MAI pratiques pour les francophones

MAIpratiquespourlesfr ancophones
ATELIER«Indicationetinter pr étationdestestsgénétiques »
IsabelleJ ér uetIsabelleTouitou
5Septembr e2009
Réseaunationaldudiagnosticgénétiquedesmaladiesauto
inflammatoir eshér éditair es
http://genmai.chumontpellier.fr/
Pr éambule
MALADIESMONOGENIQUES(héréditésimpleouMendélienne)ETMALADIES
MULTIFACTORIELLES
Lesmaladiesmonogéniques(Ex:fièvresrécurrenteshéréditairesFRHs)
Un arbregénéalogique bienrenseignépeutapporterdesinformationsprécieusessurlemodede
transmission. DeuxmodesdetransmissionsontobservésdanslesFRHs:
 Transmission dominante:unemutationcausalechezlecasindex,retrouvéechezundesdeuxparents
danslatrèsgrandemajoritédescas.Danslecasinverse,onparledemutation« denovo »(apparition
delamutationdansl’undesgamètesparentaux).Desmutations denovo ontétéidentifiéeschez
certainspatientsTRAPSetCAPS(formeCINCA surtout).
Transmission récessive:deuxmutationscausaleschezlecasindex,unesurchaquechromosome
(vérifiableparl'analysedel’ADNdesparents).Le risqued’êtremalade augmenteencasde
consanguinité.
Lesmaladiesmultifactorielles(Ex:Crohn,Behçet)
Ellessontduesauxeffetsconjointsdefacteursgénétiquesdesusceptibilitéetdel'environnement.
Chaquegèneauneffettrèsfaibleetinsuffisantpourdéclencheràluiseullamaladie.
L’analysemoléculaired’ungènenepeutdoncpassignerlediagnostic.
LESDIFFERENTSVARIANTSDESEQUENCE
Ilfautdifférencier :
 Les mutations causales: variants de séquence de l'ADN directement responsables d’une maladie.
Lespolymorphismes:variantsdeséquencedel'ADNnonpathologiques.
Entrelesdeux:lesfacteursgénétiquesdesusceptibilité(facteursderisque)auxmaladiescommunes
(ex:HLAB51danslamaladiedeBehçet).
Différ ents éléments sont à pr endre en compte pour déter miner le caractère pathogène
d’unevariationdeséquence:
Testfonctionnel :analysebiologiqueoutest invitro démontrantquelaprotéinenormalesecomporte
différemmentdelaprotéinemutée.
DanslecasdesFRHs,iln'existeuntestfonctionnelquepourlesMKD(dosagedumévalonate
urinaireet/oumesuredel’activitéenzymatiquedelamévalonatekinaseàpartirdelymphocytes).

Ségrégation delamutationaveclephénotypedanslafamille.Cependant,latrèsgrandemajoritédes
patientsadresséspourundiagnosticmoléculairedeFRHsontdescassporadiques.
Sévéritéputativedelamutationsurlastructuredelaprotéine(ex:codonstopXconduisantàune
protéinetronquée ;mutation« frameshift » fs conduisantàundécalageducadredelectureet,le
plussouvent,àuneprotéinetronquée).
CetypedemutationsestexceptionneldanslesFRHs.Laquasitotalitédesmutationsconnuesàcejour
sontdesmutationsfauxsens(remplacementd’unacideaminéparunacideaminédifférent).
Présencedelamutationdanslapopulationgénérale(informationdisponibledanslesbanquesde
données,ouparl’étudede cohortesde sujetssainsdemêmeorigine).
Présencedelamutationdansunerégiondelaprotéinetrèsconservéeaucoursdel'évolution.
Présencedelamutationdansundomainefonctionneldelaprotéine(ex:sitecatalytique).
LESDIFFERENTESSTRATEGIESDEDIAGNOSTIC
(Lestechniquesutiliséessontindiquéesdanslecompterenduderésultats)
Recherchedemutationsconnues:
Rapidesetpeuonéreuses,cestechniquesnécessitentlaconnaissancedelamutationàrechercher
(Indication :recherchefamilialed’unemutationidentifiéechezlecasindex,confirmationparune
deuxièmetechniquedelaprésenced’unemutationidentifiéeparséquençage…).
Exemple:RFLP( restrictionfragmentlengthpolymorphism ),cettetechniquepeutêtreutiliséesila
mutationconduitàlacréationouàlaperted’unsitededigestionenzymatique.
Techniquesdecr iblage:
Cestechniquespermettentderechercherdesmutationssansapriorisurlesvariationsàidentifier.
Exemples:
DGGE(électrophorèseengradientdénaturant),dHPLC(chromatographie),HRM(courbesde
fusion):cestechniquesrapidesne permettentque dedétecterlaprésenced’unevariationdeséquence
dansunerégionetdoiventêtrecomplétéesparunesecondetechniquepourendéterminerprécisément
lanature.
Séquençage:permetdelirebaseàbasetoutelaséquencedelarégiongénétiqueciblée.
INTERPRETATIONDESRESULTATS
Lesrésultatsdesanalysesgénétiquesdoiventêtreinterprétésenfonction :
dumodedetransmissiondelamaladie(récessiveoudominante)
duoudestypesdemutationstrouvées
del'exhaustivitédutest(recherchedemutationsfréquentesoucriblagedetoutlegène).
Ilesttrèsdifficile,long,etcoûteuxderechercherl'ensembledesanomaliespouvantsurvenirdansun
gène.Une telleapprocheestincompatibleavecundiagnosticderoutine. Ainsi,uneanalysegénétique
deroutine,quineconfirmepaslediagnosticclinique,n’excluepasformellementcediagnostic.Iln’est
parexemplepasraredenetrouverqu'uneseulemutation dugène MEFV chezdespatientsprésentant
dessignescliniquestrèsévocateursde FMF;aveclesdonnéesactuelles,nousnesavonspassi ilexiste
desmutationsdugène MEFV nondétectéesparlaméthode utiliséeousilepatientpossèdeuneoudes
mutationsresponsablesd’une autremaladieautoinflammatoire desymptomatologieproche.
Lecaractèrepathogènedecertainsvariantsdeséquence,décritsinitialementcommedesmutations
causales,estdeplusenplusdiscuté,soitparcequ’ilssontfréquentsdanslapopulationgénérale(par
exempleE148QpourlaFMF,R92QetP46LpourleTRAPS,etV198MpourlesCAPS),soitparce
qu’ils’agitdevariantsraresdontlecaractèrepathogèneresteàdéterminer.Cettenotionserarapportée
defaçonhomogènepartousleslaboratoiresduréseausouslaformesuivante:"Enl'étatactueldes
connaissancesonnepeutconclureàl'implicationdecegénotypedanslamaladie".

CASN°1
MonsieurJ,75ansd’originealsacienneaprésentécetétéunépisodededouleuraigudela
hanche.UnprélèvementestadressépourtestgénétiquedeFMF.
 QuelélémentinitialrendimprobableuneFRH?
 QuelélémentsupplémentairerendimprobablelaFMF?
CASN°2
Amélie,10ans,vousestadresséeenconsultationparundevoscollègues.Elleprésenteune
fièvreà40°C,desdouleursabdominalesetdesarthralgiesdepuis4jours.Samèreest
originairedeBarceloneetsonpèredeMarseille.Vouspensezàunemaladieauto
inflammatoire.
 Queltestbiochimiqueallezvousdemanderpourconfortervotrehypothèseen
premièreintention?
Lerésultatmontredesvaleurssupérieuresàlanormale.L’examencliniqueetl’interrogatoire
vousapprennentquelapatienteprésentefréquemmentcetypedecrises(unefoisparmoisen
moyenne)maisnerévèlentaucunautresymptôme.
 Quelleautreinformationpermettrad’orienterlediagnostic?
LesparentsMarcetCarolineontapportéaveceuxlesrésultatsdel’analysedugène MEFV
(impliquédanslaFMF)réaliséeprécédemmentchezleurfille.Larecherchedesmutationsles
plusfréquentesamisenévidencelamutationM680Iàl’étathétérozygote.
 Qu’enpensezvous?
VousinterrogezCaroline,etellevousindiquequesonpère,sonfrèreetsanièceontparfois
delafièvre,desdouleursmusculairesetdesmanifestationscutanées.Elle,parcontre,est
asymptomatique.
Quefaitesvous?
Quelsdocumentsallezvousadresseraulaboratoireavecleprélèvement?
CASN°3
Unejeunefemmed’originearménienneprésentedesmonoarthritesrécurrentesetunilatérales
despetitesarticulationsdepuisl’agede4ans.Cesdouleurssontassociéesàdespicsdefièvre
à39,5°C,etdespousséesérythémateuses.Elleprenddelacolchicineàladosede1mgpar
jourdepuisl’agede10ansavecuneefficacitémoyenne.Elleestenceinte.Sonmariestaussi
arménien.Iln’yaaucunantécédentdemaladieautoinflammatoirechezlesapparentésde
cettepatienteetdesonmari.L’analysemoléculaire(séquençagedel’exon10dugène MEFV )
aconduitàl’identificationdelamutation M694Vàl’étathétérozygote.
 L’analysemoléculaireconfirmetellelediagnostic?
 Lespatientssouhaitentundiagnosticprénatalpourleurenfant,queleurditesvous?
 Quelledécisionprenezvouspourlacolchicine pendantetaprèslagrossesse?
CASN°4
MonsieurX,d’originejuiveséfarade,vientenconsultationpourdesépisodesrécurrentsde
fièvreà39°C(2foisparmois)accompagnésdedouleursabdominalesetthoraciques.Il
présenteunsyndromeinflammatoirebiologiqueavecuneCRPà45mg/Lencrises.L’analyse
moléculairede MEFV aidentifié2mutationscausales(M694VetV726A)àl’état
hétérozygote.

 Lelaboratoireindiquequ’ilpourraitêtrepertinentdefairel’analysede MEFV chezles
parentsasymptomatiquesdeMrX.Pourquoi ?
LepèredeMrXestM694Vhétérozygoteetsamèreprésente2mutationsV726AetK695Rà
l’étathétérozygote.
QueconcluezvouspourMrX ?
QuepensezvousdurésultatdelamèredeMrX ?
CASN°5
Unepetitefillede6moisesthospitaliséepourla3
ème foispourméningiteaseptique.Elle
présenterégulièrementdelafièvreetuneéruptionmaculopapulairefugaceavecuneCRPà
140mg/L.Commetouteslesautresinvestigationssontnégatives,uneanalysedugène NLRP3
estfaite(exon3).Lerésultatrevient« présencedelamutationc.443G>A ;p.Cys148Tyr»à
l’étathétérozygote.
 Queveulentdireceschiffresetlettres?
 Queldiagnosticallezvousposer ?
 Devezvousfaireuneenquêtefamiliale?
Lamèredelapatientesouhaiteavoirundeuxièmeenfant.
Quelestlerisquepourquecedeuxièmeenfantsoitporteurdelamutation?
CASN°6
Unjeunehommeturcestadressépourtestgénétiquedemaladiepériodique.Sonfrèreest
atteintaveclegénotypeM694Vhomozygote.Surlafichecliniquesontnotésunfébriculeà
38°C,desarthralgiesetaphtesbuccaux.Pasd’autreinformation.
 EstcesuffisantpourfaireuntestgénétiquedeFMF ?
LetestgénétiqueindiquelaprésencedelamutationM694Vàl’étathétérozygote.
Uninterrogatoireplussystématiqueretrouveuneaphtosebipolaire,unepertedelavue
quelquesmoisplustôt(l’ophtalmologueinterrogésignaleuneuvéite).Destâchesviolacées
sontprésentessurlecorps.LetypageHLArevientHLAB51.
 Quelestvotrediagnostic?
 PourquoiyatilunemutationdugènedelaFMF ?
CASN°7
Unejeunefemmed’unequarantained’annéed’originecévenoleestadresséepourtest
génétiquedeFMFetMKD.Elleprésentedepuisl’enfancedelafièvreàrépétition,avecdes
pousséesd’urticaireauchangementdetempérature,desarthromyalgiesbilatéralessurtoutau
niveaudesmains,desaphtesbuccaux,desacouphènesetbrûluresoculaires.Aucuntraitement
nelasoulage(colchicine,cortisone,etmêmeantiTNFetantiIL1).Samèreprésentedes
symptômesprochesetaétéétiquetéedepuisdesannées« polyarthriterhumatoïde».Safille
présentedessymptômesmoinssévères.Sagrandmèrematernelleetsonfrèresont
asymptomatiques.
OnnetrouvepasdemutationsdanslesgènesdelaFMFetduMKD.
 Discuterl’indication
Untestgénétique(gènesduCAPSetduTRAPS)aétéréalisésurtoutelafamille,ycompris
lespersonnesnonsymptomatiques.Deux variantsR92Q(gèneduTRAPS)etV198M(gène
duCAPS)ontétéretrouvéeschezlecasindexetsamère.Unseul variantestretrouvéchezla
grandmèrematernelleetlafille(R92Q)ducasindex,etchezson frère(V198M).
 Dessinerl’arbregénéalogiqueetdéterminerlemodedetransmission
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