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REVUE DE PRESSE coordonnée par
le Dr F. Beygui
8 | La Lettre du Cardiologue ̐ n° 450 - décembre 2011
ARMYDA-6 MI : angioplastie primaire des STEMI :
la dose de charge de 600 mg de clopidogrel
fait mieux que celle de 300 mg sur tous les plans
L’hyperagrégation plaquettaire, l’inflammation et l’urgence de l’angioplastie primaire des
infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (ST Elevation Myocardial Infarction
[STEMI]) nécessitent une antiagrégation puissante et rapide. Les nouveaux inhibiteurs du
P2Y12 représentent un traitement de choix, mais le clopidogrel conserve une place dans
les situations à haut risque hémorragique. Si les études observationnelles suggèrent la
supériorité d’une dose de charge de 600mg versus 300mg dans cette situation, aucune
étude randomisée ne l’avait encore montré.
ARMYDA-6 MI (Antiplatelet therapy for Reduction of MYocardial Damage during Angio-
plasty-Myocardial Infarction) est une étude randomisée multicentrique prospective, menée
chez 201patients admis pour une angioplastie primaire de STEMI inférieurs à H12, qui
DOT-HF : le monitoring de l’impédance
intrathoracique chez les insuffisants cardiaques
ne diminue pas les événements cardiovasculaires
et augmente le nombre d’hospitalisations
pour insuffisance cardiaque
Les sondes de défibrillateurs (défibrillateur automatique implantable [DAI])±avec resyn-
chronisation (Cardiac Resynchronization Therapy with Defibrillator [CRT-D]) permettent de
mesurer de nombreux paramètres hémodynamiques. L’impédance intrathoracique (système
OptiVol
®
) mesurée chute avec l’augmentation de la précharge. Un index d’impédance supé-
rieur à 60Ω/j a été associé à la survenue de décompensations cardiaques dans les semaines
qui ont suivi. Le bénéfice d’une intervention précoce fondée sur une alerte auditive à ce
seuil n’a jamais été démontré.
L’étude DOT-HF, financée par Medtronic, a inclus 335patients au stadeII-IV de la NYHA
(fraction d’éjection du ventricule gauche [FEVG] inférieure à 35 %, exclusion des inscrits
sur liste de transplantation), dans les 6mois suivant l’implantation d’un DAI seul (18 %) ou
d’un CRT-D (82 %), randomisés en ouvert entre le groupe alerte auditive (168 patients) et
le bras contrôle sans alerte(167).
Sur un suivi moyen de 14,9±5,4mois, l’objectif primaire (décès toutes causes confondues
et hospitalisations pour insuffisance cardiaque) n’était pas différent entre le groupe alerte
et le groupe contrôle (29 % versus 20 %, p=0,063, HR=1,52 [IC95 : 0,97-2,37]), sans
différence dans les décès (19 versus 15, p=0,54), avec plus d’hospitalisations dans le bras
alerte (HR=1,79 [IC95 : 1,08-2,95], p=0,022). Les visites étaient plus nombreuses dans le
groupe alerte (250 versus 84, p<0,0001) avec moins de signes d’insuffisance cardiaque
dans ce groupe.
A. Bellemain-Appaix, institut de cardiologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris.
Commentaire
L’étude, qui devait inclure 2 400patients, a
été interrompue de façon prématurée (défaut
d’inclusion) ; une analyse post hoc de futilité a
montré qu’un résultat positif au terme de l’étude
aurait été peu probable. L’idée est néanmoins
bonne : prévenir les décompensations chez ces
sujets fragiles, par des témoins de pression ou
d’impédance intracorporels qui sont connus
comme pronostiques. Le seuil d’index d’impé-
dance semble ici trop bas (faible spécificité avec
nombreuses alertes sans signes patents d’insuf-
fisance cardiaque). Un télémonitorage pourrait
être utile pour éviter des consultations inutiles.
D’autres études sont en cours et apporteront des
éléments d’orientation. À suivre.
Référence bibliographique
Van Veldhuisen DJ, Braunschweig F, Conraads V et al. Intra-
thoracic impedance monitoring, audible patient alerts, and
outcome in patients with heart failure. Circulation 2011
(Epub ahead of print).

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Commentaire
Le clopidogrel conserve une place dans la prise
en charge des STEMI à haut risque hémorragique,
alors que le prasugrel et le ticagrelor doivent être
évités. Si les recommandations de l’ESC (Société
européenne de cardiologie [European Society
of Cardiology]) donnent à la dose de charge de
600mg de clopidogrel une place respectable
(classe I), elles s’appuyaient sur un faible niveau
de preuve (C : études observationnelles). La lacune
est désormais comblée avec une étude randomisée
qui confirme les pratiques actuelles : dans le STEMI,
si le clopidogrel doit être employé en amont d’une
angioplastie primaire, il faut donner 600mg et
non 300 mg de dose de charge.
Référence bibliographique
Patti G, Barczi G, Orlic D et al. Outcome comparison of
600- and 300-mg loading doses of clopidogrel in patients
undergoing primary percutaneous coronary intervention
for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction : Results
From the ARMYDA-6 MI. J Am Coll Cardiol 2011;58:1592-9.
compare 600mg versus 300mg de dose de charge de clopidogrel avant une angioplastie
(délai de prétraitement identique de 35 à 39mn). Les patients recevaient 500mg d’aspirine
i.v., 70UI/ kg d’HNF ; anti-GpIIb/IIIa (48 % versus 58 %, p=NS) et thromboaspiration (19 %
versus 14 %, p=NS) étaient optionnels ; 72 % des procédures étaient fémorales, 42%
des IDM étaient de localisation antérieure, 100 % des patients ont été dilatés, 99 % ont
été stentés, 11 % versus 19 % avec stents actifs (p=NS). La bithérapie aspirine-clopidogrel
75mg était poursuivie pendant une période supérieure ou égale à 1an.
La dose de charge de 600 mg était supérieure en tout point :
✓objectif primaire de taille de l’IDM (aire sous la courbe de CPK [créatinine phosphokinase] et de
troponine pendant 72h : 2 070 [815-2 847] versus 3049 [1 050-7 031] ng/ml, p=0,0001 et 255
[130-461] versus 380 [134-1 406] ng/ml, p<0,0001) ;
✓objectifs secondaires de flux TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) inférieur à 3post-PCI
(Percutaneous Coronary Intervention [intervention coronarienne percutanée]) moins fréquent (5,8 %
versus 16,3 %, p=0,031), FEVG (fraction d’éjection du ventricule gauche) à la sortie supérieure par
échographie (52,1±9,5 % versus 48,8±11,3 %, p=0,026), MACE (Major Acute Coronary Events)
à 30jours (décès, nouvel infarctus, accident vasculaire cérébral [AVC], revascularisation urgente du
vaisseau cible : 5,8 % versus 15 %, p=0,049) ;
✓ sans surcroît d’hémorragies majeures (1,9 % versus 2 %) et mineures (7,8 % versus 6,1 %) selon
les critères TIMI à 30jours.
ABA
Fréquence cardiaque en récupération : prédicteur
de décès, modifiable par l’exercice physique
Une baisse de fréquence cardiaque trop faible après récupération (fréquence cardiaque au
repos [FCR] : fréquence max-fréquence à 1mn de récupération inférieure à 12bpm) est
prédictive de décès ; seules de petites études ont montré qu’une réadaptation cardiaque
(RC) améliorait la FCR, aucune n’a cherché à démontrer un impact sur la survie.
Cette étude rétrospective monocentrique a inclus 1 070patients consécutifs admis pour un
programme de RC de phase2, avec test d’effort d’entrée (réalisé moins de 3mois avant la
RC) et de sortie (réalisé moins de 1 mois après la fin du programme), et mesure de la FCR
(exclusion des porteurs de pacemaker, des patients souffrant de fibrillation atriale et des
transplantés). Le programme était étalé sur 12semaines à raison de 3séances/sem (10 à
15mn d’échauffement, 30 à 50mn d’effort à 50 à 80 % de la réserve de FC, 15 à 20mn
de récupération). Les coronariens et les postopératoires (valves, pontages) représentaient
95 % des patients. Les tests étaient faits sur tapis selon les protocoles de Cornell ou de
Naughton, menés jusqu’aux symptômes ou atteinte de 85 % de la fréquence maximale
théorique (FMT). Soixante-sept pour cent des patients étaient sous bêtabloquants. L’amé-
lioration de la FCR et la mortalité étaient les critères primaires d’évaluation.
Les patients ont été suivis en moyenne pendant 8,1ans. Sur les 544patients (51 %) qui
avaient une FCR inférieure à 12bpm à l’entrée (groupe FCR anormale), 223 (41 %) l’ont
normalisée après la RC. Dix-huit pour cent des patients sont décédés (13 % des patients
avec FCR normale à l’entrée, 24 % avec FCR anormale, p<0,001). La RC améliorait les FCR
des 2groupes (20,1±6,2 à 21,9±8,9bpm pour le groupe FCR normale et 6,5±4,1 à
11,5±6,8bpm pour le groupe FCR anormale, p<0,001). L’absence d’amélioration de la
FCR était prédictive de mortalité (p<0,001). Une FCR anormale à la sortie était prédictive de
décès quels qu’aient été les groupes (HR=2, 15 [IC95 : 1,43-3,25]) après analyse multivariée
(incluant : âge avancé, artériopathie oblitérante des membres inférieurs [AOMI], insuffisance
cardiaque, incapacité d’effort). Les patients qui normalisaient leur FCR après la RC avaient un
taux de survie identique à celui des patients à FCR normale à l’entrée et à la sortie (p=0,143).
ABA
Commentaire
L’étude a des limites (rétrospective, monocen-
trique, absence de contrôle sans RC, mais les études
ont montré que lui seul peut améliorer la FCR).
C’est néanmoins la seule qui objective que la FCR,
témoin du tonus vagal, encore une fois démontrée
comme prédictive de mortalité quand elle est trop
faible (HR > 2), est modifiable et normalisée dans
plus de 50 % des cas par un nouvel entraînement
physique, et que cela normalise la survie de ces
patients. Les bêtabloquants ne modifient en rien
les résultats. Un appui supplémentaire pour les
30mn d’exercice physique 3fois par semaine…
Référence bibliographique
Jolly MA, Brennan DM, Cho L. Impact of exercise on heart
rate recovery. Circulation 2011;124:1520-6.