Intérêt Intérêt de la de la fréquence fréquence cardiaque

GERS 23/10/09
Intérêt de la fréquence cardiaque de
récupération dans la stratification du
risque des patients insuffisants
cardiaques chroniques
Ahmed Ben Driss,
Driss, JY Tabet, P Meurin, H Weber, N
Renaud, A Grosdemouge, F Beauvais, A CohenCohen-Solal
Les Grands Prés, Lariboisière
Aucun conflit d’intérêt
Etat des lieux
- Stratification du risque dans l’insuffisance cardiaque:
NYHA, FE, VO2 (pVO2<14ml/kg/mn) et BNP
- Fréquence cardiaque de récupération (FCR):
. système parasympathique
. facteur prédictif de morbi-mortalité dans
cardiopathie ischémique et insuffisance cardiaque
Hypothèse
Stratification risque ICC avec dysfonction VG par
NYHA, VO2 et BNP incomplète car n’intègre pas le
SNA (parasympathique)
FCR peut-elle améliorer la stratification du risque des
ICC via valeur pronostique indépendante et
additionnelle aux facteurs sur lesquels repose
l’indication d’une transplantation cardiaque?
Méthodes
Etude prospective bicentrique (CRCB et Lariboisière)
Critères inclusion:
Patients ICC stables (>1 mois) avec FEVG≤45%
capables de réaliser une EE avec VO2 134 patients
Critères d’exclusion:
Pathologie cardiaque aigue, extra-cardiaque C.I. EE,
AC/FA , chir ou ATL programmée
Suivi: 16±6 mois
Méthodes
Critère composite:
décès-transplantation-hospitalisation pour
décompensation cardiaque
FCR= FC max – FC récupération à 1mn
Protocole sur vélo avec récupération à 20W, d’où valeur
FCR= 12 bpm
Résultats
Caractéristiques cliniques
FCR >12
n=57
FCR ≤12
n=77
Sexe masculin, n (%)
Age
C. ischémique (%)
Diabete, n (%)
44/57 (77)
47±11
28/57 (49)
6/35 (17)
65/77 (84)
57±11
50/77 (65)
12/51 (23)
Multisite
8/56 (14)
8/76 (10)
38/57 (66)
19/57 (33)
41/76 (54)
35/76 (46)
75±12
109±15
67±10
76±17
108±14
64±7
NYHA
I-II, n (%)
III-IV, n (%)
FC repos (bpm)
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
P
NS
P<0,0001
P=0,06
NS
NS
NS
NS
NS
NS
Résultats
Paramètres échographiques et biologiques
FCR >12
n=57
FCR ≤12
n=77
P
FEVG (%)
30±6
29±7
NS
E/A
1,4±0,7
1,5±0,9
NS
E/Ea
9,8±3,0
10,9±4,6
NS
PAPs (mmHg)
33±8
37±9
NS
Creatininémie(µmol/l)
101±21
110±37
NS
Hémoglobine (g/dl)
13,1±1,4
12,7±1,7
NS
BNP (pg/ml)
(25th – 75th, médiane)
433±394
(115-669, 267)
594±499
(214-833, 507)
NS
Résultats
Paramètres ergométriques
FCR>12
n=57
FCR ≤12
n=77
P
Réserve chronotrope (bpm)
58±19
36±15
P<0,0001
PAS maximale (mmHg)
140±25
134±22
NS
Durée effort (s)
470±174
339±132
P <0,0001
QR maximal
Seuil anaérobie (ml O2/kg/mn)
1,13±0,09
13±4
1,14±0,09
11±2
NS
P=0,002
pVO2 (ml O2/kg/mn)
18±5
15±3
P=0,002
%pVO2 (%)
58±12
55±14
P=0,08
Pente VE/VCO2
Charge (watts)
33±8
94±29
37±8
78±24
P=0,001
P=0,001
Bétabloquants
55/57 (96)
69/77 (90)
NS
Facteurs prédictifs en analyse univariée
Age
NYHA (I-II vs III-IV)
C. ischémique
FEVG
DTDVG
E/A
PAPs
BNP
Créatininémie
Hémoglobine
Seuil anaérobie
pVO2
%pVO2
Pente VE/VCO2
FC repos
FC maximale
Réserve chronotrope
FCR
Charge
Durée de l’effort
PAS maximale
χ2
P
0,23
9,8
0.97
23,4
2,46
10,3
9,6
21,6
3,08
4,35
2,35
4,98
7,57
7,57
0,09
5,28
8,26
14,5
5,35
5,5
7,32
0,63
0,001
0,32
<0,0001
0,11
0,001
0,001
<0,0001
0,07
0,03
0,12
0,02
0,005
0,005
0,76
0,02
0,004
0,0001
0,02
0,019
0,006
Résultats
Facteurs prédictifs en analyse multivariée
χ2
P
RR (95% CI)
NYHA (III-IV vs I-II)
0,91
0,34
0,41 (0,07-2,5)
FEVG
0,72
0,39
0,95 (0,84-1,06)
BNP
5,28
0,02
1,002 (1,000-1,003)
%pVO2
1,36
0,24
0,96 (0,91-1,02)
Pente VE/VCO2
1,88
0,66
1,02 (0,92-1,14)
FCR 1mn
4,46
0,03
0,87 (0,76-0,99)
Survie sans évènement
Courbes de survie en fonction du %pVO2
et de la FCR à 1mn
1
%pVO2 >50 et FCR >12
%pVO2 ≤50 et FCR >12
0,8
%pVO2 >50 et FCR ≤12
0,6
%pVO2 ≤50 et FCR ≤12
0,4
0,2
Logrank χ2= 7,18 p=0,007
0
0
100
200
300
400
Délai (jours)
500
600
700
800
Courbes de survie en fonction de la FCR
à 1mn dans groupe avec %pVO2≤50
Survie sans évènement
1
FCR >12
0,8
0,6
FCR ≤12
0,4
0,2
0
0
100
200
300
400
500
Délai (jours)
600
700
800
Courbes de survie en fonction du BNP et
de la FCR à 1mn
BNP <360 et FCR >12
BNP <360 et FCR ≤12
BNP ≥360 et FCR >12
Survie sans évènement
1
0,8
0,6
BNP ≥360 et FCR ≤12
0,4
0,2
Log-rank χ2=5,19, p=0,02
0
0
100
200
300
400
500
Délai (jours)
600
700
800
Conclusion
FCR à 1mn: facteur puissant et indépendant
d’évènements cardiaques incluant décès,
transplantation et hospitalisation pour IC
Valeur pronostique de la FCR s’ajoute à celle des
facteurs puissants pic VO2 et BNP
Conclusion
Combinaison de la FCR au pic de VO2 et au BNP
identifie un groupe d’IC de pronostic sévère qui
pourrait bénéficier d’une transplantation
Intérêt FCR dans la stratification du risque IC avec
dysfonction VG