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Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2, vol. III - avril/mai/juin 2003
a question de la prévention de l’inconti-
nence urinaire au cours de l’hystérecto-
mie renvoie au concept d’incontinence poten-
tielle et reste toujours d’actualité, même si les
techniques chirurgicales minimally invasive,
qui se sont généralisées ces dernières années,
offrent une possibilité séduisante de rattrapage
de l’incontinence urinaire d’effort (IUE) surve-
nue en postopératoire. Reste qu’il est toujours
très désagréable pour un chirurgien d’avoir à
assumer la décompensation d’une inconti-
nence urinaire au décours d’une intervention a
priori bénigne. Se posent donc pour l’urogyné-
cologue une double interrogation : un geste uri-
naire est-il légitime et si oui, sur quels critères
intervenir ? Nous limiterons notre propos aux
hystérectomies pour lésions bénignes, excluant
les techniques élargies dont on connaît les pos-
sibles conséquences urinaires, notamment par
lésions neurologiques.
L’ INCONTINENCE URINAIRE POTENTIELLE
:
DE QUOI PARLE - T - ON ?
Il faut d’emblée exclure de notre propos tous
les cas où l’incontinence était déjà présente
avant l’intervention : un interrogatoire bien
conduit et un examen clinique rigoureux doi-
vent permettre de la dépister, de l’évaluer et de
proposer éventuellement une prise en charge
adaptée dans le même temps opératoire. Il est
trop fréquent encore de compter au nombre des
incontinences secondaires, des incontinences
en fait négligées, parfois d’ailleurs aggravées
par l’intervention. Nous n’aborderons pas non
plus l’incontinence masquée puisque notre pro-
pos concerne les hystérectomies hors prolap-
sus, en précisant toutefois que l’incontinence
masquée (rôle protecteur du prolapsus par le
classique “effet pelote”) impose un geste puis-
qu’il s’agit d’une incontinence vraie qu’un exa-
men clinique incomplet (sans réintroduction du
prolapsus et/ou vessie vide) n’a pas permis de
diagnostiquer.
Le concept d’incontinence potentielle implique
l’absence d’incontinence pré-opératoire mais
un état border line décompensé par la chirurgie
et exposant donc à la révélation d’une inconti-
nence postopératoire d’autant plus mal accep-
tée qu’elle était inattendue. Toute la difficulté
réside dans le dépistage de cette incontinence
potentielle. Aucune méthode de détection n’est
parfaitement sensible et ce n’est que sur la
base d’un faisceau de présomptions qu’il fau-
dra éventuellement décider d’associer un geste
urinaire. On peut donc admettre que le dia-
gnostic d’incontinence potentielle repose sur
l’association de plusieurs facteurs de risque
insuffisants à eux seuls pour créer la fuite mais
dont les effets vont alors se cumuler avec ceux
induits par la chirurgie pour aboutir à l’inconti-
nence avérée.
L’ INCONTINENCE URINAIRE POTENTIELLE :
QUELS FACTEURS DE RISQUE ?
Ces facteurs de risque sont nombreux, de gra-
vité variable mais d’autant plus péjoratifs qu’ils
sont associés. Ils sont révélés par (20) :
Les données de l’interrogatoire ; on retiendra
notamment :
– l’existence d’une IUE de stade I faible (30 à
50 % de la population féminine selon les études
épidémiologiques) responsable d’une gêne
Controverse
Quelle place pour
le traitement chirurgical
préventif de l’incontinence
urinaire au cours
de l’hystérectomie ?
■
■ B. Fatton*
L
* Unité d’urogynécologie, maternité,
Hôtel-Dieu, CHU Clermont-Ferrand.
e-mail : [email protected]
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Alcalay M, Monga A, Stanton SL.
Burch colposuspension : a 10-20 year
follow-up. Br J Obstet Gynecol, 1995 ;
102 : 740-5.
2. Battacharya S, Mollison J, Pinion
S et al. A comparison of bladder and
ovarian function two years following
hysterectomy or endometrial abla-
tion. Br J Obstet Gynecol, 1996 ; 103 :
898-903.
3. Breen JM, Geer BE, May GE. The
fascia lata suburethral sling for trea-
ting recurrent urinary stress inconti-
nence. Am J Obstet Gynecol 1997 ;
177 : 1363-5.
4. Brown JS, Sawaya G, Thom DH,
Grady D. Hysterectomy and urinary
incontinence : a systematic review.
Lancet 2000 ; 356 : 535-9.
5. Brown JS, Seeley D, Fong J, Black
D, Ensrud KE, Grady D. Urinary
incontinence in older women : who is
at risk ? Obstet Gynecol 1996 ; 87 :
715-21.
6. Carlson KJ, Miller BA, Fowler FJ
Jr. The Maine women’s health study :
I. Outcomes of hysterectomy. Obstet
Gynecol 1994 ; 83 : 556-65.
7. Cosson M, Rajabally R, Querleu D,
Crepin G. Long term complications of
vaginal hysterectomy : a case control
study. Eur J Obstet Gynecol Rerod
Biol 2001 ; 94 : 239-44.
8. Cross CA, Cespedes RD, McGuire EJ.
Our experience with pubovaginal
slings in patients with stress urinary
incontinence. J Urol 1998 ; 159 : 1195-8.
9. Coughlan BM, Smith JM,
Moriarty CT. Does simple hysterec-
tomy affect lower urinary tract func-
tion – a urodynamic investigation. Ir
J Ed Sci 1989 ; 158 : 215-6.
10. Darai E, Grossman T, Bénifla
JL, Meneux E, Panel P, Benzakrine Y,
Madelenat P. I - L’incontinence uri-
naire à l’effort : prise en charge endo-
scopique. In Actualités en urodyna-
mique, l’incontinence urinaire
féminine : la chirurgie a minima de
l’incontinence urinaire d’effort de la
femme, 1998, Elsevier, Paris : 90-103.
11. Demirci F, Ozden S, Alpay Z,
Demirci ET. The effects of abdominal
hysterectomy on bladder neck and
urinary incontinence. Aust N Z J
Obstet Gynaecol 1999 ; 39 : 239-42.
12. Fatton B. Les complications
publiées de la TVT. XXVeCongrès
SIFUD, Bruxelles, 2-4 mai 2002.

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Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2, vol. III - avril/mai/juin 2003
fonctionnelle minime ou nulle et, de ce fait,
souvent négligée par la patiente ;
– la notion de constipation opiniâtre, de bron-
chite chronique ou de pathologie asthmati-
forme ;
– toute autre circonstance susceptible d’induire
des efforts de poussée importants et répétés.
Les données de l’examen clinique ; on accor-
dera de l’importance à :
– une hypermobilité de jonction urétrovésicale
(JUV) bien objectivée par le Qtip test ou plus
approximativement par le simple “coup d’œil” ;
– une surcharge pondérale dont on connaît
l’impact négatif sur la statique pelvienne ;
– un asynchronisme abdomino-périnéal.
Les données de l’exploration urodynamique :
ce paragraphe soulève la question de la systé-
matisation du bilan urodynamique (BUD) avant
chirurgie pelvienne : s’il est incontournable,
dans notre expérience, en cas de prolapsus, il
n’est actuellement qu’exceptionnellement réa-
lisé avant une hystérectomie simple sans incon-
tinence urinaire associée et alors sur des cri-
tères de gravité ou des données discordantes
révélés au cours de l’interrogatoire ou de l’exa-
men clinique. Lorsqu’il est effectué, le BUD pré-
cisera la valeur de la pression de clôture uré-
trale (PC) et de l’effort maximal admissible
(EMA), c’est-à-dire l’effort nécessaire pour
annuler la différentielle : la constatation d’une
insuffisance sphinctérienne et/ou d’une valeur
faible d’EMA majore le risque.
D EL ’ INCONTINENCE POTENTIELLE
ÀL
’ INCONTINENCE AVÉRÉE … EN PASSANT
PAR L
’ HYSTÉRECTOMIE
Autrement dit, la fréquence de l’incontinence uri-
naire posthystérectomie justifie-t-elle une préven-
tion ? Si la littérature regorge de travaux épidé-
miologiques qui citent le plus souvent les
antécédents d’hystérectomie comme facteur de
risque de l’incontinence, il existe aussi des tra-
vaux qui s’inscrivent en faux face à cette constata-
tion. Par ailleurs, lorsque l’association hystérecto-
mie-incontinence d’urine est admise, il est difficile
de dire s’il s’agit véritablement d’une incontinence
de novo. Enfin, la distinction entre IUE et inconti-
nence par instabilité n’est pas toujours faite, ce
qui complique encore l’analyse. Ces réserves
exprimées, nous avons choisi de rapporter ici cer-
tains travaux qui ont retenu notre attention et que
nous livrons à votre esprit critique.
L’hystérectomie, facteur de risque
de l’incontinence urinaire :
les arguments “pour”
Mommsen (32), dans une étude rétrospective
fondée sur l’envoi de questionnaires à
3114 femmes (taux de réponse de 85 %),
constate un antécédent de chirurgie abdomi-
nale, gynécologique ou urologique chez 63 %
des femmes incontinentes de la série (soit
17,1 % des répondantes) ; si l’on ne considère
que les seules interventions gynécologiques,
le pourcentage est de 58,5 %. L’enquête de
Minaire et Jacquetin (31), réalisée auprès de
médecins généralistes, révèle, au sein d’une
population consultante tout venant, que, d’une
part, les antécédents chirurgicaux gynécolo-
giques sont plus fréquents chez les inconti-
nentes, et que, d’autre part, pour la seule IUE,
l’hystérectomie est génératrice d’un risque
relatif (RR) de 1,50, peu différent néanmoins de
celui induit par les autres actes chirurgicaux
gynécologiques (RR = 1,44), exception faite
des cures de prolapsus et d’incontinence qui,
elles, doublent le risque (RR respectifs de 2,03
et 2,10). Parys (38), dans un travail rétrospectif
concernant un collectif de 126 femmes explo-
rées en urodynamique, rapporte un taux de
24,8 % d’IUE après hystérectomie simple.
L’instabilité du détrusor et l’obstruction uré-
trale sont rapportées avec une fréquence plus
élevée encore, respectivement de 47 % et
24,8 %. Une seconde étude prospective du
même auteur (37) a retrouvé chez 36 patientes
candidates à l’hystérectomie des troubles uri-
naires cliniques dans 58,3 % des cas et des
anomalies du BUD dans 38,9 % des cas ; en
postopératoire, ces chiffres étaient respective-
ment de 75 % et 69,5 % ! Par ordre de fré-
quence, les troubles urinaires sont l’IUE, les
difficultés mictionnelles et l’instabilité vési-
cale. L’enquête rétrospective conduite par J.
Brown (5) sur 3 285 femmes âgées inconti-
nentes accorde une responsabilité à l’hystérec-
tomie (odd ratio de 1,4). Les autres facteurs de
risque révélés par l’enquête sont l’âge, l’obé-
sité, les antécédents de tabagisme, le diabète
et les troubles respiratoires obstructifs. Ce
même auteur a récemment publié une revue de
la littérature (4) sur l’impact de l’hystérectomie
sur la continence urinaire. Seules les études
avec un groupe témoin ont été retenues, soit
11 publications au total : après l’intégration du
facteur de l’âge, l’odd ratio moyen fait appa-
raître un risque accru d’incontinence urinaire
Controverse
13. Griffith-Jones MD, Jarvis GJ,
McNamara HM. Adverse urinary
symptoms after total abdominal hys-
terectomy : fact or fiction ? Br J Urol
1991 ; 67 : 295-7.
14. Ghoniem GM, Shaaban A. Sub-
urethral slings for treatment of stress
urinary incontinence. Int Urogynecol
J 1994 ; 5 : 228-39.
15. Hansen BM, Bonnesen T, Hvid-
berg JE, Eliasen B, Nielsen K, Fri-
modt-Moller C. Changes in symptoms
and colpo-cystourethrography in 35
patients before and after total abdo-
minal hysterectomy : a prospective
study. Urologia Internationalis 1985 ;
40 : 224-6.
16. Hermieu JF. Les complications
du TVT. Correspondances en Pelvi-
Périnéologie 2001 ; 1 : 43-6.
17. Hilton P, Mayne CJ. The Stamey
endoscopic bladder neck suspension :
a clinical and urodynamic investiga-
tion, including actuarial follow-up
over four years. Br J Obstet Gynecol
1991 ; 98 : 1141-9.
18. Horbach NS. Suburethral sling
procedures. In Ostergard DR, Bent
AE, eds. Urogynecoly and urodyna-
mics ; theory and practice, 3rd ed. Bal-
timore : Williams Wilkins 1991 : 449-
58.
19. Iosif CS, Bekassy Z, Rydhstrom
H. Prevalence of urinary inconti-
nence in middle-aged women. Int J
Gynecol Obstet 1988 ; 26 : 255-9.
20. Jacquetin B, Fatton B. Indica-
tions et choix des gestes urinaires
associés. In Hystérectomie pour
pathologies bénignes, Cosson M,
Querleu D, Crepin G, Masson,
Williams Wilkins ; 1997 : 130-50.
21. Jeffry L, Deval B, Birsan A,
Soriano D, Darai E. Objective and
subjective cure rates after tension-
free vaginal tape for treatment of uri-
nary incontinence. Urolog, 2001 ; 58 :
702-6.
22. Jueng-Anuwat P, Roongruang-
silp U, Kochakarn W, Ratana-Olarn
K. Risk factors for stress urinary
incontinence in middle aged and
elderly Thaï women. J Med Assoc
Thaï 2001 ; 84 : 1121-5.
23. Karram MM, Bhatia NN. Trans-
vaginal needle bladder neck suspen-
sion procedures for stress urinary
incontinence : a comprehensive
review. Obstet Gyneco, 1989 ; 73 (5 Pt
2) : 906-14.
24. Kelly MJ, Knielsen K, Bruske-
witz R, Roskamp D, Leach GE. Symp-
tom analysis of patients undergoing
modified Pereyra bladder neck sus-
pension for stress urinary inconti-
nence. Pre- and postoperative fin-
dings. Urology 1991 ; 37 : 213-9.

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Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2, vol. III - avril/mai/juin 2003
après hystérectomie dans la classe d’âge des
plus de 60 ans (odd ratio à 1,6). Une enquête
française récente conduite par Peyrat (40) sur
1700 femmes retient comme facteurs de risque
essentiels de l’incontinence urinaire les accou-
chements par voie vaginale et l’hystérectomie.
Milsom (30), sur un groupe de près de
4000 femmes de plus de 65 ans, est parvenu
aux mêmes conclusions. Par ailleurs, dans une
population d’incontinentes, une insuffisance
sphinctérienne (définie par un leak point pres-
sure faible) est plus fréquente en cas d’antécé-
dent d’hystérectomie (48 %) que lorsque cet
antécédent n’est pas retrouvé (24 %) (33).
L’hystérectomie, facteur de risque
de l’incontinence urinaire :
les arguments “contre”
Langer (27) n’a constaté ni incontinence, ni
modifications du BUD, 1 mois, puis 4 mois
après l’intervention. L’IUE n’est pas plus fré-
quente après hystérectomie que dans un
groupe témoin pour Demirci (11), mais sur un
petit échantillonnage (39 femmes dans le
groupe hystérectomie et 30 femmes dans le
groupe témoin). Weber (50), dans un travail
prospectif portant sur 43 femmes interrogées
avant et après hystérectomie, ne constate
aucun changement sur les symptômes uri-
naires ou digestifs en postopératoire. Pour
Jueng-Anuwat (22), il n’y a pas de corrélation
entre hystérectomie et IUE, le seul facteur de
risque clairement identifié étant un indice de
masse corporelle élevé. Dans un travail rétros-
pectif cas-contrôle hystérectomie vaginale (61
patientes) versus cholécystectomie (58
patientes), Cosson (7) ne met pas en évidence
de différence significative sur la symptomato-
logie urinaire postopératoire (tableau I).
Néanmoins, lorsqu’ils sont présents avant l’in-
tervention, les symptômes urinaires sont
significativement plus aggravés par l’hystérec-
tomie que par la cholécystectomie. Griffith-
Jones (13) ne retrouve pas plus de symptômes
urinaires après hystérectomie qu’après cure-
tage (tableau II) sur une population de 158
femmes non ménopausées (avec même un
avantage à l’hystérectomie en termes d’IUE !).
Iosif (19) aboutit à la même constatation en
comparant hystérectomie et stérilisation
tubaire sur un effectif de 750 patientes âgées
de 29 à 52 ans.
Le seul travail randomisé publié à notre
connaissance est celui de Bhattacharya (2). On
peut lui reprocher, comme le fait J. Brown dans
sa revue de la littérature (4), un échantillon peu
important (73 cas d’hystérectomie versus
53 cas de résection endométriale), une
moyenne d’âge assez jeune (<50 ans) et, sur-
tout, un recul limite par rapport à l’intervention
(2 ans). Ces réserves étant faites, l’étude n’a
pas retrouvé de différence significative entre
les deux groupes pour les taux d’IUE (44 % ver-
sus 44 %), d’incontinence par urgences mic-
tionnelles (21 % versus 19 %) ou de perturba-
tion de la cystomanométrie (31 % versus 35 %).
D’autres auteurs n’ont pas retrouvé de modifi-
cations durables des paramètres urodyna-
miques dans les suites de l’hystérectomie :
– pour Wake (49), il existerait une réduction de
la capacité vésicale et une élévation de la pres-
sion vésicale en postopératoire mais résolu-
tives à 1 semaine ;
– Coughlan (9) ne constate aucune modification
à 1 an aussi bien après hystérectomie vaginale
qu’abdominale ;
– pour Vervest (47), il n’y a ni variation de la
contractilité détrusorienne, ni apparition de
syndrome obstructif, ni modification des débits
mictionnels après hystérectomie totale, qu’elle
soit réalisée par voie vaginale ou abdominale.
Symptômes Hystérectomies vaginales Cholécystectomies p
(n = 61) (n = 58)
Symptômes urinaires
IUE 24 (39,3 %) 21 (36 %) NS
Pollakiurie 11 (18 %) 12 (20 %) NS
Urgences 16 (26 %) 15 (25 %) NS
Accentuation des symptômes urinaires 21 (34,4 %) 8 (13,5 %) p ‹ 0,0001
Autres symptomatologies
Constipation 20 (33 %) 16 (27 %) NS
Douleurs pelviennes 10 (16,4 %) 20 (34 %) p ‹ 0,0001
Tableau I. Comparaison hystérectomie/cholécystectomie selon Cosson (7).
Dilatation et curetage (n = 78) Hystérectomie (n = 80)
Symptômes Avant Après Avant Après p
Urgences 3 21 6 27 NS
IUM 2 15 5 25 NS
IUE125 4 16 p ‹ 0,05
Tableau II. Symptômes urinaires après et avant la chirurgie selon Griffith-Jones (13).
25. Kondo A, Kato K, Gotoh M, Naru-
shima M, Saito M. The Stamey and
Gittes procedures : long-term follow-
up in relation to incontinence types
and patient age. J Urol 1998 ; 160 (3
Pt 1) : 756-8.
26. Korman HJ, Sirls LT, Kirkemo
AK. Success rate of modified Pereyra
bladder neck suspension determined
by outcomes analysis. J Urol 1994 ;
152 (5 Pt 1) : 1453-7.
27. Langer R, Neuman M, Ran-el R,
Golan A, Bukovsky I, Capsi E. The effect
of total abdominal hysterectomy on
bladder function in asymptomatic
women. Obstet Gynecol 1989 ; 74 : 205-7.
28. McLennan MT, Melick CF, Bent
AE. Clinical and urodynamic predic-
tors of delayed voiding after fascia
lata suburethral sling. Obstet Gyne-
col 1998 ; 92 (4 Pt 1) : 608-12.
29. Mellier G, Bretonnes S, Benayed
B, Dargent D. Le traitement de l’in-
continence urinaire de la femme : la
bandelette sous-urétrale par voie
obturatrice. XXVeCongrès SIFUD,
Bruxelles, 2-4 mai 2002.
30. Milsom I, Ekelund P, Molander U,
Arvidsson L, Areskoug B. The influence
of age, parity, oral contraception, hys-
terectomy and menopause on the pre-
valence of urinary incontinence in
women. J Urol 1993 ; 149 : 59-1462.
31. Minaire P, Jacquetin B. La préva-
lence de l’incontinence urinaire fémi-
nine en médecine générale. J Gynecol
Obstet Biol Reprod 1992 ; 21 : 731-8.

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Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2, vol. III - avril/mai/juin 2003
L’hystérectomie, facteur de risque
de l’incontinence urinaire :
les nuances et les contradictions
Certains auteurs qui rapportent une augmen-
tation du taux d’incontinence urinaire après
hystérectomie insistent sur le fait que cette
augmentation se fait au détriment de l’in-
continence par instabilité et non de l’IUE qui
serait peu ou pas influencée par l’interven-
tion. Ainsi, van der Vaart (45), sur une popula-
tion de 1 626 patientes, retrouve une fré-
quence accrue de l’incontinence par urgence
mictionnelle dans le groupe hystérectomie
(tableau III), ce qui justifierait pour l’auteur
l’information des patientes sur ce risque en
pré-opératoire. D’autres auteurs, enfin (6, 13,
34, 46, 48), rapportent même une améliora-
tion des troubles urinaires en postopératoire.
Griffith-Jones (13) remarque la guérison de
15 % des troubles urinaires après l’hystérecto-
mie. Pour Narushima (34), l’hystérectomie,
notamment en cas d’utérus augmenté de
volume, améliorerait les paramètres miction-
nels. Virtanen (48), dans un travail prospectif
évaluant 102 patientes avant, puis 2 mois,
6mois et 1 an après hystérectomie, trouve une
baisse significative de l’IUE en postopératoire
(35 % de femmes incontinentes en préopéra-
toire contre 15 % en postopératoire). Hansen
(15) confirme sur une étude prospective por-
tant sur 35 cas une diminution de l’inconti-
nence mais sans corrélation avec l’imagerie
puisqu’il décrit une accentuation des anoma-
lies radiologiques (lésions des systèmes de
soutien vésical).
Q UID DE LA MORBIDITÉ ET DE LA FIABILITÉ
DE LA CHIRURGIE DE L
’ INCONTINENCE
URINAIRE
?
Envisager un geste préventif impose aussi
d’avoir honnêtement évalué la morbidité des
interventions concernées. Nous n’allons pas
détailler ici les conséquences ou complications
de la chirurgie de l’IUE, ce qui nous entraînerait
dans un débat éloigné de notre propos, mais
nous rappellerons quelques chiffres qui méri-
tent notre attention. Les tableaux IV et V colli-
gent la fréquence des troubles urinaires induits
par la chirurgie de l’incontinence : quelle que
soit la technique, le risque zéro n’existe pas et,
même en cas de chirurgie réputée peu invasive,
le taux des complications secondaires et
notamment des troubles urinaires induits n’est
pas négligeable.
La lecture de ces tableaux amène quelques
commentaires. Il est certain que le développe-
ment des techniques de stabilisation urétrale,
dont le TVT est devenu le leader incontesté, a
quelque peu modifié notre regard sur l’IUE
féminine et sa prise en charge. Si l’on peut tout
à fait concéder à la technique l’appellation de
chirurgie mini-invasive avec une morbidité per-
Controverse
Symptômes Pas d’hystérectomie Posthystérectomie p
n = 1 417 n = 209
Incontinence urinaire 902 (49,3 %) 133 (64 %) ‹ 0,01
IUE 716 (50,5 %) 118 (57 %) NS
IUE gênante 120 (8,5 %) 23 (11,1 %) NS
IUM 320 (22,6 %) 80 (38,3 %) ‹ 0,0001
IUM gênante 44 (3,1 %) 21 (9,7 %) ‹ 0,0001
Tableau III. Symptômes urinaires après ou en l’absence d’hystérectomie selon van der Vaart (4, 5).
Auteurs Année Intervention Dysurie postopératoire
Karram (23) 1989 Suspensions transvaginales 20 à 50 %
à l’aiguille (revue) de difficultés mictionnelles
Raz (41) 1991 Raz 2,5 % (rétention prolongée)
Hilton (17) 1991 Stamey modifié Débit max moyen diminué
de 25,5 ml/s à 19,6 ml/s
Ghoneim (14) 1994 Slings (revue) 7,8 à 11 %
Alcalay (1) 1995 Burch 22 %
Breen (3) 1997 Slings fascia lata 13,4 % de rétention
Darai (10) 1998 Colposuspensions endoscopiques 3,3 %
Hermieu (16) 2002 TVT (revue) 1 à 27 % de rétention postopératoire
(moyenne à 10 %)
Fatton (12) 2002 TVT (revue) 5% de dysurie postopératoire
Mellier (29) 2002 TOT 4,3 %
Tableau V. Fréquence de la dysurie après chirurgie de l’IUE.
32. Mommsen S, Foldspang A,
Elving L, Lam GW. Association bet-
ween urinary incontinence in
women and a previous history of sur-
gery. Br J Urol 1993 ; 72 : 30-7.
33. Morgan JL, O’Connell HE,
McGuire EJ. Is intrinsic sphincter defi-
ciency a complication of simple hyste-
rectomy ? J Urol 2000 ; 164 : 767-9.
34. Narushima M, Otani T, Itoh Y,
Kai S, Kondo A, Hayashi H. Clinical
effects of transabdominal simple hys-
terectomy on micturition function.
Hinyokika Kiyo. Acta Urol Japonica
1993 ; 39 : 797-800.
Auteurs Année Intervention Instabilité de novo
Horbach (18) 1991 Frondes organiques 8 %
Raz (41) 1992 Raz 7,5 %
Alcalay (1) 1995 Burch 14,7 %
Cross (8) 1998 Pubovaginal slings 19 %
McLennan (28) 1998 Slings fascia lata 22,2 %
Kondo (25) 1998 Stamey/Gittes 12 %
Stothers (43) 1998 Injection collagène 12,6 %
Hermieu (16) 2000 TVT (revue) 13 à 15 %
Fatton (12) 2002 TVT (revue) 5 % (avec des extrêmes
pouvant atteindre 25 % (21))
Tableau IV. Fréquence de l’instabilité de novo après chirurgie de l’IUE.

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Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2, vol. III - avril/mai/juin 2003
et postopératoire faible, il existe néanmoins
des complications (le taux global de 8,7 % a
été publié par Peschers (39) au cours d’une
revue de la littérature portant sur 13 articles
concernant un collectif de 926 patientes) dont
certaines sont graves et redoutées, même si
elles restent exceptionnelles (rares cas de
plaies digestives, 0,055 % de plaies vascu-
laires, notamment celles des vaisseaux
iliaques dont certaines ont conduit au décès de
la patiente !). Ces quelques cas, qui sont sou-
vent la conséquence d’une erreur technique,
n’ont pas discrédité une technique simple,
reproductible et efficace : cette grande fiabilité
lui confère toute sa légitimité au regard des
autres techniques peu invasives dont les taux
de succès à long terme n’excèdent pas en
moyenne 50 % dans les meilleures séries
(tableau VI). Par ailleurs, des modifications
techniques, actuellement en cours d’évalua-
tion, avec notamment le passage de la bande-
lette par voie transobturatrice et non plus par
voie rétro-pubienne, devraient réduire, voire
faire disparaître le risque de complications
graves (29).
L
APRÉVENTION DE L
’ INCONTINENCE
URINAIRE AU COURS DE L
’ HYSTÉRECTOMIE :
VERS UN CONSENSUS LOGIQUE ?
Le principe d’une prévention chirurgicale (et
donc le recours à un geste non dénué de mor-
bidité) est licite si le risque attendu est fré-
quent et ses conséquences graves ou suffi-
samment préoccupantes. La prévention se
justifie aussi si l’on dispose d’une intervention
efficace à même de contrôler le risque redouté
au prix d’une morbidité la plus réduite pos-
sible (on se situe ici au niveau du préventif et
non du curatif). Transposée au cas de l’IUE
développée au décours d’une hystérectomie,
cette question amène plusieurs réflexions.
Nos connaissances actuelles sur la fréquence
de survenue d’une incontinence urinaire – et
plus particulièrement d’une incontinence à
l’effort – dans les suites d’une hystérectomie
sont discordantes et insuffisamment docu-
mentées pour justifier une quelconque atti-
tude. Par ailleurs, l’apparition secondaire
d’une incontinence urinaire ne peut être consi-
dérée comme une complication grave, même
si l’impact en termes de qualité de vie est
incontestable. Cette complication est
d’ailleurs d’autant moins à redouter qu’il
existe aujourd’hui, “à moindre frais”, des pos-
sibilités de prise en charge différée réalisables
de manière aisée, sous anesthésie locale ou
locorégionale, en ambulatoire ou au cours
d’une hospitalisation de courte durée et crédi-
tées d’excellents résultats à distance. La ques-
tion de l’information de la patiente d’un risque
possible d’incontinence urinaire secondaire à
l’hystérectomie ne fait pas l’unanimité. Si cer-
tains la jugent prudente, voire nécessaire (4),
d’autres n’adhèrent pas à cette attitude,
arguant du fait qu’aucun risque n’est vérita-
blement prouvé (42). Notre recommandation
sera donc nuancée avec, à notre sens, une
nécessité d’information loyale dans tous les
cas où existent des facteurs de risque (cf
supra). Cette information abordera aussi les
possibilités du traitement secondaire de cette
incontinence, préférable à un geste préventif
systématique, qui expose à des effets “per-
vers”, notamment en termes de qualité mic-
tionnelle.
E
NCONCLUSION : QUE RETENIR ?
Nous avions eu l’occasion, il y a quelques
années, de traiter ce sujet (20) et force est de
constater que la tendance actuelle est encore
davantage au “non-interventionnisme” avec
un choix délibéré de l’abstention en l’absence
de toute incontinence urinaire patente avant
la décision d’hystérectomie. L’attitude est
bien évidemment différente en cas d’inconti-
nence avérée en préopératoire (même si ce
n’était pas là le motif de la consultation) : l’as-
Auteurs Année Technique Recul Taux de guérison
Hilton (17) 1991 Stamey 4 ans 53 %
Kelly (24) 1991 Pereyra 3,5 ans 51 %
Raz (41) 1992 Raz 15 mois 90,3 % mais incluant des IU rares
ne nécessitant pas de protection
Korman (26) 1994 Pereyra 25 mois 47 %
O’Sullivan (36) 1995 Stamey 60 mois 18 %
Trockman (44) 1995 Pereyra 9,8 ans 20 %
Kondo (25) 1998 Gittes 6 ans 37 %
Nilsson (35) 2001 TVT 5 ans 84,7 %
Mellier (29) 2002 TOT 6 à 12 sem 92,7 %
Tableau VI. Taux de guérison obtenus par les techniques dites peu invasives.
35. Nilsson CG, Kuuva N, Falconer
C, Rezapour M, Ulmsten U. Long-term
results of Tension-free Vaginal Tape
(TVT) procedure for surgical treat-
ment of female stress urinary incon-
tinence. Int Urogynecol J 2001 ;
suppl. 2 : S5-S8.
36. O’Sullivan DC, Chilton CP, Mun-
son KW. Should Stamey colposuspen-
sion be our primary surgery for
stress incontinence ? Br J Urol 1995 ;
75 : 457-60.
37. Parys BT, Haylen BT, Hutton JL,
Parsons KF. Urodynamic evaluation
of lower urinary tract function in
relation to total hysterectomy. Aust N
Z J Obstet Gynecol 1990 ; 30 : 161-5.
38. Parys BT, Woolfenden KA, Par-
sons KF. Bladder dysfunction after
simple hysterectomy : urodynamic
and neurological evaluation. Eur
Urol 1990 ; 17 : 129-33.
39. Peschers U, Tunn R, Buczkowski
M, Perucchini D. Tension-free vaginal
tape for the treatment of stress uri-
nary incontinence. Clin Obstet Gyne-
col 2000 ; 43 : 670-5.
40. Peyrat L, Haillot O, Bruyere F,
Boutin JM, Bertrand P, Lanson Y.
Prevalence and risk factors of uri-
nary incontinence in young and
middle-aged women. Br J Urol Int
2002 ; 89 : 61-6.
41. Raz S, Sussman EM, Erickson
DB, Bregg KJ, Nitti VW. The Raz blad-
der neck suspension : results in
206 patients. J Urol 1992 ; 148 : 845-50.
42. Roovers JP, van der Vaart CH,
van der Bom JG, Heintz AP. Urinary
incontinence after hysterectomy. Lan-
cet 2000 ; 356 : 2012-3.
43. Stothers L, Goldenberg SL, Leone
EF. Complications of periurethral col-
lagen injection for stress urinary
incontinence. J Urol 1998 ; 159 : 806-7.