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Guide patient:
Risques cardio-vasculaires et
rhumatismes inflammatoires
chroniques
PR et risque CV
Polyarthrite rhumatoïde
Une pathologie à haut risque CV
= facteur de risque CV indépendant
prise en charge des co-morbidités souvent
négligée dans les maladies chroniques
mortalité cardiovasculaire augmenté
Une prise en charge de la PR
+ des facteurs de risque CV
Pham T Joint Bone Spine 2006;73:379-387.
Recommandations EULAR de prise en charge du risque
CV dans la PR
1.
La PR est une maladie à risque CV plus élevé, ceci étant lié à :
•
Augmentation de la prévalence des facteurs de risque traditionnels
•
Et état inflammatoire
2.
Un contrôle adapté de l’activité de la maladie est nécessaire pour réduire le risque CV
3.
L’évaluation du risque CV est recommandée pour tous les patients PR, 1 fois par an, et répétés en cas
de changement de traitement de fond (on peut utiliser l’équation SCORE)
4.
On adapte le modèle d’évaluation du risque pour les patients PR en multipliant le résultat obtenu par un
facteur 1,5 lorsque le patient présente 2 des 3 critères suivants :
•
Ancienneté de la PR > 10 ans
•
FR ou anti-CCP positif
•
Présence de certaines manifestations extra-articulaires
5.
Quand on utilise le modèle SCORE, utiliser le rapport cholestérol total / cholestérol HDL
6.
Prise en charge des dyslipidémies en accord avec les recommandations locales
7.
Statines, IEC et/ou antagonistes de l’angiotensines II sont les options thérapeutiques de choix en raison
de leur effets anti-inflammatoires potentiels
8.
Rôle des Coxibs et de la plupart des AINS sur le risque CV : pas encore très bien établi, doit être exploré
9.
Corticoïdes : utiliser la dose la plus faible possible
10.
Il est recommandé d’arrêter de fumer
CV = Cardiovasculaire
Peters Ann Rheum Dis 2010
Place de l’ETP dans ce contexte ?
• Répondre aux objectifs
• ETP: sensibilisation, correction des FDR
cardio-vasculaires, rôle délétère de
certains traitements
• Convergence des acteurs: diététicienne,
cardiologue, éducateur sportif, pneumologue
(anti-tabac)
• Conception et édition d’un guide
Guide patient
• Introduction
• Questionnaire FDR cardio-vasculaires
• Domaines de prévention:
–
–
–
–
–
–
–
J’ai quelques kilos en trop
Je suis suivi pour HTA
Je suis diabétique
J’ai trop de cholestérol
Je suis accro au tabc
Je dois bouger mais comment ?
Mes traitements peuvent-ils aggraver le risque CV?
• Ce que je dois retenir
• Lexique et signes d’alerte
Je suis accro au tabac !
Le tabac accentue incontestablement le risque cardio-vasculaire en :
¤ augmentant le rythme cardiaque
¤ augmentant la pression artérielle
¤ détériorant les artères
¤ augmentant le risque de déclencher une Polyarthrite Rhumatoïde
Le risque Homme/Femme est quasi-égal.
Que faire ?
-La baisse ou l'arrêt total du tabac donne le résultat
le + spectaculaire sur le risque Cardio-vasculaire
- Des solutions existent : substituants nicotiniques,
acupuncture, patch…
- Ne pas hésiter à vous faire aider et demander une
consultation anti-tabac
 rôle majeur du tabacologue (Dr Delecluse Philippe
Saint Philibert)
Pour vous aider
-A tout âge, l’arrêt du tabac est bénéfique
- Modifier vos habitudes de vie
- Utiliser le temps de la cigarette à autre chose =
bénéfice, regain de l’odorat, goût, diminution de la toux,
régulation du rythme de votre cœur, meilleur souffle,
tension artérielle normalisée …
- Méfiez vous des cigarettes « light » : le risque est
identique!
- A partir de 50-60 ans :
- tabac + pillule ne font pas bon ménage
- les femmes ont autant de risques que les hommes
 Parlez en à votre gynécologue
Guide patient
• Introduction
• Questionnaire FDR cardio-vasculaires
• Domaines de prévention:
–
–
–
–
–
–
–
J’ai quelques kilos en trop
Je suis suivi pour HTA
Je suis diabétique
J’ai trop de cholestérol
Je suis accro au tabc
Je dois bouger mais comment ?
Mes traitements peuvent-ils aggraver le risque CV?
• Ce que je dois retenir
• Lexique et signes d’alerte
PR : un risque de mortalité cardiovasculaire augmenté
PR et mortalité coronarienne et cérébrale
Total
1,50 (1,39 -1,61)
1,59 (1,46 – 1,73)
Ischémie myocardique
Femmes
Hommes
Ischémie cérébrale
1,52 (1,40 -1,67)
Femmes
Hommes
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
24 études : 111758 patients; 22927 évènements CV
Avina-Zubieta A Arthritis Rheum, 2008;59:16690-7
En pratique : quels grands principes de prise en charge du
risque CV dans la PR ?
Contrôle adéquat de la PR et suppression de l’inflammation
pour diminuer le risque CV (1)
En pratique (1) :
• Les statines, les IEC ou les ARA II sont les options de choix.
• Le rôle des AINS et des coxibs dans le risque cardio-vasculaire est certain mais leur
prescription doit être très prudente en cas de maladie CV ou de facteurs de risque CV.
• Les corticoïdes doivent être utilisés à la dose la plus faible possible.
• L’arrêt du tabac est recommandé.
(1) Peters MJ Ann Rheum Dis. 2010;69:325-31.
PR : une augmentation des facteurs de risque classiques ?
➌ Une sédentarité plus fréquente avec un impact
négatif sur le risque CV
Inactivité physique = complication fréquente des rhumatismes inflammatoires (1)
• Moins d’activité physique pratiquée par les patients atteints de PR vs contrôles (2)
BPCO
(n = 526)
PR
(n = 1120)
DT2
(n = 2149)
Contrôles sains
Niveau d’activité physique élevé*
15,8
25,6
27,5
39,8
Faible niveau activité physique**
84,2
74,4
75,5
60,2
1
1,8 (1,33-2,45)
2,7 (1,63 – 2,9)
2,49 (1,88 – 3,28)
OR (IC 95 %)***
* Activité régulière modérée (activité élevée > 30 min, 1-2 fois/sem) ou activité régulière et entrainement (activité élevée > 30 min ≥ 3 fois/sem)
** Sédentarité (principalement assis ou faible activité < 2 h/sem.) ou activité modérée (faible activité > 2 h/sem)
*** OR ajusté de la probabilité d’un niveau d’activité élevé dans les groupes non BPCO vs BPCO.
• Un manque d’activité associé à un risque CV dans la PR (3)
- Association entre de nombreux facteurs de risque CV (PA, cholestérol, C-LDL, PAI-1, ApoB,
fibrinogène…) et la sédentarité chez les patients atteints de PR .
(1) Turesson C, Matteson EL. Curr Opin Rheumatol. 2007;19:190-6.
(2) Arne M et al. Scand J Prim Health Care. 2009;27:141-7.
(3) Metsios GS, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009;16:188-94.
Conclusions (1/3)
• La polyarthrite rhumatoïde (PR) est un facteur de risque cardiovasculaire (CV)
indépendant, dont l’impact est d’autant plus péjoratif que la durée et la sévérité de
la maladie augmentent. Elle est responsable d’un excès de mortalité
cardiovasculaire et d’un profil de coronaropathie plus sévère.
• L’inflammation chronique et persistance est l’acteur clé du risque CV de la
PR, via l’augmentation des protéines/cytokines inflammatoires : CRP, TNF-a, IL-6 et
récepteurs aux cytokines (OPG).
• Ainsi, le contrôle de la PR et la prise en charge des facteurs de risque, encore
insuffisante (sédentarité++, statines--, anti-hypertenseurs--…), constituent la pierre
angulaire du traitement.
PR : une moins bonne prise en charge des facteurs de
risque associés
La prise en charge des co-morbidités est souvent
négligée dans les maladies chroniques (1).
C’est aussi le cas pour la PR (2):
Étude de Panoulas : 400 patients PR consécutifs
71% hypertendus et parmi eux
seulement 61% sous traitement anti-hypertenseur (3)
(1) Redelmeier DA NEJM 1998;338:1516-20 ; (2) Nurmohamed MT Autoimmunity Rev 2009;8:663-7 ;
(3) Panoulas VF Rheumatology 2007;46:1477-82.