Évaluation des pratiques médicales I

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N F O S
É T U D E
Évaluation des pratiques médicales
et de la perception des patients
concernant la prise en charge
des maladies cardiovasculaires
REACT : Reassessing European Attitudes about Cardiovascular Treatment
● G. Nguyen, A. Krivitzky*
L
a connaissance et la maîtrise d’une maladie prennent en
compte de nombreux aspects aussi bien cliniques, étiologiques, épidémiologiques, préventifs, curatifs qu’économiques. Leur prise en charge évolue avec le temps, du fait des
progrès thérapeutiques et de la mise en place de recommandations établies par les sociétés savantes.
ci pouvait infléchir l’évolution clinique des sujets qui en sont
porteurs. Les recommandations visent donc à codifier la prise en
charge des maladies cardiovasculaires, avec pour objectif non
seulement de faire baisser les valeurs d’un facteur de risque
donné, mais surtout celui de réduire le risque cardiovasculaire
global.
Les maladies cardiovasculaires, et en particulier les cardiopathies
ischémiques, sont un problème majeur de santé publique et constituent toujours la principale cause de mortalité dans le monde. Les
progrès de l’épidémiologie cardiovasculaire ont permis d’identifier de nombreux facteurs de risque et d’apprécier la probabilité,
pour un individu donné, de présenter un événement dans un délai
donné, ce qui reste un élément fondamental pour guider une stratégie de prévention et/ou de traitement.
Néanmoins, l’étude EUROASPIRE a récemment mis en évidence
la prévalence des facteurs de risque modifiables, encore élevée
6 mois après hospitalisation pour un événement aigu chez des
patients coronariens : tabac 19 %, obésité 25 %, HTA 53 %, cholestérol total 5,5 mmol/l 44 % (2,13 g/l), diabète 18 %. Cette
étude, menée sous l’égide de la Société européenne de cardiologie, a également mis en exergue les progrès à accomplir pour
assurer le contrôle de ces facteurs, en particulier métaboliques.
Ainsi, environ 50 % des patients recevant un traitement hypolipémiant présentaient des valeurs de cholestérol total 5 mmol/l
(1,94 g/l).
Les études épidémiologiques initiées à partir des années 50 ont
permis d’identifier les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire. Ont été ainsi identifiés des paramètres non modifiables :
âge, sexe, antécédents familiaux (maladie coronarienne prématurée/homme < 55 ans, femme < 65 ans, chez un apparenté au
premier degré) ou antécédents personnels (IDM, angor ou artériopathie) et des paramètres modifiables : tabac, hypertension
(qu’elle soit traitée ou non), diabète, sédentarité, obésité, augmentation du taux de LDL-cholestérol et des triglycérides et diminution du taux de HDL-cholestérol.
L’augmentation du LDL-cholestérol a récemment été reconnue
par le National Cholesterol Education Programme (NCEP)
comme un facteur de risque majeur de maladie coronaire, et a fait
l’objet à ce titre de recommandations précises quant à sa prise en
charge (règles hygiéno-diététiques, traitements médicamenteux).
La prise en charge des maladies cardiovasculaires est définie à
travers la connaissance des facteurs de risque, notamment grâce
aux études d’intervention qui ont établi que la correction de ceux-
* Hôpital Avicenne, CHU Bobigny.
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L’étude récemment rendue publique par l’Assurance maladie sur
la prise en charge de l’hypertension artérielle sévère a montré que
les chiffres tensionnels étaient contrôlés chez seulement 26 % des
patients. Une autre étude menée sur la prise en charge des patients
traités par hypoglycémiants oraux a mis en évidence le fait que
les recommandations relatives au contrôle glycémique et au dépistage des complications n’étaient pas suivies dans plus de la moitié des cas. Enfin, l’étude Lipid Treatment Assessment Project
(L-TAP) a également mis en évidence qu’une large proportion de
patients dyslipidémiques, et traités à ce titre, n’atteignait pas les
valeurs de LDL-cholestérol telles que recommandées par les
guidelines existants.
Ces résultats, qui reflètent en partie non seulement les pratiques
médicales mais aussi la compliance des patients aux règles
hygiéno-diététiques et aux traitements médicamenteux, confirment la difficulté de la mise en pratique quotidienne des recommandations actuellement prônées. Ils soulèvent également le problème du décalage existant, au travers de la relation
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médecin-patient, de la perception du risque cardiovasculaire, avec
pour conséquence la non-adhésion du patient à son traitement.
Sur la base de ce constat, le projet REACT, enquête épidémiologique prospective et descriptive, fut mis en place en juillet 1999.
OBJECTIFS
Les principaux objectifs de cette enquête peuvent être résumés
comme suit :
1. L’évaluation au sein d’une population de médecins généralistes
des pratiques quant à la prise en charge des facteurs de risque
de la maladie coronarienne sur la base des recommandations
actuellement en cours.
2. L’analyse des perceptions en population générale concernant
ces facteurs de risque (en particulier le taux de cholestérol).
3. L’identification des leviers visant à influencer une meilleure
prise en charge de la maladie coronarienne tant par les médecins généralistes que par les patients.
MÉTHODOLOGIE
Cette enquête a été conduite à l’échelle européenne (France, Allemagne, Grande-Bretagne, Italie, Suède) entre juillet et août 1999.
Un échantillon de 754 médecins généralistes praticiens (environ
150 par pays) a été sélectionné afin de participer à un entretien
téléphonique structuré sur la base d’un questionnaire préétabli.
Tableau I.
Sexe
%
masculin
48
féminin
52
Total
100
Tranche d’âge
%
40-45
26
46-50
15
51-55
15
56-60
16
61-65
15
66-70
13
Total
100
La répartition des facteurs de risque (%) dans cette population
est résumée ci-dessous (figure 1).
Un échantillon de 5 104 adultes (environ 1 000 par pays), représentatif de la population générale, a été quant à lui interrogé lors
d’entretiens personnels spécifiques.
Les résultats présentés ci-après portent sur l’échantillon français
(médecins généralistes, population générale).
DESCRIPTION DE L’ÉCHANTILLON
Médecins généralistes
L’enquête a été réalisée chez 152 médecins généralistes répartis
sur neuf régions françaises selon la démographie géographique
suivante : Nord-Picardie (10 %), Champagne-Alsace (9 %),
région parisienne (18 %), Normandie-Bretagne (14 %), TouraineCharente (4 %), Bourgogne-Auvergne (10 %), Alpes-Jura (13 %),
Provence-Languedoc (13 %), Pyrénées-Aquitaine (9 %).
Figure 1. Répartition des facteurs de risque.
La durée moyenne d’exercice en médecine générale pour cet
échantillon était de 16,34 ± 6,8 ans.
Population générale
L’enquête a été réalisée sur un échantillon de 1 000 adultes (de
40 à 70 ans) dont les caractéristiques (répartition par sexe, tranche
d’âge) sont décrites dans le tableau I.
14
L’échantillon était réparti géographiquement comme suit : région
parisienne (18 %), Nord (10 %), Est (9 %), Ouest (19 %), CentreEst (14 %), Centre-Ouest (8 %), Sud-Est (12 %), Sud-Ouest
(10 %).
La Lettre du Cardiologue - n° 334/335 - septembre 2000
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RÉSULTATS
Échantillon médecins généralistes
Les principaux résultats portent sur les items suivants :
✔ Place des recommandations de pratiques cliniques concernant
la prévention et la prise en charge des maladies coronariennes
dans la pratique quotidienne.
✔ Utilité des recommandations existantes (plus particulièrement
dans le diabète, l’hypertension et l’hypercholestérolémie) et mise
en application de ces recommandations en pratique quotidienne,
✔ Identification des facteurs de “résistance” à la mise en œuvre
de ces recommandations et des leviers visant à améliorer leur
mise en application.
Les principales conclusions concernant ces résultats peuvent être
résumées comme suit.
Place des recommandations de pratiques cliniques et mise en
application
L’expérience personnelle (70 % des cas) reste le facteur décisif
quant à la prise en charge du patient coronarien par le médecin
généraliste, alors que les recommandations nationales sont mentionnées dans 45 % des cas, et que les directives des sociétés
savantes reconnues dans ce domaine ne sont mentionnées qu’entre
18 et 38 % des cas.
L’utilité des différentes recommandations existantes est reconnue par 91 % des médecins (en particulier celles concernant le
diabète, l’hypertension et l’hypercholestérolémie, qui sont reconnues utiles par respectivement 80 %, 76 % et 78 % des médecins). En d’autres termes, quels que soient les facteurs de risque
majeurs étudiés, les praticiens considèrent comme utiles les
recommandations existantes, d’autant qu’il y a un consensus d’accord sur le contenu de celles-ci. Toutefois, seuls 43 % des praticiens français estiment que ces recommandations sont correctement appliquées. Les principaux facteurs de résistance à une plus
large utilisation portent sur le trop grand nombre de recommandations existantes et sur le fait que celles-ci sont trop générales,
et donc difficiles à suivre en pratique quotidienne (décalage entre
recommandations et pratique). Les praticiens demandent une plus
grande information et diffusion des recommandations afin d’en
améliorer la mise en application, et surtout une plus grande sensibilisation tant des patients que des professionnels de la santé
sur leur nécessité.
Pratiques médicales et patients à haut risque cardiovasculaire
Dans le cadre de l’appréciation du risque coronarien d’un patient
donné, le cholestérol, la glycémie, les habitudes de vie et la pression artérielle sont mentionnés comme étant évalués par respectivement 84 %, 70 %, 43 % et 41 % des médecins. Les praticiens,
face à un patient identifié à haut risque cardiovasculaire, disent
consacrer entre 10 à 20 minutes, pour 62 % d’entre eux, à un
interrogatoire formel sur les facteurs de risque, les changements
d’habitudes de vie engendrés et les traitements requis. Dans ce
contexte, 90 % des praticiens mentionnent avoir informé leurs
patients sur ce que devrait être leur valeur cible de LDL-cholestérol. Enfin, la majorité des praticiens estime que la prise en charge
du cholestérol est correctement effectuée, aussi bien chez les
patients présentant une pathologie cardiovasculaire latente que
chez ceux à risque, soit respectivement 95 % et 86 %.
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Concernant les résultats de la prise en charge, seuls 55 % des praticiens pensent que l’hypercholestérolémie est correctement traitée dans la pratique courante. Le principal facteur d’amélioration
de cette prise en charge est mentionné comme étant essentiellement une meilleure sensibilisation des patients (45 %).
Enfin, il est à noter que l’importance accordée par le praticien
aux facteurs de risque de maladie cardiovasculaire se fait, par
ordre de priorité, au diabète, à l’élévation de la pression artérielle,
à celle du LDL-cholestérol et, finalement, à la diminution du
HDL-cholestérol.
Échantillon population générale
Bien que les maladies cardiovasculaires soient la principale cause
de décès en France, seulement 40 % de la population générale en
a conscience.
La perception par le grand public de la responsabilité des différents facteurs de risque quant au développement de la maladie
coronaire est résumée dans la figure 2.
Figure 2. Perception par le grand public de la responsabilité des différents facteurs de risque.
L’hypercholestérolémie est perçue comme un facteur de risque
par la moitié de la population, après le tabac (73 %), l’hypertension artérielle (55 %) et l’alcool (52 %), alors que 86 % des médecins pensent que leurs patients ont connaissance du lien entre le
cholestérol et les maladies cardiovasculaires.
Il est à noter que 51 % des patients mentionnent avoir discuté de
leur taux de cholestérol avec leur praticien. Le second constat
porte sur le fait que 76 % de l’échantillon mentionnent ne pas être
concernés par leur taux de cholestérol et, pour 61 % de la population de cette étude, n’avoir aucune connaissance de ce taux.
Enfin, la restriction lipidique, la perte de poids et le traitement
médicamenteux sont mentionnés respectivement par 95 %, 67 %
et 66 % de l’échantillon comme facteur reconnu de réduction du
taux de cholestérol.
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DISCUSSION
Cette enquête montre que les recommandations existantes concernant la prise en charge de la maladie coronarienne, au travers des
grands facteurs de risque reconnus, semblent correspondre à l’attente des praticiens, bien que leur expérience personnelle reste le
facteur décisif de leur choix thérapeutique. Néanmoins, 43 % des
médecins considèrent que les recommandations de prise en charge
des maladies coronariennes sont correctement mises en œuvre en
pratique quotidienne, et mentionnent que cette mise en œuvre
pourrait être nettement améliorée par une meilleure information
concernant celles-ci et par une sensibilisation accrue des patients
(en particulier sur l’observance du traitement).
La plupart des médecins (90 %) mentionnent avoir une discussion formelle avec leurs patients concernant la prise en charge du
cholestérol, alors que 51 % de la population générale mentionnent cette évaluation par leur praticien. Il est à noter par ailleurs
que 61 % de la population générale n’ont pas connaissance de
leur taux de cholestérol, et que respectivement 81 % et 83 % de
celle-ci n’ont pas la notion du “bon” cholestérol (HDL-C) ou du
“mauvais” cholestérol (LDL-C).
Le risque cardiovasculaire apparaît encore sous-estimé dans la
population générale. En particulier, on note une appréciation différente du facteur de risque que constitue l’hypercholestérolémie
selon les praticiens et les patients. Ainsi, les médecins généralistes estiment que leurs patients ont connaissance du lien existant entre taux de cholestérol et maladie cardiovasculaire (86 %),
alors qu’en pratique l’augmentation du taux de cholestérol n’est
un facteur de risque cardiovasculaire reconnu que pour 50 % de
la population générale.
La prise en charge médicale du cholestérol semble donc insuffisante en pratique quotidienne, si on la compare à celle qui est préconisée dans les recommandations actuellement existantes. L’aspect le plus préoccupant, en termes de santé publique, est le
constat sur le décalage d’appréciation concernant la prise en
charge du cholestérol par les praticiens et leurs patients. Le
contrôle insuffisant de ce facteur de risque est sans doute en partie lié au déficit du suivi des mesures hygiéno-diététiques par le
malade et/ou à des traitements non suffisamment agressifs. Non
seulement ce constat pose le problème de l’observance, mais il
illustre également la limite de l’application des recommandations
de bonnes pratiques sur le terrain.
Dans ce cadre, il paraît pleinement justifié de poursuivre et d’intensifier les interventions menées dans le but d’améliorer la prise
en charge des hypercholestérolémies sur le plan de la santé
publique, compte tenu du fait que cela concerne une population
de malades à risque cardiovasculaire important.
laire), pour finalement améliorer l’état de santé de la population.
L’enquête REACT montre un décalage important entre les recommandations et la pratique, car malgré la mise au point de directives
sur la prévention et la prise en charge de l’hypercholestérolémie,
le taux de cholestérol reste insuffisamment pris en considération.
D’autre part, les constatations issues de cette enquête font apparaître des différences entre la perception du risque cardiovasculaire
par les patients, le niveau de connaissance théorique des médecins
et la mise en application des recommandations sur le traitement
des hypercholestérolémies.
À ce titre, cette enquête révèle le manque de communication dans
la relation médecin-malade, ce qui conduit à prôner une meilleure
prise en charge, mobilisant à la fois le praticien et son patient.
Dans ce contexte, le rôle éducatif du médecin traitant est prépondérant et la participation et l’adhésion du patient sont indispensables. La mise en œuvre des recommandations devrait être
et rester l’objectif prioritaire des acteurs de santé afin d’améliorer les pratiques de prévention et de prise en charge des facteurs
de risque des maladies cardiovasculaires.
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R
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CONCLUSION
Les recommandations d’experts ont pour mission de diffuser les
résultats des essais thérapeutiques, de définir les seuils de normalité (pression artérielle, cholestérol, glycémie), de diminuer la variabilité de prise en charge entre les médecins et de transformer l’objectif à court terme (faire baisser la valeur d’un facteur de risque
donné) en un objectif à long terme (réduire le risque cardiovascu16
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ENSM-CNAMTS. Enquête nationale de l’assurance maladie sur la prise en charge médicale de l’hypertension artérielle sévère exonérée du ticket modérateur en
France en 1999. Mai 2000.
La Fédération Française de Cardiologie
soutient la recherche cardiologique
Appel à candidature pour 11 bourses
Pour 2001, la Fédération Française de Cardiologie attribue 11 bourses d’une durée d’un an :
✔ 7 bourses d’études à l’étranger d’un montant de 140 000 F chacune, attribuées à des candidats internes DES de
cardiologie, anciens assistants chefs de clinique en poste en cardiologie ou anciens assistants chefs de clinique attachés à un service de cardiologie.
✔ 2 bourses destinées à des cardiologues préparant un doctorat en sciences d’un montant de 120 000 F chacune,
attribuées à des candidats anciens internes DES de cardiologie, anciens assistants chefs de clinique de cardiologie,
titulaires d’un DEA.
✔ 2 bourses “Épidémiologie-Prévention” de 100 000 F chacune, destinées à des candidats internes DES de cardiologie, ou assistants chefs de clinique en poste dans un service de cardiologie.
Les dossiers de candidature devront parvenir à la Fédération Française de Cardiologie
avant le 1er octobre 2000, en 15 exemplaires.
Pour connaître le règlement et les documents à nous fournir,
veuillez contacter la Fédération Française de Cardiologie
au 01 44 90 83 83.
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