Sexualité et incontinence urinaire de la femme Sexual function in women

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Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2, vol. V - avril/mai/juin 2005
P
artageant souvent les mêmes facteurs de
risque et dépendant parfois des mêmes
mécanismes physiopathologiques, les troubles
génito-sexuels sont fréquemment associés, chez
la femme, à l’incontinence urinaire. Les troubles
vésico-sphinctériens sont parfois directement
responsables de la dysfonction sexuelle, mais ils
peuvent aussi constituer un prétexte de consul-
tation dans l’attente d’une prise en charge spé-
cifique du trouble sexuel. Ailleurs, l’incontinence
est un symptôme alibi, permettant à la femme de
se soustraire pour des raisons physiques, psy-
chologiques ou relationnelles aux relations
sexuelles. Enfin, le rapport sexuel lui-même peut
être à l’origine de fuites urinaires, soit par l’hy-
perpression intravésicale non compensée par
l’augmentation simultanée des pressions uré-
trales, soit par les modifications de la réflectivité
sphinctérienne au cours de l’orgasme.
Ainsi, les interrelations entre troubles sexuels et
troubles urinaires sont complexes sur les plans
tant physiopathologique qu’étiopathogénique et
psycho-comportemental. Mais même s’ils sont
fréquemment associés entre eux, les troubles
sexuels restent souvent au second plan, ne par-
tageant pas avec les troubles sphinctériens leur
pronostic péjoratif en l’absence de retentisse-
ment organique grave.
L ES TROUBLES SEXUELS RAPPORTÉS
Les modes d’expression sont multiples.
L’hypo- ou l’anorgasmie sont fréquemment rap-
portées, troubles complexes où interviennent les
voies sensitives périphériques et centrales, les
relais intégrateurs médullaires et encéphaliques,
les centres réflexes sacrés, les voies motrices et
les effecteurs musculaires.
La diminution de la libido, la moindre fréquence
des rapports sexuels, les dyspareunies, les sen-
sations de sécheresse vaginale, l’augmentation
du seuil orgasmique sont souvent retrouvées (1).
L’hypotonie périnéale percoïtale par déficit des
muscles du plancher pelvien peut être respon-
sable d’une diminution de la satisfaction sexuelle
du couple. L’altération de la relation est aggravée
par l’existence de bruits aériques induit par la non-
congruence vaginale (figure 1).
dossier
* Service de rééducation neurologique et
d’explorations périnéales, hôpital
Rothschild (AP-HP), Paris.
E-mail : [email protected]
Sexualité et incontinence
urinaire de la femme
Sexual function in women
with urinary incontinence
■
■
G. Amarenco*, P. Lacroix*
R ÉSUMÉ . Les troubles génito-sexuels ont souvent le même mécanisme physiopathologique que
les troubles urinaires (neuropathie d’étirement, troubles de la motricité périnéale) et les mêmes
facteurs de risque (âge, prolapsus, chirurgie abdomino-pelvienne antérieure). Dans d’autre cas, ils
en sont la conséquence, les facteurs psychologiques devant toujours être appréhendés tant sur les
plans diagnostique que thérapeutique.
Mots-clés : Troubles sexuels – Orgasme – Coït – Incontinence urinaire d’effort.
A
BSTRACT .
Urinary incontinence is often associated with sexual dysfunction. Pathogenic causes
are identical: age which is the most important predictor of sexual function, prolapse, menopause,
hysterectomy, previous abdominal or perineal surgery. Perineal stretch neuropathy with progres-
sive denervation of striated pelvic sphincter musculature due to repeated stretch injury of the inner-
vation when the pelvic floor is weak, can determine stress urinary incontinence and sexuals disor-
ders (anorgasmia). Urinary incontinence during sexual intercourse is possible. Psychogenic factors
may be always considered in diagnosis and treatment.
Keywords: Sexual function – Orgasm – Coitus – Stress urinary incontinence.
Dyspareunie
A
ltération
de la lubrification
Bruits aériques
pendant le rapport
A
ltération
de la libido
A
ltération
de l’orgasme
0
5
10 1
5
20 2
5
Figure 1. Symptômes génito-sexuels
retrouvés chez 35 femmes inconti-
nentes urinaires à l’effort (Amarenco
Pet al., Progrès en urologie, 1996).

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Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2, vol. V - avril/mai/juin 2005
L ES FACTEURS PHYSIOPATHOLOGIQUES
ET ÉTIOPATHOGÉNIQUES
Les troubles génito-sexuels ont souvent le même
mécanisme physiopathologique que les troubles
urinaires. Dans d’autre cas, ils en sont la consé-
quence... ou l’alibi.
Les mécanismes physiopathologiques
communs
L’hypo-orgasmie, les troubles de la sensibilité
vaginale, les paresthésies vulvo-vaginales, peu-
vent être le fait d’une atteinte des branches dis-
tales du nerf pudendal, dans le cadre de la neu-
ropathie périnéale d’étirement, dont on connaît
la fréquence et la responsabilité dans la genèse
de l’incontinence urinaire.
Secondaires à une lésion tronculaire distale des
nerfs honteux internes par traction excessive des
fibres nerveuses, ces neuropathies périnéales
d’étirement (1) sont responsables d’une déner-
vation de la musculature pelvienne. Décrites ini-
tialement comme cause et/ou conséquence des
troubles fonctionnels ano-rectaux (dyschésie
ano-rectale, incontinence fécale) et des périnées
descendants, ces atteintes neurogènes périphé-
riques s’observent très fréquemment au cours de
l’incontinence urinaire à l’effort de la femme et
dans diverses autres circonstances étiologiques
(prolapsus génitaux ou vésicaux, séquelles de
chirurgie pelvienne, suites d’accouchement dys-
tocique : expression manuelle, forceps, nouveau-
né de poids élevé), tous facteurs bien connus de
troubles génito-sexuels. Ces neuropathies, par la
dénervation qu’elles induisent, sont respon-
sables de troubles divers : urinaires en raison
d’une modification des forces passives et actives
de la continence urinaire (insuffisance sphincté-
rienne, fatigabilité urétrale à l’effort, défaut de
réactivité urétrale) ; ano-rectaux (incontinence
par hypotonie anale) ; génito-sexuels (hypo- ou
anorgasmie par lésion des branches terminales
des nerfs sensitifs périnéaux). Leur diagnostic
repose sur les investigations électrophysiolo-
giques du périnée (électromyographie de détec-
tion à la recherche de signes neurogènes péri-
phériques, augmentation des latences distales
du nerf pudendal, perturbation plus rare des
latences sacrées ou des potentiels cérébraux du
nerf honteux). Cliniquement, le mode d’expres-
sion des troubles génito-sexuels de cette atteinte
neurogène périphérique périnéale sera différent
suivant la sélectivité éventuelle de l’atteinte et
son caractère complet ou non. Une lésion des
voies sensitives distales peut déterminer une
hypo- ou anorgasmie par atteinte des voies affé-
rentes. À ces plaintes fonctionnelles, souvent mal
interprétées, s’associent parfois des troubles sen-
sitifs objectifs (hypo- ou dysesthésie) de la région
vulvo-vaginale, accompagnés d’une discrète
modification de la perception du passage urétral
des urines, suggérant déjà cliniquement une par-
ticipation neurogène à la dysfonction sexuelle.
L’atteinte du contingent moteur altère la qualité
de la réponse réflexe sacrée, diminue la possibi-
lité de commande volontaire analytique dissociée
des muscles périnéaux, altère la tonicité muscu-
laire et les réponses réflexes loco-régionales,
induit une amyotrophie et une hypotrophie péri-
néale, sources de dyspareunie.
L’atteinte neurogène périphérique n’est pas le
seul facteur commun à l’incontinence urinaire et
aux troubles sexuels.
Il est bien connu que la prévalence de l’inconti-
nence urinaire augmente avec l’âge en raison de
la sommation des facteurs de risque (multipa-
rité, carences hormonales, vieillissement de l’ap-
pareil vésico-sphinctérien). Mais l’âge perturbe
aussi la sexualité de la femme par l’altération
progressive de la perception par le partenaire et
par la femme elle-même de son image, en raison
de l’altération physiologique des caractères
sexuels secondaires (prise de poids, rides, perte
de la pilosité, affaissement de la poitrine, etc.).
L’incontinence urinaire est souvent associée à
l’existence d’un prolapsus. Ce dernier peut être
responsable d’une gêne pendant les rapports.
Pourtant, certains auteurs (2) ne retrouvent pas
de corrélations entre les troubles sexuels et
l’existence d’un prolapsus et/ou d’une inconti-
nence urinaire. La libido serait ainsi inchangée
chez 70 % des femmes avec prolapsus et incon-
tinence urinaire ; 84 % éprouveraient toujours
du plaisir ; 31 % seulement ayant un retentisse-
ment de leur prolapsus ou de leur incontinence
sur l’activité sexuelle, cette étude ne retrouve
qu’une association significative entre l’âge et les
troubles sexuels.
Certains antécédents chirurgicaux peuvent inter-
venir à plusieurs titres. L’hystérectomie perturbe
la sexualité dans 20 à 48 % des cas (3-5), et ce
du fait de plusieurs mécanismes : induction
d’une dénervation du plancher périnéal déter-
minant parallèlement une diminution des possi-
bilités de continence urinaire ; décompensation
Sexologie
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Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2, vol. V - avril/mai/juin 2005
d’un prolapsus plus ou moins associé à une
incontinence d’effort et toujours responsable
d’une gêne pendant les rapports sexuels ; modi-
fication de l’image de la femme, l’utérus étant le
symbole de la maternité et donc de la féminité,
sa disparition pouvant être vécue soit par le par-
tenaire, soit par l’opérée comme un tournant,
une altération, voire une fin de la vie sexuelle
“normale”. Cependant, une étude (6) retrouve
après hystérectomie une diminution paradoxale
de la dyspareunie préopératoire avec augmen-
tation de la libido.
D’autres interventions du petit bassin peuvent
aussi induire une neuropathie périphérique ou
décompenser une incontinence urinaire et per-
turber la sexualité. Ainsi, après colpopexie, la
dyspareunie est fréquente (22 %) ainsi que la
diminution de la libido (41 %) (7).
Les effets des interventions pour traitement de
l’incontinence urinaire sont en fait variables : sur
une série de 55 femmes opérées, 9 % seulement
ont une détérioration de leur vie sexuelle, 67 %
une activité inchangée, et même 24 % une amé-
lioration (8). Sur 156 femmes bénéficiant d’une
colpo-urétrocystopexie (9), 10 % ont des troubles
sexuels après la chirurgie (contre 32 % en pré-
opératoire).
Le type de chirurgie intervient classiquement
dans la création de troubles sexuels (anorgas-
mie de l’hystérectomie, dyspareunie de la myo-
raphie des releveurs, renoncement sexuel des
cures de prolapsus par voie vaginale).
Fatton et al., dans une étude randomisée contrô-
lée (10), démontrent chez 30 patientes qu’il
n’existe en réalité aucun avantage de la voie
abdominale versus la voie basse en ce qui
concerne les dimensions vaginales, la latence à
la reprise de l’activité sexuelle, la libido, la fré-
quence et la qualité des rapports.
La carence hormonale, tout particulièrement en
estrogènes, peut induire des fuites urinaires secon-
daires à une insuffisance sphinctérienne, mais aussi
conduire à une hypotrophie vaginale avec défaut
de lubrification responsable de dyspareunie.
Incontinence urinaire facteur
de troubles sexuels
Quelle que soit l’étiologie de l’incontinence uri-
naire, son existence est en soi un facteur de
dysfonction sexuelle du fait de l’image néga-
tive donnée par la femme incontinente, les
fuites étant vécues comme synonymes de
vieillesse et/ou de manque d’hygiène, facteurs
défavorables à une relation sexuelle satisfai-
sante.
La fréquence des troubles sexuels chez les
femmes incontinentes est importante : 46 %
dans une série de 103 femmes (11), 15 % dans
une série de 421 femmes (12), sans que l’on
retrouve de corrélation avec l’âge, le type d’in-
continence ou son traitement, et le nombre d’ac-
couchements. Dans une autre série de
511 femmes, on note même une disparition de
toute activité sexuelle chez 6 % des patientes
(13).
Rencontrés dans les mêmes tranches d’âge que
l’incontinence urinaire, les maladies du sein (à
l’extrême chirurgie) peuvent déterminer des
altérations de la vie sexuelle en raison de la
valeur symbolique du sein, organe sexuel et
zone érogène classique. Butler et al. (14)
retrouvent ainsi une corrélation très significa-
tive entre la diminution de la qualité sexuelle
et l’existence d’une incontinence urinaire, des
antécédents de chirurgie du sein ou d’hysté-
rectomie. Walter et al. (15) retrouvent le même
type de lien entre fuites et troubles sexuels,
sans différence significative en fonction du type
d’incontinence (à l’effort ou par hyperactivité
vésicale). Les mécanismes physiopatholo-
giques des fuites ne semblent pas ainsi inter-
venir dans la détermination des troubles
sexuels (16), bien que d’autres études (17)
objectivent une corrélation entre urgences mic-
tionnelles, hyperactivité du détrusor et
troubles sexuels, par rapport aux autres types
d’incontinence.
Enfin, la ménopause représente souvent pour la
femme un tournant dans sa vie sexuelle. Les rai-
sons en sont multiples, certes psychologiques
puisque inconsciemment synonymes de perte
de la jeunesse, mais aussi et surtout physiolo-
giques : la carence hormonale va entraîner,
d’une part, un facteur de risque important d’in-
continence urinaire, la carence en estrogènes
pouvant être responsable d’une insuffisance
sphinctérienne, d’autre part, des modifications
trophiques vulvo-vaginales source de dyspa-
reunie, de défaut de lubrification, d’hypotonie
musculaire et donc d’hypo-orgasmie.
dossier
60
50
40
30
20
10
0Incontinence
urinaire
Troubles
sexuels
Figure 2. Évaluation par échelle
visuelle analogique (score sur 100) du
retentissement psychologique de
l’incontinence urinaire à l’effort et
des troubles génito-sexuels chez
35 patientes (Amarenco G et al., Pro-
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11
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2, vol. V - avril/mai/juin 2005
Causes ou conséquences, les facteurs psycho-
logiques sont toujours au premier plan (figure 2).
L’incontinence urinaire est ainsi parfois un pré-
texte pour la femme, lui permettant d’esquiver
les rapports sexuels (18).
Ailleurs, les fuites peuvent constituer un alibi de
consultation dans l’attente d’une prise en charge
spécifique du trouble sexuel. C’est dire la néces-
sité d’aborder de manière systématique la vie
sexuelle au cours d’une consultation d’inconti-
nence (19).
Sur le plan psychanalytique, les rapports entre
l’incontinence urinaire (et plus généralement les
fonctions urinaires) et l’activité sexuelle ne sont
jamais neutres. Ainsi, pour Freud (20), la curio-
sité naturelle de l’enfant à propos de la sexualité
se rapproche des fonctions urinaires et ano-rec-
tales : la région urétrale est souvent considérée
comme une zone érogène, cette érotisation du
périnée induisant des rapports psychologiques
complexes entre l’incontinence urinaire et les
troubles sexuels. Si, pour certains (21), l’urina-
tion est une symbolique de la masturbation, le
plus souvent (22), l’incontinence urinaire chez
l’adulte peut être considérée comme l’expression
d’un désir inavoué d’une réexpérimentation du
plaisir infantile de l’urination. En réalité, le plus
souvent, l’incontinence urinaire induit une per-
turbation de l’image corporelle, traduit un chan-
gement physiologique de la femme, retentit ainsi
sur la qualité de vie et peut donc être génératrice
d’anxiété, voire de syndrome dépressif pérenni-
sant le trouble sexuel.
Troubles sexuels facteurs
d’incontinence
L’activité sexuelle elle-même peut induire des
fuites. La fréquence chez les femmes inconti-
nentes en est diversement appréciée selon les
séries : 44 % (2) ; 34 % sur 196 femmes dont 74 %
pendant l’orgasme (23) ; 24 % de 400 femmes
(24),dont deux tiers pendant la pénétration et
un tiers pendant l’orgasme ; 56 % (20) ; 23 %
(25) ; 23 % sur 154 femmes (26) ; 10,6 % sur
2153 femmes (27).
Le mécanisme en est variable : soit une hyper-
pression abdominale au cours du rapport sexuel
avec défaut de transmission des pressions vési-
cales à l’urètre (23) ; soit une insuffisance sphinc-
térienne ou une hyperactivité vésicale induite par
la stimulation clitoridienne, ou enfin une insta-
bilité de l’urètre au cours de l’orgasme (28).
P RISE EN CHARGE COMBINÉE DES TROUBLES
SEXUELS ET DE L
’ INCONTINENCE URINAIRE
DE LA FEMME
La rééducation périnéale
Le principe de la rééducation périnéale est fondé
sur la possibilité de prise de conscience, d’éveil,
de renforcement en puissance et en endurance,
et de contraction réflexe de la structure mus-
culaire périnéale. Cette musculature striée va
redevenir capable d’exercer une augmentation
active, volontaire et/ou réflexe, simultanée et par
anticipation, des pressions intravaginales et uré-
trales lors des rapports sexuels et lors des efforts.
Si de nombreuses études ont montré l’efficacité
de la rééducation périnéale dans le traitement de
l’incontinence urinaire de la femme, rares sont
celles objectivant son utilité dans la prise en
charge des troubles sexuels. Pourtant, dans cette
dernière indication, elle est très régulièrement effi-
cace, améliorant la trophicité et la tonicité péri-
néales, diminuant les dyspareunies, permettant
l’expression d’une nouvelle sensibilité périnéo-
vaginale, améliorant ainsi l’hypo-orgasmie. De
plus, de par la relation privilégiée s’instaurant avec
le thérapeute, elle permet à la femme une prise
de conscience non seulement de l’anatomie et du
fonctionnement périnéal, mais aussi de la dys-
fonction sexuelle, de son type et parfois de son
origine. La verbalisation du trouble avec le kiné-
sithérapeute permet une meilleure information
des réalités sexuelles. L’aspect intime de la réédu-
cation sur le plan tant physique que psycholo-
gique, la position allongée, l’atmosphère souvent
calme et détendue permettent souvent l’expres-
sion de nombre de conflits psychologiques et, par-
tant, leur règlement. C’est dire l’importance de la
qualification du personnel soignant.
Le traitement préventif
Le traitement préventif est toujours indispen-
sable : prévention d’une neuropathie d’étirement
(traitement des constipations, traitement des
prolapsus, amélioration des conditions des
accouchements) ; prise en compte de la dimen-
sion sexuelle dans le choix de la date et des tech-
niques chirurgicales. Les femmes ont besoin
d’être rassurée sur la possibilité du maintien (et
parfois sur l’amélioration) des fonctions
sexuelles après divers types de chirurgie (hysté-
rectomie, chirurgie du prolapsus et de l’inconti-
nence). Une prise en charge psychologique spé-
cifique est parfois nécessaire. ■
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