Amiodarone et prévention des récurrences de fibrillation auriculaire A

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B S T R A C T S
Amiodarone et prévention des récurrences de fibrillation auriculaire
Bases de l’étude. La fibrillation auriculaire constitue le
trouble rythmique le plus fréquent (5 % de la population
de plus de 65 ans), et donne lieu à un grand nombre d’hospitalisations, en particulier pour insuffisance cardiaque ou accident
vasculaire cérébral, dont le risque est multiplié par 5. Le maintien du rythme sinusal constitue donc pour le praticien un objectif prioritaire. Cependant, à six mois, le taux de rechute reste élevé,
avoisinant les 50 % dans la plupart des études. Plusieurs études
non randomisées ont évoqué la supériorité de l’amiodarone sur
les autres antiarythmiques. Le but de cette étude était de confirmer, dans le cadre d’un essai prospectif, randomisé, la supériorité de l’amiodarone sur deux autres antiarythmiques : le sotalol
et la propafénone.
Méthodes. Quatre cent trois patients répondant aux critères d’inclusion (épisode d’arythmie complète par fibrillation auriculaire
[AC par FA] symptomatique dans les six mois précédents avec
décision d’un traitement antiarythmique au long cours) ont été
enrôlés dans l’étude. Les sujets étaient randomisés pour recevoir
soit de l’amiodarone soit du sotalol ou de la propafénone. Une
seconde randomisation affectait les sujets au groupe sotalol ou
propafénone. La cardioversion était recommandée en cas de persistance de l’AC par FA 14 jours après le début du traitement par
amiodarone, et 4 jours après le début du traitement par sotalol ou
propafénone. La durée de suivi était d’au moins un an. Le temps
écoulé entre le retour en rythme sinusal et la première récidive
d’AC par FA confirmée par l’ECG constituait le critère principal
de jugement.
Résultats. Deux cent un sujets ont été randomisés dans le groupe
amiodarone, 202 dans le groupe sotalol et propafénone. La durée
moyenne de suivi a été de 468 ± 150 jours. Durant cette période,
35 % des patients du groupe amiodarone ont présenté une récidive de l’AC par FA, contre 63 % de ceux du groupe sotalol ou
propafénone (p < 0,001). Quatre-vingt-treize pour cent des
patients du groupe amiodarone et 81 % de ceux du groupe sotalol ou propafénone étaient en rythme sinusal au début du suivi,
soit 21 jours après le début de la randomisation. À un an, la probabilité de maintien du rythme sinusal était de 69 % dans le premier groupe, contre 39 % dans le second (p < 0,001).
On a recensé 0,4 % de décès dans le groupe amiodarone (3 par
arythmie, 1 par IDM, 1 par infarctus mésentérique), tout comme
dans le groupe sotalol-propafénone (2 par arythmie, 1 par IDM,
1 par insuffisance cardiaque, 1 par AVC). Dix-huit pour cent des
sujets du premier groupe ont présenté des effets secondaires,
contre 17 % de ceux du second (tableau I). Trente-quatre pour
cent des sujets du groupe amiodarone ont arrêté le traitement
avant la fin du suivi, contre 46 % de ceux du groupe sotalol-propafénone (tableau II).
La Lettre du Cardiologue - n° 336 - octobre 2000
Tableau I. Effets secondaires.
Effets secondaires (n)
Arrêt cardiaque (TSP)*
Insuffisance cardiaque
Tachycardie ventriculaire
Allongement du QT
Bradyarythmie
Pulmonaires
Hypothyroïdie
Hyperthyroïdie
Amiodarone
(n = 201)
Sotalol-propafénone
(n = 202)
36 (18 %)
0
11 (5,4 %)
0
1
6 (3 %)
10 (5 %)
2 (0,01 %)
1
35 (17 %)
1
9 (4,5 %)
1
0
7 (3,5 %)
0
0
0
* Torsades de pointe.
Tableau II. Causes d’arrêt du traitement.
Manque d’efficacité*
Non-observance
Effets secondaires
Amiodarone
Sotalol-propafénone
8%
7%
18 %
28 %
7%
11 %
* Récidives d’AC par FA et/ou nécessité de cardioversions répétées.
Conclusion. Dans le cadre d’une étude multicentrique randomisée, l’amiodarone s’est montrée supérieure au sotalol et à la propafénone en termes de maintien du rythme sinusal sur une période
moyenne de suivi de 468 jours, avec une efficacité au moins deux
fois plus importante. Aucune différence n’a été observée entre le
sotalol et la propafénone, confirmant les résultats d’études antérieures. Le traitement par amiodarone s’est en outre révélé bien
toléré, aucun effet proarythmogène n’ayant été observé.
M. Poupineau, Paris
Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation.
Roy D, Talajic M, Dorian P et al. ● N Engl J Med 2000 ; 342 (13) :
920-3.
13
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Évaluation du risque cardiaque avant une chirurgie non vasculaire
Le but de cette étude est d’évaluer l’intérêt de l’échocardiographie dobutamine avant une chirurgie non vasculaire chez des patients suspects de coronaropathie ou coronariens connus.
De janvier 1990 à décembre 1995, 530 patients d’un âge moyen
de 71 ans, incapables d’effectuer un effort, ont eu, au cours des
six mois précédant une intervention chirurgicale non cardiovasculaire, une échocardiographie de stress sous dobutamine. Sur la
base des critères d’Eagle (âge > 70 ans, antécédents cardiaques,
diabète...), ils ont été classés en trois groupes de risque clinique
cardiaque croissant.
Deux cent un patients ont eu une échocardiographie dobutamine
normale, 115 avaient une séquelle d’infarctus du myocarde sans
évidence d’ischémie surajoutée et 214 présentaient des signes
d’ischémie myocardique avec apparition ou aggravation de
troubles de la cinétique segmentaire.
Lors de la période postopératoire, des complications cardiaques
sont survenues pour 32 patients (6 %) : 32 infarctus du myocarde,
dont un létal. Tous ces patients avaient une ischémie induite par
l’échocardiographie dobutamine (sensibilité 100 %, spécificité
63 %). En analyse multivariée, les facteurs prédictifs des événements cardiaques postopératoires pour les patients ischémiques
sont les antécédents d’insuffisance cardiaque congestive
(p = 0,006) et la survenue de l’ischémie pour une fréquence
cardiaque inférieure à 60 % de la fréquence maximale théorique (FMT) (p = 0,0001). Sur les critères d’Eagle, 21 % des
sujets étaient classés en risque faible, 68 % en risque intermédiaire et 11 % en risque important ; les complications cardiaques
postopératoires sont survenues dans respectivement 3 %, 6 % et
14 % des cas.
L’échocardiographie dobutamine a identifié pour sa part 60 %
des patients en risque faible (absence d’ischémie), 32 % des
patients en risque intermédiaire (positivité pour 60 % de la FMT
ou davantage) et 8 % des patients en risque important (positivité
avant le seuil de 60 % de la FMT) ; les complications cardiaques
postopératoires sont survenues dans respectivement 0 %, 9 % et
43 % des cas (tableau).
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La Lettre du Cardiologue - n° 336 - octobre 2000
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Tableau. Impact des classifications de groupes à risque (critères cliniques d’Eagle, critères échocardiographie dobutamine) sur les complications cardiaques postopératoires.
Critères de risque d’Eagle
Risque
faible
(0 FdR*)
n = 109
intermédiaire
(1 à 2 FdR*)
n = 361
important
(> 2 FdR*)
n = 57
Écho-dobu.
Faible risque
(ischémie = 0)
n = 316
0/74 (0 %)
0/217 (0 %)
0/25 (0 %)
Risque intermédiaire
(ischémie 60 % FMT)
n = 171
1/26 (4 %)
8/118 (7 %)
6/27 (22 %)
Risque important
(ischémie < 60 % FMT)
n = 40
2/9 (29 %)
13/26 (46 %)
2/5 (40 %)
B S T R A C T S
Conclusion. Dans le domaine de la chirurgie extracardiaque,
l’échocardiographie dobutamine avait surtout été étudiée avant
chirurgie vasculaire périphérique, indication où elle avait fait la
preuve d’une excellente valeur prédictive négative.
Ce travail évalue l’intérêt de l’échocardiographie dobutamine
avant une chirurgie extracardiaque non vasculaire (chirurgie
orthopédique, abdominale, tête et cou, pelvienne et thoracique).
L’examen confirme une valeur prédictive négative de 100 %
(pas de complications cardiaques pour le groupe de patients dont
le test est négatif). Il autorise par ailleurs une discrimination
entre les patients à risque intermédiaire (9 % de complications) et ceux à haut risque (43 % de complications) en utilisant le seuil de survenue de l’ischémie myocardique, supérieur ou inférieur à 60 % de la FMT.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Assessment of cardiac risk before nonvascular surgery.
Dobutamine stress echocardiography in 530 patients.
Das MK, Pellikka PA, Mahoney DW et al. ● J Am Coll Cardiol
2000 ; 35 : 1647-53.
* FdR : facteurs de risques cliniques.
Angioplastie avec stent sur tronc commun non protégé
Si l’angioplastie coronaire au seul ballon ne donne pas satisfaction pour traiter des sténoses de tronc commun coronaire gauche non protégé, l’utilisation du stent peut-elle concurrencer la chirurgie dans ce cadre pathologique particulier ?
L’équipe de Marseille (hôpital Beauregard) présente les résultats
de 140 patients consécutifs stentés sur des sténoses de tronc commun non protégé de janvier 1993 à septembre 1998. Deux groupes
sont individualisés : le groupe 1 comporte 47 patients à haut risque
chirurgical, en particulier en raison de l’âge avancé et d’une dysfonction ventriculaire gauche systolique ; le groupe 2 comprend
93 patients candidats potentiels à une chirurgie de pontage aortocoronaire à faible risque. Les patients ont été évalués cliniquement chaque mois après l’angioplastie, pendant 6 mois, délai au
terme duquel un contrôle angiographique a été également réalisé.
Le taux de succès primaire de la procédure est de 100 %. À
un mois, le groupe 1 comptabilise quatre décès (2 thromboses subaiguës de stents, 1 insuffisance cardiaque terminale, 1 thrombose
de prothèse aortique), soit 9 %, et deux infarctus du myocarde non
létaux, soit 4 % ; au même terme, le groupe 2 présente pour seule
complication un faux anévrisme au point de ponction. Pour les
patients survivants, on observe, à 6 mois, 1 décès cardiaque (2 %)
pour le groupe 1, dans le cadre d’une probable resténose, ainsi que
2 décès non cardiaques (2,6 %) et 1 infarctus du myocarde non
létal (0,8 %) pour le groupe 2. Quatre patients du groupe 1
(10,5 %) et 16 patients du groupe 2 (21 %) sont revascularisés sur
le site initialement traité, le plus souvent par pontages aortocoroLa Lettre du Cardiologue - n° 336 - octobre 2000
naires, le taux de resténose à 6 mois étant de 23 % sur l’ensemble de la population contrôlée angiographiquement.
Conclusion. Ces résultats concernant des sténoses de tronc commun non protégé objectivent une faisabilité excellente (100 % de
succès primaire), un taux de resténose (23 %) analogue à celui
des autres sites coronaires traités par angioplastie et stent, ainsi
qu’une mortalité cardiaque nulle pour le groupe à faible risque
chirurgical. La méthode deviendra-t-elle une alternative à la chirurgie de pontage aortocoronaire dans des centres expérimentés de cardiologie interventionnelle ?
L’éditorial joint de D.S. Baim affiche davantage de réticences,
en particulier pour les sujets à faible risque opératoire : difficultés techniques de l’angioplastie avec stent pour les sténoses
distales du tronc commun s’étendant à la bifurcation interventriculaire antérieure-circonflexe, gravité particulière de la resténose
compte tenu de son site... en attendant des études randomisées
comparant réellement les deux possibilités thérapeutiques.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Unprotected left main coronary artery stenting : immediate
and medium-term outcomes of 140 elective procedures.
Silvestri M, Barragan P, Sainsous J et al. ● J Am Coll Cardiol
2000 ; 35 : 1543-50.
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B S T R A C T S
Valeur pronostique de l’hypertrophie ventriculaire gauche échocardiographique
en cas de dysfonction ventriculaire gauche (étude SOLVD)
Point du sujet. Le rôle de l’hypertrophie ventriculaire
gauche sur le pronostic des patients ayant une dysfonction
ventriculaire gauche systolique ou une insuffisance cardiaque est
mal connu.
But. Le but de cette étude a été de préciser la valeur pronostique
de différents indices échocardiographiques, dont la masse ventriculaire gauche (MVG), dans un sous-groupe de patients inclus
dans les études SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction)
et ayant eu une évaluation échocardiographique initiale.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 1 172 patients inclus
soit dans le registre SOLVD pour 595 d’entre eux, soit dans les
essais SOLVD pour 577 d’entre eux, ayant une fraction d’éjection < 45 % ou ayant été hospitalisés pour une insuffisance cardiaque, et suivis durant un an. Les échocardiogrammes ont fait
l’objet d’une relecture centralisée permettant la mesure des
dimensions ventriculaires et auriculaires gauches, le calcul de la
fraction d’éjection et le calcul de la MVG. Les événements pris
en compte ont été les décès et les hospitalisations.
Résultats. La mortalité à un an était de 9,5 %, et une hospitalisation était notée chez 40 % des patients lors du suivi, avec un
motif cardiovasculaire dans les trois quarts des cas. La mortalité
à un an était significativement plus élevée en cas de fraction
d’éjection < 35 % (p = 0,012). Il existait une relation significa-
tive entre la MVG et la mortalité à un an (après ajustement pour
l’âge, la fraction d’éjection, le stade NYHA et l’étiologie ischémique ou non de la dysfonction ventriculaire). La mortalité à un
an était de 12 % en cas de MVG > 298 g contre 5 % pour une
MVG moins élevée (p = 0,0017). Une relation analogue était
notée avec la taille de l’oreillette gauche. Il existait un effet protecteur de la fraction d’éjection en cas de MVG > 298 g, avec une
évolution moins défavorable en cas de fraction d’éjection > 35 %,
alors que la mortalité était plus basse en cas de MVG < 298 g, et
non influencée par la fraction d’éjection dans ce cas.
Conclusion. Cette étude montre l’existence d’une association
entre l’augmentation de la MVG et la mortalité chez les patients
ayant une dysfonction ventriculaire gauche chronique.
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
Echocardiographic predictors of clinical outcome in patients
with left ventricular dysfunction enrolled in the SOLVD registry and trials : significance of left ventricular hypertrophy.
Quinones MA, Greenberg BH, Kopelen HA et al. for the
SOLVD investigators ● J Am Coll Cardiol 2000 ; 35 : 1237-44.
Stents, statines et resténose
En raison de leur effet “antiprolifératif” sur les cellules musculaires lisses vasculaires, les statines sont susceptibles de
s’opposer à l’hyperplasie néo-intimale après la pose d’un stent et
de réduire le taux de resténose. Les auteurs ont testé cette hypothèse à partir de 525 patients consécutifs pour lesquels un stent
coronaire a été implanté entre janvier 1996 et mars 1998 : deux
groupes sont comparés, avec 258 patients sous statines et
267 patients sans statines. Les patients sous statines avaient des
taux de cholestérol total et de LDL-cholestérol plus élevés que
les patients sans statines (p < 0,001).
À 6 mois, le groupe non traité par les statines comptabilise
10 décès et 18 infarctus du myocarde (IDM) de territoires correspondant aux lésions coronaires stentées, pour des chiffres respectifs de 1 décès et 10 IDM pour le groupe traité par statines
(p < 0,05). Quatre-vingt-dix-huit des 267 patients sans statines
(36,7 %) ont eu une nouvelle procédure de revascularisation,
contre 72 des 258 patients sous statines (27,9 %) : p < 0,05. Le
diamètre minimal de la lésion coronaire traitée est significativement plus important sous statines (1,98 ± 0,88 mm vs 1,78 ±
0,88 mm ; p = 0,01) ; la perte en diamètre à 6 mois est moindre
pour le groupe sous statines (0,64 ± 0,8 mm vs 0,80 ± 0,8 mm ;
p = 0,032). Le taux de resténose angiographique ( 50 %) est
significativement réduit sous statines : 25,4 % vs 38 %,
p < 0,005.
En analyse multivariée, les facteurs indépendants prédictifs
influant sur le taux de resténose sont : l’utilisation de statines
12
(p = 0,005), le diamètre minimal de la lésion coronaire stentée
après la procédure (p = 0,02), la longueur du segment stenté
(p = 0,02). Par contre, la diminution du taux de resténose est indépendante des réductions de taux de cholestérol total et LDL obtenues sous traitement.
Conclusion. Lors de cette étude monocentrique et rétrospective
après mise en place de stents coronaires, la prescription de statines est associée à une diminution du taux de resténose
à 6 mois, avec une amélioration de la survie indemne de complications cardiaques (décès, IDM, revascularisation de la lésion
stentée). Pour les auteurs, ces résultats suggèrent la possibilité
pour les statines d’interférer avec la prolifération néo-intimale
suivant la pose d’un stent coronaire. Ceci ne semble pas en rapport avec la seule réduction des taux de lipides obtenue sous statines. Un essai prospectif randomisé concernant des patients
indemnes de dyslipidémies, suivis après la pose de stents coronaires, est souhaitable pour confirmer ces résultats encourageants.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Effect of statin therapy on restenosis after coronary stent
implantation.
Walter DH, Schächinger V, Elsner M, Mach S, Auch-Schwelk W,
Zeiher AM ● Am J Cardiol 2000 ; 85 : 962-8.
La Lettre du Cardiologue - n° 336 - octobre 2000