < 0,05), ces relations étant assez lâches. Une
corrélation inverse nettement plus étroite est observée entre le rap-
port poumon/cœur et la FE mesurée au pic de l’effort lors de la
ventriculographie isotopique (r = – 50, n = 44,p<0,001).
En analyse multivariée, les deux seules variables qui restent pré-
dictives de l’hyperfixation pulmonaire sont la FE à l’effort et la
présence d’une HTA, cette dernière apportant moins de 10 % de
l’information.
Commentaires. Ce travail semble confirmer que la première cause
de l’augmentation de la fixation pulmonaire du thallium est la pré-
sence d’une dysfonction ventriculaire gauche au moment de l’in-
jection du traceur. Le rapport poumon/cœur n’est donc pas le reflet
de la sévérité ou de l’étendue de la coronaropathie en soi, mais
essentiellement de son retentissement sur la fonction VG. À ce
titre, on ne peut, comme cela a été proposé, retenir ce signe comme
un élément diagnostique de la coronaropathie, puisqu’il est sus-
ceptible d’être rencontré dans toute insuffisance cardiaque, quelle
qu’en soit l’étiologie. On conçoit par contre qu’il constitue un
indice pronostique de valeur, tout comme la FE dont il est le reflet.
On peut se demander alors si ce n’est pas par le biais d’une dys-
fonction diastolique que la présence d’une HTA influence cet
indice. En tout état de cause, le fait que le rapport poumon/cœur
soit essentiellement lié à la FE d’effort peut laisser craindre qu’il
perde une partie de sa signification lorsque la scintigraphie est
couplée à une épreuve pharmacologique (dipyridamole) ou à une
épreuve d’effort franchement sous-maximale.
P. Pézard, unité de cardiologie nucléaire, CHU Angers
ABSTRACTS
Thallium-201 right lung/heart ratio during exercise in patients
with coronary artery disease : relation to thallium-201 myo-
cardial single-photon emission tomography, rest and exercise
left ventricular function and coronary angiography.
Morel O., Pézard P., Furber A., Le Jeune J.J., Vielle B., Denizot
B., Jallet P. ● Eur J Nucl Med 1999 ; 26 : 640-6.
Point du sujet. L’échocardiographie sous dobutamine est
impossible chez 5 à 15 % des patients adressés pour cet
examen en raison d’une échogénicité insuffisante.
But. Le but de cette étude a été de préciser la capacité de l’ima-
gerie d’harmonique à améliorer la visualisation de l’endocarde
ventriculaire lors de l’échographie sous dobutamine.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 20 patients non sélec-
tionnés adressés pour échographie sous dobutamine. L’examen a
été réalisé en imagerie fondamentale et en imagerie d’harmo-
nique. La qualité de la visualisation de l’endocarde a été appré-
ciée de façon semi-quantitative par un consensus entre deux obser-
vateurs expérimentés, en attribuant un score de 1 à 4 à chacun des
16 segments ventriculaires analysés lors des différents stades de
l’examen (repos, faible dose, pic de dobutamine).
Résultats. L’échographie sous dobutamine était normale chez
15 patients et anormale chez 5 patients. L’analyse a porté sur
48 segments par patient (16 segments pour chacun des 3 paliers).
Une amélioration de la visualisation de l’endocarde était obser-
vée en imagerie d’harmonique pour 26 ± 6,7 segments par patient
en comparaison de l’imagerie en mode fondamental. Le nombre
de segments non analysables par patient était de 10 ± 5,7 en ima-
gerie fondamentale et de 4 ± 3,4 en imagerie d’harmonique
(p < 0,001). L’amélioration obtenue par l’imagerie d’harmonique
concernait principalement la paroi antérieure et la paroi latérale.
Un échec de l’examen, défini par l’absence de visualisation d’au
moins 5 segments sur l’examen basal, était noté chez 6 des
20 patients en imagerie fondamentale, mais n’était noté chez
aucun patient en imagerie d’harmonique. Le pourcentage des seg-
ments dont la visualisation s’améliorait en imagerie d’harmo-
nique était le même pour chaque palier (53 % à l’état basal, 54 %
à faible dose et 53 % au pic de dobutamine). L’agrément inter-
observateur concernant l’analyse de la cinétique segmentaire était
amélioré en imagerie d’harmonique.
Conclusion. Cette étude suggère que l’imagerie d’harmonique
peut permettre la réalisation d’une échographie sous dobu-
tamine chez des patients jugés insuffisamment échogènes en
imagerie fondamentale,mais ces conclusions demandent confir-
mation sur un effectif plus important.
B. Gallet, CH Argenteuil
L’imagerie d’harmonique améliore la détection de l’endocarde lors de l’échocardio-
graphie sous dobutamine
Dobutamine stress echocardiography : improved endocardial
border definition and wall motion analysis with tissue har-
monic imaging.
Zaglavara T., Norton M., Cumberledge B., Morris D., Irvine T.,
Cummins C., Schuster J., Kenny A. ● J Am Soc Echocardiogr
1999 ; 12 : 706-13.

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ABSTRACTS
La Lettre du Cardiologue - n° 326 - mars 2000
But. Le but de cette étude a été de déterminer la significa-
tion pronostique d’une viabilité myocardique mise en évi-
dence par écho-dobutamine chez les patients coronariens ayant
une dysfonction ventriculaire gauche.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 80 patients coronariens
ayant une fraction d’éjection 40 %. L’écho-dobutamine a été
réalisé à faible dose et à forte dose en utilisant le modèle habituel
à 16 segments de l’American Society of Echocardiography. Un
segment asynergique a été considéré comme viable en cas d’amé-
lioration de sa cinétique sous faible dose de dobutamine. Le suivi
moyen a été de 2,2 ± 1,1 ans.
Résultats. Une viabilité myocardique intéressant au moins 5 seg-
ments était observée dans 73 % des cas (58 patients sur 80). Parmi
les 52 patients traités médicalement, la survie était initialement
meilleure chez ceux ayant au moins 5 segments viables que chez
les autres, mais ce bénéfice disparaissait au-delà de la deuxième
année de suivi. Parmi les 58 patients ayant au moins 5 segments
viables, la survie à trois ans était meilleure chez les 24 patients
ayant été revascularisés que chez les 34 patients traités médicale-
ment (93 ± 6 % vs 49 ± 15 %, p < 0,02). Parmi les 22 patients
ayant moins de 5 segments viables, la survie était meilleure chez
les 18 patients traités médicalement que chez les 4 patients revas-
cularisés (p < 0,007).
Conclusion et commentaires. Cette étude montre que la revas-
cularisation améliore la survie des coronariens avec dysfonc-
tion ventriculaire gauche ayant une viabilité myocardique
étendue, définie par la présence d’au moins 5 segments viables
dans un modèle à 16 segments. Elle confirme deux travaux récents
ayant montré que l’étendue du myocarde viable conditionnait le
bénéfice de la revascularisation chez ce type de patients : la via-
bilité devait concerner au moins 4 segments dans un modèle à
16 segments selon Afridi (J Am Coll Cardiol 1998 ; 32 : 921-6)
et au moins 5 segments dans un modèle à 12 segments selon Senior
(J Am Coll Cardiol 1999 ; 33 : 1848-54) pour que la revasculari-
sation améliore la survie comparativement au traitement médical.
Les limites de ces études proviennent de leur absence de rando-
misation, mais une telle randomisation apparaît difficile, car il
semble discutable de randomiser vers un traitement médical un
patient ayant une viabilité étendue.
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
Viabilité myocardique chez les coronariens avec dysfonction ventriculaire gauche :
conséquences pronostiques
Prognostic implications of myocardial contractile reserve in
patients with coronary artery disease and left ventricular dys-
function.
Chaudhry F.A., Tauke J.T., Alessandrini R.S., Vardi G., Parker
M.A., Bonow R.O. ● J Am Coll Cardiol 1999 ; 34 : 730-8.
Pour traiter des lésions coronaires étendues ou en tandem,
on utilise de plus en plus souvent des stents longs ou mul-
tiples, avec jusqu’à présent peu d’informations sur leur risque de
resténose. À partir de 725 patients stentés sur 1 090 segments entre
avril 1995 et décembre 1996, les auteurs évaluent le devenir angio-
graphique en individualisant trois groupes en fonction de la lon-
gueur des segments stentés : groupe 1 (n = 565) : 20 mm ; groupe
2 (n = 278) : > 20 mm et 35 mm ; groupe 3 (n = 247) : > 35 mm.
La thrombose aiguë du stent est plus fréquente pour le groupe 3
(1,2 %, vs 0,2 % pour le groupe 1 et 0 % pour le groupe 2,
p<0,05) ; par contre, il n’y a pas de différence significative
concernant la thrombose subaiguë (groupes 1 et 2 : 0,4 % pour
chacun et groupe 3 : 1,2 %, p = NS). Le diamètre minimal de la
lumière coronaire du segment stenté (DML) est moindre pour le
groupe 3 (p < 0,05).
Le suivi angiographique à 5,4 ± 1,9 mois a été obtenu pour
743 lésions (71 %). À cette période, le DML reste significative-
ment moindre pour le groupe 3 (p < 0,01). Le taux de resténose
est de 23,9 % pour le groupe 1, de 34,6 % pour le groupe 2 et
de 47,2 % pour le groupe 3 (p < 0,01). En analyse multivariée,
la longueur du segment stenté, le diamètre angiographique de réfé-
rence de la lésion coronaire stentée, le pourcentage de la sténose
résiduelle après la procédure sont des facteurs indépendants de
resténose. L’utilisation de stents multiples ne constitue un facteur
prédictif de resténose qu’en analyse univariée.
Conclusion. La longueur du segment coronaire stenté influe
sur le risque de thrombose aiguë et de resténose et ne modifie
pas l’éventualité de la thrombose subaiguë. Malgré l’utilisation
de stents, la fréquence de la resténose est élevée en cas de lésion
traitée > 35 mm (47 %).
Ces résultats ont été obtenus à partir d’une étude rétrospective
monocentrique (Centro Cuore Columbus, Milan, Italie). Ils inci-
tent à proposer aux patients le stent le plus court adapté au traite-
ment de leurs lésions coronaires.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Longueur du segment coronaire stenté et resténose
Stented segment lenght as an independent predictor of reste-
nosis.
Kobayashi Y., De Gregorio J., Kobayashi N. ● J Am Coll Cardiol
1999 ; 34 : 651-9.