OBSERVATOIRE DES MÉDICAMENTS, DES DISPOSITIFS MÉDICAUX ET DES INNOVATIONS THÉRAPEUTIQUES – RÉGION CENTRE - OMÉDIT FICHE THÉRAPEUTIQUE COMMISSION ___________________ ANTI-INFECTIEUX Traitement des pneumonies bactériennes communautaires de l’adulte Date de rédaction Décembre 2006 Réactualisation Avril 2007 Validation Juin 2007 PRINCIPES GÉNÉRAUX Les pneumonies sont la première cause de mortalité par maladie infectieuse. C'est une pathologie potentiellement grave Les germes visés : Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila, Haemophilus sp. Coxiella burnetii puis les germes intracellulaires (principalement Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiae) L’étiologie pneumococcique doit toujours être évoquée du fait de sa fréquence et de sa gravité, en particulier en cas de facteurs de comorbidité associés. 50 % des pneumocoques sont de sensibilité diminuée aux pénicillines et aux macrolides en Région Centre (données 2005 de l’Observatoire Régional), néanmoins le traitement de référence reste l’amoxicilline. Il n’y a pas de résistance aux C3G. la télithromycine et les fluoroquinolones anti pneumococcique (levofloxacine, moxifloxacine) (FQAP) possèdent une profil favorable avec peu de résistance vis à vis du pneumocoque. Cependant l’usage large des FQAP peut exposer à l’émergence de souches résistantes. Ainsi, il convient d’éviter la prescription de FQAP dans les 3 mois qui suivent l’utilisation d’une quelconque fluoroquinolone. Le traitement sera probabiliste, initialement fondé sur la clinique (+/- radiologie, microbiologie, antigènes urinaires) et le contexte épidémiologique, et réévaluer à 48 – 72 h. Aucun antibiotique éprouvé avec un recul suffisant ne permet d’être efficace sur tous les germes potentiels. Le traitement par voie orale est à privilégier sauf en cas d’intolérance digestive ou de gravité clinique. Une réévaluation clinique est indispensable à 48-72 h dans tous les cas. L’absence de réponse clinique, en particulier la défervescence, 48-72 h après le début du traitement est une indication de recours à l’imagerie thoracique, à la recherche d’une complication, recherche d’une autre étiologie et changement d’attitude thérapeutique. Un contrôle radiologique est recommandé à 2 mois. Une fois le diagnostic porté, le traitement doit être instauré le plus rapidement possible. Prévention : Chez les sujets de plus de 65 ans et/ou immunodéprimés, la vaccination antipneumococcique est recommandée OMéDIT région Centre – Commission Anti-Infectieux : fiche traitement des pneumonies bactériennes communautaires de l’adulte Disponible sur www.omedit-centre.fr 1/4 PRISE EN CHARGE INITIALE Pneumonie communautaire de l’adulte Signes de gravités - Atteintes des fonctions respiratoires - Atteintes des fonctions vitales (PAS < 90 mm Hg, Fc > 120/min, Fresp > 30/min) - T°c < 35 ou > 40° C - Néoplasie associée (actif ou diagnostiqué dans l’année) - Pneumopathie d’inhalation ou sur obstacle trachéo-bronchique connu ou suspecté ou situations particulières - Complication de la pneumonie (notamment épanchement pleural ou abcédation) - Conditions socio-économiques défavorables - Inobservance thérapeutique prévisible - Isolement social, notamment chez les personnes âgées oui hospitalisation non Recherche de facteurs de risque de mortalités (comorbidités): - âge > 65 ans - insuffisance cardiaque congestive - immunodépression - maladie cérébro-vasculaire (AVC ou AIT) - drépanocytose homozygote - maladie rénales (insuffisance rénale chronique ou élévation de la créatinine) - maladie hépatique (cirrhose ou hépatopathie chronique) - BPCO - Diabète sucré non équilibré - ATCD de pneumonie bactérienne - Hospitalisation dans l’année - Vie institution Age < 65 ans sans ou 1 seul facteur de risque Ou Age > 65 ans sans facteur de risque Age < 65 ans et au moins 2 facteur de risque Ou Age > 65 ans et plus d’un facteur de risque Prise en charge généralement ambulatoire* Hospitalisation recommandée* * le « bon sens » clinique du praticien tenant compte de la nature des facteurs de risque doit prédopminer, notamment, en cas d’immunodépression. Le traitement par voie orale est à privilégier sauf en cas d’intolérance digestive ou de gravité clinique. OMéDIT région Centre – Commission Anti-Infectieux : fiche traitement des pneumonies bactériennes communautaires de l’adulte Disponible sur www.omedit-centre.fr 2/4 PNEUMONIE DE L’ADULTE SAIN SANS COMORBIDITÉ /SIGNE DE GRAVITÉ Monothérapie en 1ére intention : selon le tableau clinique. A/ Pneumonie évoquant une étiologie pneumococcique : - Amoxicilline 1 g x 3 / jour (pour un adulte de 60-70 kg, sinon adapter à 50 mg/kg/j) - Si allergie : C3G injectable (ceftriaxone : 1 g/j IV, ou céfotaxime : 1 g x 3 /j IV) ou télithromycine (800 mg/j soit 2 cp/j pendant 10 jours). B/ Pneumonie d’allure atypique, probabilité de pneumocoque estimée faible : - Macrolide : roxithromycine 150 mg : 1 cp x 2 / jour ou spiramycine 3 M UI : 1 cp x 3 / jour (1.5 M UI x 3 / jours si voie parentérale), pendant 2 semaines. Réévaluation entre 48 et 72 heures. C/ lors de la réévaluation, adapter aux éventuelles données bactériologiques ; - si échec, changer un traitement pour l’autre ou associer amoxicilline + macrolide ou télithromycine si le pneumocoque ne peut être écarté. L’OMéDIT du Centre ne privilégie pas l’utilisation des FQAP à ce stade. PNEUMONIE DE L’ADULTE AVEC COMORBIDITÉ SANS SIGNE DE GRAVITÉ Hospitalisation recommandée. Le profil particulier du patient invite à penser à un germe inhabituel, à une résistance particulière, une fragilité liée au terrain et aux antécédents. Nécessité d’élargir le spectre. A/ amoxicilline + ac. clavulanique : 1 g x 3 / jour per os ou IV ou C3G injectable (ceftriaxone : 1 g/j IV, ou céfotaxime : 1 g x 3 /j IV) pendant 10 jours. B/ en cas d’échec du traitement ci dessus, hospitaliser C/ Pneumopathie d’inhalation : Privilégier l’ amoxicilline + ac. clavulanique : 1 g x 3 / jour per os ou IV. Alternative : C3G injectable ceftriaxone : 1 g/j IV, ou cefotaxime : 1 g x 3 /j IV) + metronidazole 500 mg x 3 / jour ou ornidazole 750 mg x 2 / jour per os si possible. PNEUMONIE DE L’ADULTE AVEC SIGNE(S) DE GRAVITÉ L’hospitalisation est fortement recommandée. La gravité est définie par le tableau clinique (score de Fine), d’autant plus qu’il existe des facteurs de co-morbidité, orientant éventuellement vers les soins intensifs. Si signes de gravité clinique et PaO2 < 55 ⇒ prendre un avis en soins intensifs médicaux ou en pneumologie. Bithérapie. L’intérêt est d’élargir le spectre visé. - C3G injectable (ceftriaxone : 1 g/j IV, ou céfotaxime : 1 g x 3 /j IV) + Macrolide (spiramycine IV 1.5 M UI x 3 / jours ou érythromycine IV 1 g x 3 / jour) Légionellose confirmée : bithérapie initiale conseillée ( Cf fiche légionellose) Ne pas oublier le relais oral dès que possible Réévaluation clinique et radiologique à 24 – 48 heures. OMéDIT région Centre – Commission Anti-Infectieux : fiche traitement des pneumonies bactériennes communautaires de l’adulte Disponible sur www.omedit-centre.fr 3/4 PNEUMONIE SÉVÈRE DE L’ADULTE (USI, RÉANIMATION) Une antibiothérapie visant le pneumocoque, la légionnelle et les germes intra-cellulaires est recommandée d'emblée, associée aux mesures de réanimation. C3G injectable (ceftriaxone : 1 g/j IV, ou céfotaxime : 1 g x 3 /j IV ) + Fluoroquinolone anti-pneumococcique parentérale (lévofloxacine 500 mg x 2 / j IV) ou Macrolide (spiramycine IV 1.5 M UI x 3 / jours ou érythromycine IV 1 g x 3 / jour) si sujet jeune sans co-morbidité. CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE Prescrire des C2G ou C3G per os : biodisponibilité et concentrations plasmatiques insuffisantes Prescrire une fluoroquinolone en monothérapie (ofloxacine, ciprofloxacine ou péfloxacine): inefficace sur le pneumocoque. La prescription de fluoroquinolone doit être évalué, en particulier chez les sujets de plus de 65 ans traités par corticothérapie (même inhalée) : risque majoré de tendinopathies Sources : Vidal 2006, Conférence de consensus SPILF mars 2006, SPLF, recommandations AFSSaPS 2005 OMéDIT région Centre – Commission Anti-Infectieux : fiche traitement des pneumonies bactériennes communautaires de l’adulte Disponible sur www.omedit-centre.fr 4/4