Traitement chirurgical du prolapsus

40-710
Traitement chirurgical du prolapsus
rectal
complet de l’adulte
D. Lechaux, J.-P. Lechaux
Le prolapsus rectal complet est un trouble de la statique du rectum, qui réalise une invagination abou-
tissant
à son extériorisation à travers l’anus. Le but du traitement chirurgical est de corriger le prolapsus,
mais
aussi de restaurer la fonction anorectale sans induire des effets délétères. Il n’existe, pour cela,
aucune
technique universelle et infaillible, car le prolapsus rectal est un syndrome qui réunit des entités
anatomocliniques
de pathogénie différente. Le prolapsus « de faiblesse », multiélémentaire, de la femme
âgée
multipare, est la conséquence d’une maladie dégénérative du périnée, avec hernie du cul-de-sac de
Douglas
à travers le diastasis du plancher pelvien. Le prolapsus « de force » pauciélémentaire de l’adulte
jeune,
ayant un plancher pelvien et un sphincter normaux, est une maladie primitive du rectum par
excès
de longueur et de mobilité. La clinique permet de différencier ces deux entités. Le traitement de
la
maladie du rectum est une rectopexie par voie abdominale, presque toujours avec prothèse et le plus
souvent
par voie laparoscopique. Elle assure, quelle qu’en soit la technique, un taux de guérison ana-
tomique
supérieur à 90 %, mais elle est grevée d’un risque de constipation induite ou aggravée, que la
résection
sigmoïdienne associée permet d’éviter sans majoration de la morbidité. Le prolapsus–hernie de
faiblesse
relève d’une intervention par voie périnéale, comportant l’excision du prolapsus, soit muqueuse
soit
totale, associée à une périnéorraphie postérieure avec suppression du sac péritonéal et réfection de la
paroi.
Les interventions périnéales, réalisables sous anesthésie locorégionale, mieux appropriées au sujet
âgé
à haut risque, ont une efficacité anatomique moindre que la chirurgie abdominale, mais sont dépour-
vues
de gravité et d’effets indésirables. La mucosectomie de Delorme paraît plus physiologique que la
rectosigmoïdectomie
d’Altemeier qui est indiquée en première intention, lorsque nul espoir d’amélioration
fonctionnelle
n’est permis. En conclusion, chaque chirurgien doit disposer d’une technique éprouvée de
rectopexie
abdominale si possible cœlioscopique aux résultats fonctionnels connus, et de deux techniques
périnéales,
permettant de choisir le traitement le plus approprié à chaque prolapsus et à chaque patient.
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Mots-clés : Prolapsus rectal ; Rectopexie abdominale ; Laparoscopie ; Résection du sigmoïde ;
Opérations
périnéales
Plan
■Définition
1
■Indications
2
■Techniques
chirurgicales par laparoscopie 3
Généralités
3
Rectopexie
exclusivement antérieure : technique de d’Hoore 5
Technique
robot-assistée 6
Technique
de Orr–Loygue 6
Technique
de Wells 7
■Techniques
chirurgicales par laparotomie 7
Généralités
7
Technique
de Orr–Loygue 9
Technique
de Wells 10
Rectopexie
et résection colique 11
■Interventions
par voie périnéale 11
Rectosigmoïdectomie
périnéale : technique d’Altemeier 12
Mucosectomie
: technique de Delorme 13
■Conclusion
15
Définition
Le prolapsus rectal est une invagination du rectum aboutissant à
son
extériorisation à travers l’anus. Le trouble de la statique rectale
s’intègre
dans un « syndrome du prolapsus rectal », comportant
également
le prolapsus interne non extériorisé et la rectocèle.
Le
prolapsus est dit complet (full thickness rectal prolapse des
Anglo-Saxons),
lorsqu’il est constitué par toute l’épaisseur de la
paroi
rectale, par opposition au prolapsus purement muqueux,
EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1
Volume 9 > n◦2 > mai 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0424(13)59222-3
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40-710 Traitement chirurgical du prolapsus rectal complet de l’adulte
habituellement d’origine hémorroïdaire. Même si certains prin-
cipes
thérapeutiques sont communs à tous les éléments
nosologiques
du syndrome du prolapsus rectal, seul le traitement
chirurgical
du prolapsus complet extériorisé, infirmité intolérable,
est
envisagé.
Indications
Le but du traitement est double : d’une part corriger le pro-
lapsus,
d’autre part restaurer la fonction anorectale sans induire
d’effets
délétères. Aucune des innombrables techniques propo-
sées
ne parvient, dans tous ces cas, à cet objectif. Dès 1902,
Lenormant
considérait qu’« il n’y a pas un traitement infaillible,
unique,
universel du prolapsus rectal, et cela parce qu’il y a des
variétés
diverses de prolapsus, et du point de vue clinique, et
du
point de vue pathogénique »[1]. La pathogénie demeure incer-
taine,
mais les anomalies anatomiques constitutives du prolapsus,
causes
ou conséquences de celui-ci, sont connues (Fig. 1). Ce
sont
: l’insuffisance de fixation postérieure du rectum, la longueur
excessive
du rectosigmoïde, la hernie du cul-de-sac de Douglas, le
diastasis
des muscles releveurs et la béance anale. L’association
de
ces anomalies est variable et permet une approche nosolo-
gique.
L’existence ou non d’une déficience périnéale avec diastasis
des
releveurs, hypotonie du plancher pelvien et béance anale
reconnue
par le seul examen clinique différencie deux tableaux
anatomocliniques.
Le prolapsus « de faiblesse », multiélémentaire,
comportant
l’ensemble des anomalies, chez la femme âgée mul-
tipare,
extériorisé en permanence, s’intègre dans une maladie
dégénérative
diffuse du périnée, avec fréquente association d’un
prolapsus
génital. Le prolapsus rectal est la conséquence d’une
hernie
par glissement du cul-de-sac de Douglas à travers la brèche
pariétale
pelvienne. À l’inverse, le prolapsus « de force », pauci-
élémentaire,
de l’adulte jeune, le plus souvent chez la femme
volontiers
nullipare, plus rarement chez l’homme, avec un péri-
née
normal et un sphincter continent, est une maladie primitive
du
rectum par excès de longueur et de mobilité. Entre ces deux
tableaux
extrêmes, tous les intermédiaires existent. Les notions
d’âge
et de terrain et le seul examen clinique suffisent à différen-
cier
ces deux types de prolapsus.
L’appréciation
clinique de la valeur fonctionnelle du sphincter
anal
est suffisante. Elle peut être complétée en cas d’insuffisance
par
une manométrie anorectale qui aura l’intérêt, répétée à dis-
tance
de l’intervention, d’obtenir une évaluation chiffrée de la
récupération,
en particulier du sphincter interne.
Les
explorations fonctionnelles, manométrie et électromyor-
raphie,
n’ont aucune valeur diagnostique. La défécographie n’a
d’intérêt
que dans les troubles de la statique rectale sans extério-
risation.
Le
traitement de ces deux variétés de prolapsus ne peut être uni-
voque.
La maladie du rectum justifie un abord abdominal pour
corriger
les deux anomalies constitutives. La maladie du périnée
justifie
un abord périnéal pour corriger à la fois la conséquence
par
résection du prolapsus et la cause, par une réfection péri-
néale.
« Il faut, chez ces sujets, reconstituer un périnée solide
et
résistant et rendre au canal anal sa longueur, sa tonicité et
son
obliquité naturelle »[1]. Les indications thérapeutiques théo-
riques
doivent également tenir compte de l’efficacité anatomique
et
fonctionnelle de chaque technique, de l’incidence de la mor-
bidité
et des effets indésirables. Ainsi, on oppose les opérations
de
rectopexie abdominale ayant un taux de récidive inférieur
à
10 %, aux opérations périnéales comportant une incidence
plus
élevée. La gravité de la chirurgie abdominale nécessitant
l’anesthésie
générale augmente avec l’âge et devient incompa-
tible
avec certains terrains à haut risque, alors que la chirurgie
périnéale
réalisable sous anesthésie locorégionale, voire locale,
est
pratiquement exempte de tout risque. Les rectopexies abdo-
minales
peuvent induire ou aggraver une constipation dans 30
à
88 % des cas [2,
3],
risque que la résection sigmoïdienne asso-
ciée
semble capable de réduire ou d’éviter, alors que la chirurgie
périnéale,
par la réduction ou la suppression de la compliance
rectale
qu’elle induit, est facteur de polychésie, voire de dégrada-
tion
de la continence. Toutes les techniques de rectopexie décrites
par
voie abdominale en laparotomie peuvent être reproduites
par
voie laparoscopique avec les avantages inhérents sur le plan
1
2
3
4
5
6
7
A
1
4
5
B
Figure 1. Anatomie pathologique du prolapsus rectal. Anomalies constitutives constantes : 1. longueur excessive du rectosigmoïde ; 4. verticalisation du
rectum
; 5. insuffisance de fixation postérieure ; anomalies constitutives inconstantes : 2. association à un prolapsus génital ; 3. hernie du cul-de-sac de Douglas ;
6.
diastasis et laxité des releveurs ; 7. béance anale.
A.
Prolapsus de faiblesse de la femme âgée au périnée hypotonique.
B.
Prolapsus de force du sujet jeune au périnée normotonique.
2EMC
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Traitement chirurgical du prolapsus rectal complet de l’adulte 40-710
des suites opératoires. La voie abdominale ayant été détermi-
née
selon l’âge et les facteurs de risque (score American Society
of
Anesthesiologists [ASA]), le choix de la technique nécessite
une
évaluation fonctionnelle : qualité de la continence, existence
d’une
constipation en sachant distinguer constipation ancienne
par
transit lent et dyschésie provoquée par le prolapsus. Un
temps
de transit colique aux marqueurs est utile pour certains
afin
de mieux apprécier le type et le siège de la constipation. La
constipation
aggravée ou induite par la rectopexie isolée doit être
prise
en compte. Elle peut justifier l’association à une colectomie
sigmoïdienne.
Seules
sont décrites les techniques évaluées par des études
comportant
un nombre de cas et un recul suffisants, à l’exclusion
de
celles, anecdotiques, obsolètes ou n’ayant pas dépassé la pra-
tique
de leur auteur. Les interventions par voie abdominale sont
abordées
en commenc¸ant par la voie cœlioscopique puis par la
voie
ouverte. Les interventions par voie périnéale sont exposées
dans
un deuxième temps.
Techniques chirurgicales
par
laparoscopie
Généralités
La plupart des techniques du traitement chirurgical du pro-
lapsus
rectal complet par laparotomie ont été transposées et
parfaitement
reproduites par laparoscopie. Seule la voie d’abord
a
changé. Il en est de même pour les indications et les objec-
tifs
de la chirurgie : restaurer l’anatomie et la fonction normale
sans
induction d’effets délétères. Les avantages sont ceux de
toute
procédure laparoscopique : diminution de la douleur, de la
durée
d’hospitalisation, de l’invalidité, récupération de l’activité
plus
rapide et bénéfice cosmétique. En outre, l’agrandissement
optique,
les caméras hautes définitions et bientôt la 3D faci-
litent
la reconnaissance et le respect des structures anatomiques,
en
particulier les nerfs des plexus hypogastriques lors de la dis-
section
du rectum. En revanche, la durée d’intervention et le
coût
sont majorés [4] surtout si une assistance robotique est réa-
lisée.
L’apprentissage de cette chirurgie difficile nécessite une
expertise
avancée en laparoscopie. Dans cette chirurgie à visée
fonctionnelle,
en particulier chez les sujets jeunes, la laparo-
scopie
peut être considérée comme la voie élective d’autant
qu’aucun
organe n’est à extraire et que le matériel prothétique
éventuel
est d’encombrement limité. Comme en voie ouverte,
l’intervention
peut consister en une rectopexie isolée, ou en une
rectopexie
associée à une résection colique. Les contre-indications
à
cette voie d’abord sont celles de toute procédure laparosco-
pique
auxquelles s’associent les impossibilités de l’anesthésie
générale
en fonction de l’âge, de l’état du patient et du score
ASA.
Chez l’homme jeune, le risque de dysfonctionnement érec-
tile
par lésion nerveuse incite à la plus grande vigilance et, pour
certains,
justifierait de renoncer à cette voie d’abord [5]. Les adhé-
rences
pelviennes multiples, qui limitent l’accès au pelvis et
diminuent
l’espace de travail en particulier chez l’homme, sont
des
contre-indications relatives qui entraînent une majoration
notable
de la durée opératoire. Les cas de récidives de prolap-
sus
après une voie abdominale ne s’opposent pas a priori à une
nouvelle
intervention par voie cœlioscopique. En revanche, après
une
voie basse (Altemeier ou Delorme), la plus grande prudence
doit
être observée pour éviter une plaie rectale ou un problème
hémorragique.
Préparation
Un régime sans résidus doit être observé pendant une semaine.
La
vacuité rectale par lavements (Normacol®) la veille et le
matin
de l’intervention est nécessaire et suffisante. La vacuité
colique
par préparation orale n’est pas justifiée, même en cas
de
colectomie associée programmée. Une sonde vésicale est sys-
tématiquement
positionnée au début de l’intervention. Avant
l’installation,
l’opérateur doit s’assurer que le prolapsus est
réduit.
Anesthésie
Elle doit être générale en chirurgie cœlioscopique avec sur-
veillance
de la tolérance du pneumopéritoine.
Antibiothérapie
Elle est systématique à titre prophylactique avant toute implan-
tation
de prothèse ou toute résection colique. Une céphalosporine
de
deuxième génération (céfazoline) est administrée en intravei-
neux
à la dose de 2 g lors de l’induction de l’anesthésie.
Instrumentation spécifique
L’intervention nécessite :
•
un moniteur sur une colonne mobile ;
•
une optique à 30◦(ou 0◦selon l’habitude de l’opérateur) ;
•
un insufflateur ;
•
une source de lumière froide ;
•
quatre trocarts (deux de 5 mm, un de 10 mm et un de 12 mm) ;
•
deux pinces à préhension fenêtrées de 5 mm ;
•
une paire de ciseaux dissecteurs et coagulateurs ;
•un
aspirateur ;
•un
porte-aiguille endoscopique de 5 mm ;
•des
ligatures ou une agrafeuse (type Endo-Hernia®et/ou
Takkers®)
;
•
une agrafeuse linéaire Endo-GIA®60 mm et une agrafeuse cir-
culaire
en cas de résection colique associée ;
•une
trousse de champage « double voie » qui permet de draper
le
malade en ménageant un accès périnéal ;
•une
table d’instruments « voie basse » avec le matériel d’aide
à
l’exposition des organes pelviens (lame vaginale moyenne,
tampon
monté, canule intra-utérine, bougies de Hegar selon
les
habitudes des opérateurs).
Installation de l’opéré (Fig. 2, 3)
Des
bas de contention sont mis au malade dans le service avant
le
bloc opératoire en prévention des thromboses veineuses. Le
malade
est installé en position double équipe jambes écartées sur
des
appuis. La colonne vidéo est positionnée au niveau de la jambe
gauche
orientée vers l’opérateur qui est à droite du malade. Le
premier
aide est en face de l’opérateur et le deuxième aide entre
les
jambes (Fig. 2). Certains opérateurs préfèrent se placer à la
gauche
du patient. L’exposition du pelvis suppose de récliner les
anses
grêles en dehors du pelvis vers l’étage abdominal. Pour cela,
l’opéré
est mis en position de Trendelenburg prononcée jusqu’à
20
ou même 25◦avec 10◦de roulis vers la droite. On utilise une
contention
efficace par une sangle équipée de Velcro®plutôt que
des
épaulières protégées par des coussins de silicone. Les bras sont
le
long du corps dans des champs roulés.
Création du pneumopéritoine et disposition
des
trocarts (Fig. 4)
La
réalisation du pneumopéritoine est faite à l’aiguille de Veress
dans
l’hypocondre gauche. En cas d’antécédents de chirurgie
abdominale
ou à titre systématique, une technique open est recom-
mandée
au niveau de l’ombilic. Le premier trocart de 10 mm est
introduit
au niveau de l’ombilic pour l’optique. Puis, sous contrôle
de
la vue, on positionne les trois autres trocarts. Un trocart de
12
mm est placé en fosse iliaque droite. Les deux trocarts de 5 mm
sont
implantés symétriquement de part et d’autre de l’ombilic 3
à
4 cm plus bas au bord externe des muscles droits.
Exposition du pelvis (Fig. 5)
La
laparoscopie apporte, dans cette pathologie, une visualisa-
tion
magnifiée du bas rectum. Le cul-de-sac de Douglas apparaît
élargi
et profond avec un épaississement de la séreuse, se pro-
longeant
parfois en arrière du vagin en un pseudodiverticule.
Les
structures anatomiques apparaissent très précisément, en par-
ticulier
les uretères. L’exposition du pelvis est gênée par une
longue
boucle sigmoïdienne souvent diverticulaire prolabée dans
le
cul-de-sac de Douglas qu’il faut récliner et par des anses grêles.
En
s’aidant de la position de Trendelenburg, l’opérateur refoule
l’épiploon
au-dessus du foie puis les anses grêles au-dessus du
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1
2
3
4
5
Figure 2. Installation de l’opérée, jambes écartées, bras le long du
corps,
avec une épaulière et un appui latéral droit. 1. Opérateur ;
2.
instrumentiste ; 3. bistouri ; 4. aide ; 5. vidéo.
20°-25°
Figure 3. Installation de l’opérée.
promontoire et la boucle sigmoïdienne dans la gouttière parié-
tocolique
gauche. Le côlon a souvent tendance à retomber dans
la
cavité pelvienne béante. Il est alors utile de le fixer avec
un
fil transpariétal en fosse iliaque gauche prenant une frange
épiploïque.
En cas d’adhérences sigmoïdopariétales, il est plus
judicieux
de ne pas les supprimer et de profiter de cette exposition
naturelle.
En avant, chez la femme non hystérectomisée, on pro-
cède
à la suspension antérieure de l’utérus par un fil transpariétal
introduit
en sus-pubien et noué sur un bourdonnet. Plus que les
aiguilles
droites, nous préférons les aiguilles courbes de 48 mm
beaucoup
plus faciles d’utilisation pour transfixier l’utérus. Au
cours
de la dissection antérieure du rectum, l’ouverture de l’espace
rectovaginal
est facilitée par l’application d’une valve malléable
dans
le cul-de-sac vaginal postérieur. Les uretères sont facilement
identifiés.
1
2
34
Figure 4. Disposition des trocarts. Le premier trocart de 10 mm est
introduit
au niveau de l’ombilic (1) pour l’optique. Puis, sous contrôle
de
la vue, on positionne les trois autres trocarts. Un trocart de 12 mm est
placé
en fosse iliaque droite (2). Les deux trocarts de 5 mm sont implantés
symétriquement
de part et d’autre de l’ombilic (3, 4) 3 à 4 cm plus bas
au
bord externe des muscles droits.
Figure 5. Début de la douglassectomie.
Dissection antérieure et douglassectomie (Fig. 6)
La
résection du sac péritonéal paraît nécessaire dans ce proces-
sus
de hernie par glissement. Elle pourrait diminuer la fréquence
des
récidives et facilite l’exposition et l’ouverture de l’espace rec-
tovaginal
ou rectoprostatique. L’opérateur utilise pour cela une
pince
à préhension atraumatique dans la main gauche et des
ciseaux
coagulateurs dans la main droite. Il saisit le fond du
cul-de-sac
péritonéal et le rétracte en arrière. L’ouverture du péri-
toine
au ciseau coagulateur est débutée quelques centimètres en
avant
au niveau du cul-de-sac vaginal postérieur. La dissection
est
plus facile latéralement que sur la ligne médiane en rai-
son
d’adhérences parfois hémorragiques. On découvre ainsi la
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Traitement chirurgical du prolapsus rectal complet de l’adulte 40-710
Figure 6. Fin de la douglassectomie.
face antérieure de l’ampoule rectale. À ce niveau, le péritoine
est
épaissi, d’autant plus difficile à disséquer que le prolapsus
est
ancien. Cette infiltration des tissus à ce niveau constitue un
lipome
de glissement prérectal qu’il faut réséquer. Les uretères sont
visualisés
et la limite de la résection reste à distance.
La
séreuse ayant été emportée et confiée pour examen anatomo-
pathologique,
la dissection antérieure est poursuivie dans l’espace
rectovaginal
au contact même de la paroi rectale jusqu’aux
muscles
releveurs. L’aide bascule le vagin vers l’avant à l’aide de
la
valve malléable intravaginale pour ouvrir le plan. Le crochet
coagulateur
est utile pour la dissection basse où l’espace de travail
est
étroit. Chez l’homme, elle est menée en arrière de l’aponévrose
de
Denonvilliers. Un contrôle digital transanal permet de s’assurer
qu’elle
a été poussée suffisamment bas.
Dissection postérieure
La dissection postérieure commence au niveau du bord droit du
promontoire
en prenant garde de ne pas léser le plexus hypogas-
trique
droit. Tandis que l’assistant fait une traction vers l’avant de
la
charnière rectosigmoïdienne à l’aide d’une pince à préhension,
le
péritoine est ouvert aux ciseaux ou au crochet coagulateur en
suivant
la concavité sacrée sur une dizaine de centimètres jusqu’à
rejoindre
la zone de douglassectomie. Il est préférable d’éviter les
coagulations
et de refouler délicatement et sous contrôle de la vue
la
totalité du mésorectum vers l’avant en respectant le fascia recti.
La
progression vers le bas se fait d’abord sur la ligne médiane dans
le
feutrage avasculaire jusqu’au plancher pelvien. Elle est facilitée
par
le bistouri Ligasure®dont l’extrémité mousse permet de refou-
ler
efficacement le mésorectum sans le léser. Au niveau de S4, il
faut
sectionner un fascia rectosacré dense pour accéder au plan-
cher
pelvien. Une fois le plancher atteint, la dissection est étendue
latéralement
en arrière des expansions latérales du mésorectum
qui
doivent être respectées. L’aide peut alors introduire sa pince
dans
l’espace rétrorectal et favoriser un « effet tente » pour que
l’opérateur
travaille à deux mains. L’espace de travail, à ce niveau,
est
parfois insuffisant pour que les instruments ne se croisent pas.
Il
est alors possible d’utiliser une bougie de Hegar pour orienter le
bas
rectum dans le sens opposé à la zone de dissection. Cet arti-
fice
permet une dissection fine de la face postérieure des ligaments
rectaux
à leur partie la plus basse. La vision cœlioscopique facilite
ce
temps.
Péritonisation (Fig. 7)
Elle
est réalisée systématiquement quelle que soit la technique.
La
douglassectomie et la mobilisation rectale vers le haut créent
une
solution de continuité du péritoine pelvien. Afin d’éviter
qu’une
anse grêle ne s’incarcère dans l’espace pelvien au contact
d’une
bandelette, il faut péritoniser cette zone par un surjet
de
fil à résorption lente 3/0 avec une aiguille de 22 mm. La
Figure 7. Péritonisation.
suture est réalisée de droite à gauche en utilisant l’excédent de
péritoine.
La dépéritonisation du promontoire est également faci-
lement
refermée en veillant à ce que le matériel prothétique soit
bien
recouvert. Certains opérateurs péritonisent le pelvis à l’aide
d’agrafes
de type Endo-Hernia®ou alors en utilisant un fil cranté
de
type V-LocTM. Le côlon sigmoïde est libéré en fin d’intervention
et
disposé harmonieusement dans la cavité pelvienne. L’utérus
est
relâché et l’hémostase des points transfixiants est vérifiée.
Le
grand épiploon, transposé en arrière par voie gauche, aide à
combler
partiellement la cavité pelvienne. Un drainage aspiratif
par
tube de Redon dans la cavité sacrée extériorisé par voie sous-
péritonéale
gauche est parfois utilisé pendant les 24 premières
heures.
Soins postopératoires
La sonde nasogastrique systématique est proscrite, même après
résection
colique, en vertu de l’application d’un protocole de réha-
bilitation
précoce. La reprise des boissons puis de l’alimentation
est
possible dès le premier jour postopératoire en l’absence de nau-
sée
et de vomissement sans attendre le transit gazeux. La survenue
de
la première selle est souvent tardive nécessitant le recours aux
laxatifs
osmotiques.
Rectopexie exclusivement antérieure :
technique
de d’Hoore
Cette opération est de plus en plus réalisée actuellement et
semble s’imposer comme l’intervention permettant d’obtenir une
bonne
efficacité en termes de récidive avec un taux faible de
constipation
induite [6,
7].
Dissection antérieure (Fig. 8)
L’originalité
de ce procédé est de limiter la dissection pelvienne
à
la face antérieure du rectum avec rectopexie prothétique sans
mobilisation
postérieure. Selon l’auteur, la dissection postérieure
comporterait
des risques de saignements présacrés, de lésions des
plexus
nerveux et de dénervation rectale potentiellement respon-
sables
d’une constipation sévère. Aucune dissection postérieure
du
rectum n’est réalisée et chez la femme, le cul-de-sac vaginal
postérieur
est fixé sur la bandelette de fac¸on à refermer la cloi-
son
rectovaginale et à prévenir la survenue d’une entérocèle. Une
fois
la dissection de la cloison rectovaginale réalisée suffisamment
bas,
le site d’implantation proximale de la bandelette au niveau du
promontoire
est préparé. Il faut bien visualiser la zone pour ne pas
blesser
les éléments vasculonerveux. Pour cela, on incise le péri-
toine
sous la bifurcation des artères iliaques sur 3 cm et on récline
les
tissus cellulograisseux de manière à voir le ligament vertébral
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