Toutes les insuffisances mitrales ne sont pas systoliques image commentée coordonnée par

coordonnée par
le Dr F. Bauer
image commentée
Toutes les insuffisances mitrales
ne sont pas systoliques
B. Kurtz, F. Bauer
Service de cardiologie, unité d’insuffisance cardiaque et d’échocardiographie, hôpital Charles-Nicolle, Rouen.
N
ous rapportons le cas d’un patient âgé de
74 ans admis pour un bloc auriculoventriculaire (AV) du second degré battant à
45 battements par minute. L’échographie transthoracique montre un ventricule gauche non dilaté à
54 mm, une fraction d’éjection à 64 % et une oreillette
gauche modérément dilatée à 45 mm.
Le doppler couleur a mis en évidence une insuffisance
mitrale (IM) légère à modérée. Un flux de régurgitation
mitrale systolique et diastolique a été détecté par
toutes les modalités du Doppler (figures 1 à 3). Cette
IM diastolique résultait de la combinaison d’un bloc
AV du premier degré et d’une élévation importante
de la précharge ventriculaire gauche.
La fermeture de la valve mitrale nécessite une contraction ventriculaire vigoureuse. L’IM diastolique est
fréquemment observée lors d’un bloc AV, quand
la contraction atriale n’est pas synchronisée avec
la mécanique ventriculaire. Dans ces conditions, le
gradient AV s’inverse (la pression ventriculaire est
supérieure à la pression atriale) alors que la valve
mitrale est incomplètement fermée, créant une IM
diastolique. L’IM diastolique peut également être la
conséquence d’une élévation de la précharge ventriculaire gauche en présence d’une restriction myocardique ou d’une insuffisance aortique sévère. L’insuffisance tricuspide diastolique qui accompagne
fréquemment cette IM diastolique résulte des mêmes
mécanismes physiopathologiques.
Le volume régurgitant de cette insuffisance mitrale
diastolique n’a pas été évalué, mais il est probablement négligeable, car il survient à un faible niveau de
gradient de pression atrioventriculaire. L’IM diastolique
associée au bloc AV n’a pas de conséquence, et seule
sa cause doit être traitée. Toutefois, en présence d’une
dysfonction ventriculaire gauche, il est indispensable
de resynchroniser les oreillettes avec les ventricules
par l’intermédiaire d’un pacemaker. La programmation d’un délai AV court doit améliorer le remplissage
ventriculaire gauche, allonger le temps diastolique,
réduire l’asynchronisme intraventriculaire et faire
disparaître la régurgitation diastolique.
■
i m a g e s
Figure 1
Figure 2
Figure 3
Figure 1. Enregistrement en mode Doppler pulsé à l’extrémité de la valve mitrale. Le rapport E/A > 1 traduit une dysfonction diastolique assortie d’une
élévation de la précharge ventriculaire gauche. L’amplitude de l’onde E résulte de la relaxation ventriculaire gauche et de la contraction atriale secondaire au bloc AV (flèches rouges) qui précède l’onde E.
Figure 2. Vitesses de propagation du flux transmitral en Doppler couleur mode TM. Il existe à l’évidence une insuffisance mitrale protosystolique (flux
bleu aliasing) ainsi qu’une insuffisance mitrale diastolique (flux bleu laminaire, flèche blanche) mésodiastolique compris entre l’onde E et l’onde A
transmitrale.
Figure 3. Enregistrement Doppler continu au travers de la valve mitrale. Le flux de régurgitation mitrale est en mésodiastolique (flèche blanche). Le flux
de régurgitation mitrale systolique est également visible. Le même profil de vélocité a été enregistré sur la valve tricuspide (non montré).
La Lettre du Cardiologue • n° 417 - septembre 2008 | 31