La Lettre de l’Infectiologue - Tome XIV - n° 10 - décembre 1999
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monie d’inhalation (PI ) certaine est défini par l’isolement de
germes de la flore oropharyngée aérobie/anaérobie dans un pré-
lèvement non contaminé, et la PI est probable en présence de
facteurs prédisposant à l’inhalation, de signes cliniques haute-
ment évocateurs et d’atteinte radiologique concordante. Ainsi
définie, une PI a été identifiée chez 52 patients, soit 6 % :
11 PI certaines (21 %), 41 probables (79 %). Il s’agit de la troi-
sième cause de pneumonie identifiée après Streptococcus pneu-
moniae (24 %) et Legionella pneumophila (8 %). Haemophi-
lus influenzae et les autres germes atypiques sont en cause dans
5% des pneumonies, alors qu’aucune cause n’a été identifiée
dans 49 % des cas. Les 11 PI certaines sont toutes polymicro-
biennes et comportent une flore uniquement anaérobie dans
9%,aérobie seule dans 45 % et mixte dans 46 % des cas. Les
principaux facteurs prédisposant à l’inhalation sont les troubles
neurologiques (21 cas), un cancer cervico-facial (6 cas), une
tentative de suicide médicamenteuse et l’ivresse (6 cas). Les
patients atteints de PI sont plus souvent des hommes, ont plus
fréquemment des facteurs prédisposant à l’inhalation et une
altération de la conscience, des abcès et empyèmes. Clinique-
ment, le début est moins brutal, les patients ont moins souvent
de frissons, de douleurs pleurales, de myalgies et de céphalées
que dans les autres pneumonies. Dans cette série, la mortalité
évaluée à J30 est de 21 % en cas de PI contre 11 % dans les
autres pneumonies.
GERMES ATYPIQUES
J.T. Summersgill et coll. (Louisville, États-Unis [523]) ont
présenté les résultats d’une enquête microbiologique de
413 pneumonies communautaires au cours de laquelle ils ont
tenté d’identifier un germe atypique par toutes les méthodes
diagnostiques actuellement diponibles : analyse bactériologique
des crachats par coloration de Gram et cultures, y compris pour
la recherche de Legionella pneumophila (Lp), de Chlamydia
pneumoniae (Cp), de Mycoplasma pneumoniae (Mp). La
recherche de Cp, Mp et Lp a aussi été faite par PCR dans le
prélèvement oropharyngé. Étaient associées deux séries d’hé-
mocultures, la sérologie de Cp, Mp, Lp à la phase aiguë et lors
de la convalescence, enfin la recherche d’antigènes Lp1 dans
les urines. Le diagnostic de pneumonie à Mp était probable en
présence d’un titre d’IgM 16, ou d’IgA 32, certain en pré-
sence d’IgM et/ou d’une séroconversion IgG ou d’une baisse
du taux d’anticorps après traitement, ou d’une PCR positive,
ou d’une culture positive. L’infection à Cp était probable pour
des taux d’IgM 10 ou d’IgA 512, certaine en présence d’IgM
et/ou d’une séroconversion IgG ou d’une baisse du taux d’an-
ticorps après traitement, ou d’une PCR positive, ou d’une cul-
ture positive. L’infection à Lp était certaine en cas de sérocon-
version, en présence d’antigène urinaire, de PCR positive ou
de culture positive. Aucun germe n’a pu être identifié dans 47 %
des cas. Un germe “typique” est trouvé chez 141 patients
(34 %), et un germe atypique chez 110 patients (26 %). Le
diagnostic de pneumonie atypique a été porté de façon certaine
dans 35 % des cas. Les germes atypiques sont seuls respon-
sables de la pneumonie dans 74 des 110 cas identifiés, et asso-
ciés à d’autres germes dans 36 cas (tableau I). Cette étude
montre la place significative des germes dits atypiques comme
agent étiologique aussi bien isolé qu’associé dans les pneumo-
nies communautaires. L’identification d’un germe dit typique
ne doit pas exclure la possibilité d’une association à un germe
atypique copathogène, et inversement. Ces résultats pourraient
inciter, en cas d’échec d’une antibiothérapie probabiliste d’une
pneumonie communautaire, à réaliser une association active
sur les deux catégories de germes plutôt que d’effectuer un
changement de classe thérapeutique.
T.J. Marrie et coll. (Halifax, Canada [524]) ont étudié la place
des différentes espèces de Chlamydia au cours des pneumonies
communautaires. Cinq cent trente-cinq patients ont été inclus
entre janvier 1996 et septembre 1997 dans quinze centres. Tous
ont bénéficié de la recherche d’anticorps (IF) dirigés contre
C. pneumoniae (Cp), C. psittaci (souche aviaire, souche féline,
souche turque et souche du pigeon), C. percorum et C. tracho-
matis. Quarante-deux patients (7,8 %) présentaient les critères
d’infection récente à Cp ( séroconversion > 4, ou IgM 16, ou
IgG 512 ou IgA 64). Deux patients présentaient une infec-
tion à C. psittaci souche féline (0,3 %). Il n’y a eu aucun cas
d’infection par les autres souches de Chlamydia. Cp est asso-
cié dans 26 cas (62 %) à 39 copathogènes (un seul autre patho-
gène dans 16 cas, 2 autres pathogènes dans 10 cas) : Strep-
tococcus pneumoniae :13 (33 %), virus Influenza :7 (17,9 %),
VRS : 5 (12,8 %), Mp : 2 (5,1 %), Lp : 2 (5,1 %). La compa-
raison entre les patients atteints de pneumonie à Cp et les autres
ne montre pas l’existence de signes propres à ce germe. Comme
le montre l’étude précédente, Cp est le plus souvent associé à
d’autres germes.
MORTALITÉ DES PNEUMONIES À PNEUMOCOQUE SEN-
SIBLE OU RÉSISTANT : APPLICATION DES CRITÈRES PRÉDIC-
TIFS DE FINE
D.R. Hinthom et coll. (Kansas City, États-Unis [2249]), comme
dans la plupart des études précédentes, n’ont retrouvé aucune
association entre la mortalité des pneumonies à pneumocoque
et la résistance aux antibiotiques. L’originalité est ici d’avoir
appliqué les critères prédictifs de Fine pour démontrer qu’ils
restent valables quelle que soit la sensibilité du pneumocoque
Tableau I. Les germes “atypiques” au cours des pneumonies
communautaires : seuls ou associés ?
Germes atypiques seuls 74/110
Germes atypiques associés 36/110
Mp + Cp 5
Mp + Lp 3
Cp + Lp 1
Mp + germe “typique” 14
Cp + germe “typique” 9
Lp + germe “typique” 4
MP : Mycoplasma pneumoniae ; Cp : Chlamydia pneumoniae ; Lp : Legionella pneu-
moniae.
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