La dyssynergie recto-sphinctérienne D

La poussée abdominale
La dyssynergie
recto-sphinctérienne
! A.M. Leroi*
Figure A : Effort de poussée avec relaxation du sphincter anal et diminution
des pressions anales.
DÉFINITION
La dyssynergie recto-sphinctérienne est également nommée asynchronisme abdomino-périnéal, anisme ou syndrome du périnée spastique. Normalement, les muscles du plancher
pelvien, qui ont une activité tonique permanente en dehors de la défécation, se relâchent
complètement durant la défécation. Or, certains
patients contractent de façon paradoxale, ou ne
relâchent pas, les muscles du plancher pelvien
et, en particulier, le sphincter anal externe et le
muscle pubo-rectal, lors de la défécation. C’est
cette anomalie qui correspond à la dyssynergie
recto-sphinctérienne ou anisme (1).
Le terme d’anisme a été choisi par analogie au
vaginisme qui correspond également à un
spasme, mais qui cette fois s’oppose à la pénétration et non plus à l’expulsion (1). Le terme
d’anisme est plus volontiers réservé aux pathologies fonctionnelles d’origine comportementale, par opposition aux pathologies organiques et neurologiques.
COMMENT METTRE EN ÉVIDENCE UNE DYSSYNERGIE RECTO-SPHINCTÉRIENNE ?
La démonstration d’une dyssynergie rectosphinctérienne peut être faite par différents
moyens.
La manométrie anorectale
* Groupe de recherche de l’appareil digestif,
environnement et nutrition (ADEN),
hôpital Charles-Nicolle, CHU Rouen,
76031 Rouen Cedex.
e-mail : [email protected]
La dyssynergie recto-sphinctérienne est diagnostiquée en enregistrant les pressions anales
au cours d’une manœuvre de Valsalva.
L’augmentation des pressions anales, au lieu
de leur diminution, témoigne d’une contraction
paradoxale du sphincter anal externe (figure 1).
D’autres anomalies sont fréquemment associée
à la dyssynergie recto-sphinctérienne. La première anomalie est la contraction du sphincter
anal externe au milieu du réflexe recto-anal
inhibiteur obtenu après distension rectale
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 1, vol. II - janvier/février/mars 2002
Figure B : Augmentation des pressions anales et de l’électromyogrammes
témoignant d’une dyssynergie recto-sphinctérienne au cours d’un effort de
poussée.
PV = effort de poussée volontaire
PHC = pression haute du canal anal
PR = pression rectale
PBC = pression basse du canal anal
Figure 1. Tracés manométriques correspondant à un
effort de poussée normal à une dyssynergie recto-sphinctérienne.
(figure 2) (2). Cette contraction sphinctérienne
peut contrarier le réflexe recto-anal inhibiteur
et, si elle est importante, masquer sa présence
lors de l’examen. Cette anomalie, observée
chez 45 % des enfants encoprétiques présentant une dyssynergie recto-sphinctérienne,
contribue probablement à leurs difficultés
d’exonération des matières (3). La deuxième
anomalie est l’incapacité d’expulser un ballonnet intrarectal rempli par 50 ml d’eau (4).
Les conditions d’examen, peu “physiologiques”,
peuvent induire un faux diagnostic de dyssynergie recto-sphinctérienne. Il est donc important
de vérifier la présence de cette anomalie à plusieurs reprises, en particulier après que le
patient se soit habitué à la présence de la sonde.
Un autre moyen d’éviter le biais induit par les
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d o s s i e r
Figure A : Tracé manométrique d’un réflexe recto-anal inhibiteur normal
pour une distension de 50 ml.
des efforts de défécation. Il peut parfois être
plus fermé qu’au repos (figure 3). Le patient est
le plus souvent incapable d’expulser le produit
baryté (6).
Figure B : Tracé manométrique d’un réflexe recto-anal inhibiteur perturbé
par une contraction réflexe du sphincter anal externe.
a = Pression intrarectale
b = Pression de repos à la partie haute du canal anal
c = Pression de repos à la partie basse du canal anal
* = Renforcement de l’activité électromyographique
** = Élévation de pression au cours du relachement
Figure 2. Exemple d’interruption d’un réflexe recto-anal
inhibiteur par une contraction inappropriée du sphincter
anal externe.
conditions d’examen, est de recourir à l’enregistrement ambulatoire. Celui-ci permet d’étudier la
fonction exonératrice du patient dans son propre
environnement et donc dans des conditions plus
physiologiques que l’étude manométrique dans
un laboratoire. Cette technique a permis de corriger le diagnostic de dyssynergie recto-sphinctérienne dans certains cas (5).
L’électromyographie
Lorsqu’il existe une dyssynergie recto-sphinctérienne, l’électromyographie permet d’enregistrer une augmentation, ou l’absence de diminution, de l’activité musculaire périnéale au cours
d’un effort de défécation (figure 1, p. 29).
L’électro-myogramme est réalisé avec des électrodes cutanées disposées de part et d’autre de
l’anus ou des électrodes aiguilles placées dans
le sphincter anal ou le muscle pubo-rectal (1).
La défécographie
S’il existe une dyssynergie recto-sphinctérienne, la défécographie montrera la persistance d’un angle ano-rectal fermé, au lieu de
son ouverture normalement observée au cours
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Figure 3. Dyssynergie recto-sphinctérienne au cours
d’une défécographie. La descente périnéale marquée et
la concavité du mur rectal antérieur témoignent des
efforts d’évacuation effectués par le patient pour évacuer
le contenu rectal. Mais le canal anal est peu ouvert avec
1 forme en V et le délai d’évacuation est supérieur à
30 secondes (9).
L’examen clinique
Un autre moyen de rechercher l’existence d’une
dyssynergie recto-sphinctérienne est de faire
un toucher rectal au patient et de lui demander
de faire un effort de défécation. Cependant, l’inhibition psychologique possible au cours de
l’examen rend difficile son interprétation.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM)
L’IRM est un examen attractif compte tenu de la
qualité des images et de l’absence d’irradiation. Cependant, à moins qu’une évacuation du
contenu intra-rectal soit possible, elle est
moins performante pour le diagnostic de dyssnergie recto-sphinctérienne que les examens
précédemment cités.
Le diagnostic de dyssynergie recto-sphinctérienne peut être surestimé car il requiert des
études physiologiques effectuées soit pendant
la défécation, soit pendant une défécation
simulée, mais toujours dans des conditions les
plus proches possible de la réalité. Afin d’améliorer la spécificité des tests pour le diagnostic
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La poussée abdominale
de dyssynergie recto-sphinctérienne, certains
ont proposé le recours à des explorations combinées (7). Cela nécessite une batterie d’examens utilisant le recueil des pressions anales,
de l’activité électromyographique associé à la
radiographie. Quoi qu’il en soit, le diagnostic de
dyssynergie recto-sphinctérienne ne sera porté
que si l’anomalie, quel que soit le moyen d’exploration utilisé, a été confirmée à plusieurs
reprises et n’a pas cédé lors d’une ou deux
séances de rééducation périnéale par biofeedback.
QUELLE EST LA RESPONSABILITÉ DE LA DYSSYNERGIE RECTO-SPHINCTÉRIENNE DANS LA
CONSTIPATION TERMINALE ?
La dyssynergie recto-sphinctérienne est fréquemment observée lorsque les patients se
plaignent de constipation terminale (ralentissement du transit recto-sigmoïdien) qui se traduit
par un besoin exonérateur de fréquence normale, le plus souvent quotidien, impossible à
satisfaire en l’absence de poussée abdominale
très intense et parfois le recours à des
manœuvres digitales.
Toutefois, la dyssynergie recto-sphinctérienne
ne constitue pas une anomalie spécifique de la
constipation. Ainsi, elle est fréquemment associée à d’autres pathologies périnéales telles
que l’ulcère solitaire du rectum, le syndrome du
périnée descendant, mais aussi les douleurs
périnéales (8). Il existe un lien entre dyssynergie recto-sphinctérienne, ulcère solitaire et syndrome du périnée descendant. Les patients qui
ont un ulcère solitaire ont fréquemment une
procidence interne rectale associée et souffrent
de constipation. Il est probable que ce sont les
efforts de poussée abdominale, intenses, répétés, effectués pour lutter contre la fermeture du
canal anal, qui sont à l’origine de la descente du
plancher pelvien, et de la procidence rectale
(figure 4). Par ailleurs, un tiers des sujets normaux auraient une dyssynergie recto-sphinctérienne (9). On peut supposer que le sujet qui ne
souffre pas de constipation, mais qui présente
une dyssynergie recto-sphinctérienne, doit
développer une pression abdominale plus
importante pour déféquer que ceux qui n’ont
pas de dyssynergie recto-sphinctérienne. De la
même façon, les sujets constipés avec une dyssynergie recto-sphinctérienne ont besoin de
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Figure 4. Les difficultés d’évacuation induites par la
constipation terminale vont faire entrer le patient dans un
cercle vicieux (20).
plus de temps et d’une pression intra-abdominale plus importante que les sujets contrôles
pour évacuer le contenu rectal (4). Ainsi, la dyssynergie recto-sphinctérienne n’est pas la seule
cause de constipation terminale mais sa présence doit être prise en considération dans
l’étude de la fonction périnéale des patients.
QUELLES CAUSES ?
Cause neurologique
La dyssynergie recto-sphinctérienne, au même
titre que la dyssynergie vésico-sphinctérienne,
est observée chez les patients présentant une
pathologie neurologique centrale (atteinte
médullaire, maladie de Parkinson, sclérose en
plaques...). Le contrôle nerveux de la défécation étant très proche de celui de la miction, les
pathologies susceptibles de léser les voies neurologiques impliquées dans la miction peuvent
également léser les voies de la défécation.
Cause fonctionnelle
Il existe également des arguments en faveur
d’une origine fonctionnelle ou comportementale à l’origine de la dyssynergie recto-sphinctérienne.
L’un de ces arguments est la fréquence de la
dyssynergie chez les patient(e)s victimes
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d’agression sexuelle et/ou physique (10). Plus
de 40 % des patients interrogés souffrant de
troubles fonctionnels intestinaux rapportent
des antécédents d’agression sexuelle (11). La
constipation est le symptôme le plus fréquemment rapporté par ces patients. Trente-neuf
patientes sur 40 victimes d’agression sexuelle
ont une dyssynergie recto-sphinctérienne
(anisme) diagnostiquée à la manométrie anorectale. Ces résultats montrent que si tout
patient présentant un anisme n’a pas été victime d’agression sexuelle, en revanche, lorsqu’on a été victime d’une telle agression, le
risque d’avoir un anisme est très élevé.
Un autre argument en faveur de l’origine comportementale de l’anisme est l’efficacité du traitement par rééducation, qui suggère que
l’anisme correspond à un apprentissage
sphinctérien déficient plutôt qu’à une maladie.
Ainsi, beaucoup d’enfants constipés et encoprétiques poussent lorsqu’on leur demande de
serrer leur sphincter anal et, au contraire, serrent leur sphincter, lorsqu’on leur demande de
pousser. Ce dysfonctionnement appelé syndrome du sphincter désobéissant, peut être
corrigé par la rééducation périnéale.
De la même façon que chez les patients neurologiques, les patients ayant une dyssynergie
recto-sphinctérienne d’origine comportementale présentent fréquemment des symptômes
urinaires (dysurie, infection) traduisant un dysfonctionnement périnéal plus global (12).
QUELLES CONSÉQUENCES ?
Hormis la constipation terminale, l’existence
d’une dyssynergie recto-sphinctérienne, par les
efforts de poussée abdominale qu’elle impose,
peut être responsable de troubles de la statique pelvienne (procidence rectale, rectocèle,
ulcère solitaire) avec descente périneale (voir
infra). Les efforts de poussée abdominale chroniques, répétés exposent également les
patients à la survenue d’une incontinence anale
ultérieure (13).
QUELS TRAITEMENTS ?
Traitements médicamenteux
Dans notre expérience, les résultats des traitements myorelaxants sont décevants lorsqu’il
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existe une dyssynergie recto-sphinctérienne.
Les traitements médicamenteux reposent sur
l’utilisation de laxatifs, de suppositoires et de
lavements à l’eau qui, en ramollissant les
selles, rendent les exonérations plus faciles.
Les injections de toxine botulique dans le
sphincter strié de l’anus semblent donner de
bons résultats, bien que transitoires, chez les
patients souffrant de constipation terminale
secondaire à une dyssynergie recto-sphinctérienne (14, 15). L’efficacité de l’infiltration s’accompagne d’une chute des pressions anales.
Biofeedback
Le biofeeback est une technique de rééducation
instrumentale qui a pour objectif d’apprendre
au patient à laisser s’ouvrir l’anus au moment
des poussées. Le biofeedback peut permettre
de corriger une dyssynergie recto-sphinctérienne lorsque celle-ci est d’origine comportementale. Dans ces conditions, son taux de réussite avoisine les 70 % (16). Il est efficace quels
que soient l’âge du sujet et l’ancienneté des
troubles. Le biofeedback est l’approche la plus
logique pour corriger un sphincter anal désobéissant chez l’enfant encoprétique. Si la dyssynergie est secondaire à une pathologie neurologique, les résultats du biofeedback sont
plus aléatoires et dépendent du caractère complet ou non de la lésion des voies de la commande motrice périnéale. Cependant, il est souvent difficile d’apprécier le rôle propre du
biofeedback sur la constipation terminale car il
est rarement dissocié des règles hygièno-diététiques habituelles (présentation régulière aux
toilettes, régime riche en fibres...), du traitement laxatif et des lavements évacuateurs.
Le mode d’action exact du biofeedback dans la
constipation reste à préciser. L’incidence de la
personnalité du sujet sur la réussite du biofeedback (17), l’importance de l’échange verbal
entre le patient et le thérapeute chargé de la
rééducation (18), les agressions sexuelles
et/ou physiques parfois subies par les patients
présentant un anisme, laissent penser que le
biofeedback agirait davantage comme une thérapie comportementale. Le biofeedback deviendrait ainsi un moyen de communication non
verbale pour des sujets chez qui l’apparition
des symptômes constitue une demande d’aide
mais qui sont incapables de verbaliser leur
souffrance.
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 1, vol. II - janvier/février/mars 2002
La poussée abdominale
CONCLUSION
La dyssynergie recto-sphinctérienne est responsable de constipation terminale nécessitant
des efforts de poussée chroniques susceptibles
de se compliquer de descente périnéale, de
troubles de la statique pelvienne et d’incontinence anale. Le diagnostic est manométrique,
radiologique et/ou électromyographique. Que
la dyssynergie soit secondaire à une pathologie
neurologique ou soit fonctionnelle d’origine
comportementale, elle est très fréquemment
associée à des troubles urinaires et sexuels
témoignant d’un dysfonctionnement plus global du périnée.
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