La dyssynergie recto-sphinctérienne D

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Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 1, vol. II - janvier/février/mars 2002
D ÉFINITION
La dyssynergie recto-sphinctérienne est égale-
ment nommée asynchronisme abdomino-péri-
néal, anisme ou syndrome du périnée spas-
tique. Normalement, les muscles du plancher
pelvien, qui ont une activité tonique perma-
nente en dehors de la défécation, se relâchent
complètement durant la défécation. Or, certains
patients contractent de façon paradoxale, ou ne
relâchent pas, les muscles du plancher pelvien
et, en particulier, le sphincter anal externe et le
muscle pubo-rectal, lors de la défécation. C’est
cette anomalie qui correspond à la dyssynergie
recto-sphinctérienne ou anisme (1).
Le terme d’anisme a été choisi par analogie au
vaginisme qui correspond également à un
spasme, mais qui cette fois s’oppose à la péné-
tration et non plus à l’expulsion (1). Le terme
d’anisme est plus volontiers réservé aux patho-
logies fonctionnelles d’origine comportemen-
tale, par opposition aux pathologies orga-
niques et neurologiques.
C OMMENT METTRE EN ÉVIDENCE UNE DYSSY -
NERGIE RECTO - SPHINCTÉRIENNE ?
La démonstration d’une dyssynergie recto-
sphinctérienne peut être faite par différents
moyens.
La manométrie anorectale
La dyssynergie recto-sphinctérienne est dia-
gnostiquée en enregistrant les pressions anales
au cours d’une manœuvre de Valsalva.
L’augmentation des pressions anales, au lieu
de leur diminution, témoigne d’une contraction
paradoxale du sphincter anal externe (figure 1).
D’autres anomalies sont fréquemment associée
à la dyssynergie recto-sphinctérienne. La pre-
mière anomalie est la contraction du sphincter
anal externe au milieu du réflexe recto-anal
inhibiteur obtenu après distension rectale
(figure 2) (2). Cette contraction sphinctérienne
peut contrarier le réflexe recto-anal inhibiteur
et, si elle est importante, masquer sa présence
lors de l’examen. Cette anomalie, observée
chez 45 % des enfants encoprétiques présen-
tant une dyssynergie recto-sphinctérienne,
contribue probablement à leurs difficultés
d’exonération des matières (3). La deuxième
anomalie est l’incapacité d’expulser un ballon-
net intrarectal rempli par 50 ml d’eau (4).
Les conditions d’examen, peu “physiologiques”,
peuvent induire un faux diagnostic de dyssyner-
gie recto-sphinctérienne. Il est donc important
de vérifier la présence de cette anomalie à plu-
sieurs reprises, en particulier après que le
patient se soit habitué à la présence de la sonde.
Un autre moyen d’éviter le biais induit par les
La poussée abdominale
La dyssynergie
recto-sphinctérienne
!
! A.M. Leroi*
* Groupe de recherche de l’appareil digestif,
environnement et nutrition (ADEN),
hôpital Charles-Nicolle, CHU Rouen,
76031 Rouen Cedex.
e-mail : [email protected]
Figure 1. Tracés manométriques correspondant à un
effort de poussée normal à une dyssynergie recto-sphinc-
térienne.
Figure A : Effort de poussée avec relaxation du sphincter anal et diminution
des pressions anales.
Figure B : Augmentation des pressions anales et de l’électromyogrammes
témoignant d’une dyssynergie recto-sphinctérienne au cours d’un effort de
poussée.
PV = effort de poussée volontaire PHC = pression haute du canal anal
PR = pression rectale PBC = pression basse du canal anal

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Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 1, vol. II - janvier/février/mars 2002
conditions d’examen, est de recourir à l’enregis-
trement ambulatoire. Celui-ci permet d’étudier la
fonction exonératrice du patient dans son propre
environnement et donc dans des conditions plus
physiologiques que l’étude manométrique dans
un laboratoire. Cette technique a permis de cor-
riger le diagnostic de dyssynergie recto-sphinc-
térienne dans certains cas (5).
L’électromyographie
Lorsqu’il existe une dyssynergie recto-sphincté-
rienne, l’électromyographie permet d’enregis-
trer une augmentation, ou l’absence de diminu-
tion, de l’activité musculaire périnéale au cours
d’un effort de défécation (figure 1, p. 29).
L’électro-myogramme est réalisé avec des élec-
trodes cutanées disposées de part et d’autre de
l’anus ou des électrodes aiguilles placées dans
le sphincter anal ou le muscle pubo-rectal (1).
La défécographie
S’il existe une dyssynergie recto-sphincté-
rienne, la défécographie montrera la persis-
tance d’un angle ano-rectal fermé, au lieu de
son ouverture normalement observée au cours
des efforts de défécation. Il peut parfois être
plus fermé qu’au repos (figure 3). Le patient est
le plus souvent incapable d’expulser le produit
baryté (6).
L’examen clinique
Un autre moyen de rechercher l’existence d’une
dyssynergie recto-sphinctérienne est de faire
un toucher rectal au patient et de lui demander
de faire un effort de défécation. Cependant, l’in-
hibition psychologique possible au cours de
l’examen rend difficile son interprétation.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM)
L’IRM est un examen attractif compte tenu de la
qualité des images et de l’absence d’irradia-
tion. Cependant, à moins qu’une évacuation du
contenu intra-rectal soit possible, elle est
moins performante pour le diagnostic de dyss-
nergie recto-sphinctérienne que les examens
précédemment cités.
Le diagnostic de dyssynergie recto-sphincté-
rienne peut être surestimé car il requiert des
études physiologiques effectuées soit pendant
la défécation, soit pendant une défécation
simulée, mais toujours dans des conditions les
plus proches possible de la réalité. Afin d’amé-
liorer la spécificité des tests pour le diagnostic
dossier
Figure 2. Exemple d’interruption d’un réflexe recto-anal
inhibiteur par une contraction inappropriée du sphincter
anal externe.
Figure 3. Dyssynergie recto-sphinctérienne au cours
d’une défécographie. La descente périnéale marquée et
la concavité du mur rectal antérieur témoignent des
efforts d’évacuation effectués par le patient pour évacuer
le contenu rectal. Mais le canal anal est peu ouvert avec
1forme en V et le délai d’évacuation est supérieur à
30 secondes (9).
Figure A : Tracé manométrique d’un réflexe recto-anal inhibiteur normal
pour une distension de 50 ml.
Figure B : Tracé manométrique d’un réflexe recto-anal inhibiteur perturbé
par une contraction réflexe du sphincter anal externe.
a = Pression intrarectale
b = Pression de repos à la partie haute du canal anal
c = Pression de repos à la partie basse du canal anal
* = Renforcement de l’activité électromyographique
** = Élévation de pression au cours du relachement

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Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 1, vol. II - janvier/février/mars 2002
de dyssynergie recto-sphinctérienne, certains
ont proposé le recours à des explorations com-
binées (7). Cela nécessite une batterie d’exa-
mens utilisant le recueil des pressions anales,
de l’activité électromyographique associé à la
radiographie. Quoi qu’il en soit, le diagnostic de
dyssynergie recto-sphinctérienne ne sera porté
que si l’anomalie, quel que soit le moyen d’ex-
ploration utilisé, a été confirmée à plusieurs
reprises et n’a pas cédé lors d’une ou deux
séances de rééducation périnéale par biofeed-
back.
Q UELLE EST LA RESPONSABILITÉ DE LA DYSSY -
NERGIE RECTO - SPHINCTÉRIENNE DANS LA
CONSTIPATION TERMINALE
?
La dyssynergie recto-sphinctérienne est fré-
quemment observée lorsque les patients se
plaignent de constipation terminale (ralentisse-
ment du transit recto-sigmoïdien) qui se traduit
par un besoin exonérateur de fréquence nor-
male, le plus souvent quotidien, impossible à
satisfaire en l’absence de poussée abdominale
très intense et parfois le recours à des
manœuvres digitales.
Toutefois, la dyssynergie recto-sphinctérienne
ne constitue pas une anomalie spécifique de la
constipation. Ainsi, elle est fréquemment asso-
ciée à d’autres pathologies périnéales telles
que l’ulcère solitaire du rectum, le syndrome du
périnée descendant, mais aussi les douleurs
périnéales (8). Il existe un lien entre dyssyner-
gie recto-sphinctérienne, ulcère solitaire et syn-
drome du périnée descendant. Les patients qui
ont un ulcère solitaire ont fréquemment une
procidence interne rectale associée et souffrent
de constipation. Il est probable que ce sont les
efforts de poussée abdominale, intenses, répé-
tés, effectués pour lutter contre la fermeture du
canal anal, qui sont à l’origine de la descente du
plancher pelvien, et de la procidence rectale
(figure 4). Par ailleurs, un tiers des sujets nor-
maux auraient une dyssynergie recto-sphincté-
rienne (9). On peut supposer que le sujet qui ne
souffre pas de constipation, mais qui présente
une dyssynergie recto-sphinctérienne, doit
développer une pression abdominale plus
importante pour déféquer que ceux qui n’ont
pas de dyssynergie recto-sphinctérienne. De la
même façon, les sujets constipés avec une dys-
synergie recto-sphinctérienne ont besoin de
plus de temps et d’une pression intra-abdomi-
nale plus importante que les sujets contrôles
pour évacuer le contenu rectal (4). Ainsi, la dys-
synergie recto-sphinctérienne n’est pas la seule
cause de constipation terminale mais sa pré-
sence doit être prise en considération dans
l’étude de la fonction périnéale des patients.
Q UELLES CAUSES ?
Cause neurologique
La dyssynergie recto-sphinctérienne, au même
titre que la dyssynergie vésico-sphinctérienne,
est observée chez les patients présentant une
pathologie neurologique centrale (atteinte
médullaire, maladie de Parkinson, sclérose en
plaques...). Le contrôle nerveux de la déféca-
tion étant très proche de celui de la miction, les
pathologies susceptibles de léser les voies neu-
rologiques impliquées dans la miction peuvent
également léser les voies de la défécation.
Cause fonctionnelle
Il existe également des arguments en faveur
d’une origine fonctionnelle ou comportemen-
tale à l’origine de la dyssynergie recto-sphinc-
térienne.
L’un de ces arguments est la fréquence de la
dyssynergie chez les patient(e)s victimes
La poussée abdominale
Figure 4. Les difficultés d’évacuation induites par la
constipation terminale vont faire entrer le patient dans un
cercle vicieux (20).

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Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 1, vol. II - janvier/février/mars 2002
d’agression sexuelle et/ou physique (10). Plus
de 40 % des patients interrogés souffrant de
troubles fonctionnels intestinaux rapportent
des antécédents d’agression sexuelle (11). La
constipation est le symptôme le plus fréquem-
ment rapporté par ces patients. Trente-neuf
patientes sur 40 victimes d’agression sexuelle
ont une dyssynergie recto-sphinctérienne
(anisme) diagnostiquée à la manométrie ano-
rectale. Ces résultats montrent que si tout
patient présentant un anisme n’a pas été vic-
time d’agression sexuelle, en revanche, lors-
qu’on a été victime d’une telle agression, le
risque d’avoir un anisme est très élevé.
Un autre argument en faveur de l’origine com-
portementale de l’anisme est l’efficacité du trai-
tement par rééducation, qui suggère que
l’anisme correspond à un apprentissage
sphinctérien déficient plutôt qu’à une maladie.
Ainsi, beaucoup d’enfants constipés et enco-
prétiques poussent lorsqu’on leur demande de
serrer leur sphincter anal et, au contraire, ser-
rent leur sphincter, lorsqu’on leur demande de
pousser. Ce dysfonctionnement appelé syn-
drome du sphincter désobéissant, peut être
corrigé par la rééducation périnéale.
De la même façon que chez les patients neuro-
logiques, les patients ayant une dyssynergie
recto-sphinctérienne d’origine comportemen-
tale présentent fréquemment des symptômes
urinaires (dysurie, infection) traduisant un dys-
fonctionnement périnéal plus global (12).
Q UELLES CONSÉQUENCES ?
Hormis la constipation terminale, l’existence
d’une dyssynergie recto-sphinctérienne, par les
efforts de poussée abdominale qu’elle impose,
peut être responsable de troubles de la sta-
tique pelvienne (procidence rectale, rectocèle,
ulcère solitaire) avec descente périneale (voir
infra). Les efforts de poussée abdominale chro-
niques, répétés exposent également les
patients à la survenue d’une incontinence anale
ultérieure (13).
Q UELS TRAITEMENTS ?
Traitements médicamenteux
Dans notre expérience, les résultats des traite-
ments myorelaxants sont décevants lorsqu’il
existe une dyssynergie recto-sphinctérienne.
Les traitements médicamenteux reposent sur
l’utilisation de laxatifs, de suppositoires et de
lavements à l’eau qui, en ramollissant les
selles, rendent les exonérations plus faciles.
Les injections de toxine botulique dans le
sphincter strié de l’anus semblent donner de
bons résultats, bien que transitoires, chez les
patients souffrant de constipation terminale
secondaire à une dyssynergie recto-sphincté-
rienne (14, 15). L’efficacité de l’infiltration s’ac-
compagne d’une chute des pressions anales.
Biofeedback
Le biofeeback est une technique de rééducation
instrumentale qui a pour objectif d’apprendre
au patient à laisser s’ouvrir l’anus au moment
des poussées. Le biofeedback peut permettre
de corriger une dyssynergie recto-sphincté-
rienne lorsque celle-ci est d’origine comporte-
mentale. Dans ces conditions, son taux de réus-
site avoisine les 70 % (16). Il est efficace quels
que soient l’âge du sujet et l’ancienneté des
troubles. Le biofeedback est l’approche la plus
logique pour corriger un sphincter anal déso-
béissant chez l’enfant encoprétique. Si la dys-
synergie est secondaire à une pathologie neu-
rologique, les résultats du biofeedback sont
plus aléatoires et dépendent du caractère com-
plet ou non de la lésion des voies de la com-
mande motrice périnéale. Cependant, il est sou-
vent difficile d’apprécier le rôle propre du
biofeedback sur la constipation terminale car il
est rarement dissocié des règles hygièno-diété-
tiques habituelles (présentation régulière aux
toilettes, régime riche en fibres...), du traite-
ment laxatif et des lavements évacuateurs.
Le mode d’action exact du biofeedback dans la
constipation reste à préciser. L’incidence de la
personnalité du sujet sur la réussite du bio-
feedback (17), l’importance de l’échange verbal
entre le patient et le thérapeute chargé de la
rééducation (18), les agressions sexuelles
et/ou physiques parfois subies par les patients
présentant un anisme, laissent penser que le
biofeedback agirait davantage comme une thé-
rapie comportementale. Le biofeedback devien-
drait ainsi un moyen de communication non
verbale pour des sujets chez qui l’apparition
des symptômes constitue une demande d’aide
mais qui sont incapables de verbaliser leur
souffrance.
dossier

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Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 1, vol. II - janvier/février/mars 2002
C ONCLUSION
La dyssynergie recto-sphinctérienne est res-
ponsable de constipation terminale nécessitant
des efforts de poussée chroniques susceptibles
de se compliquer de descente périnéale, de
troubles de la statique pelvienne et d’inconti-
nence anale. Le diagnostic est manométrique,
radiologique et/ou électromyographique. Que
la dyssynergie soit secondaire à une pathologie
neurologique ou soit fonctionnelle d’origine
comportementale, elle est très fréquemment
associée à des troubles urinaires et sexuels
témoignant d’un dysfonctionnement plus glo-
bal du périnée.
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