398 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 8 - octobre 2009
Résumé
Le traitement conservateur par chirurgie et radiothérapie postopératoire est le traitement de référence
du cancer du sein au stade précoce. Les résultats de plusieurs études randomisées, ainsi que la dernière
actualisation de la méta-analyse de l’EBCTCG l’ont confirmé. Le traitement conservateur est directement
lié à la sexualité de la femme. Avec l’utilisation de nouvelles techniques de chirurgie plastique, il peut
être proposé aux patientes atteintes de tumeurs localement avancées, avec de bons résultats de préser-
vation mammaire. De nouvelles techniques de chirurgie et d’irradiation adaptées à chaque patiente sont
présentées, et leur relation avec la sexualité est discutée.
Mots-clés
Chirurgie
Radiothérapie
Sexualité
Nouvelles techniques
d’irradiation
Highlights
It was already shown with
the results of numerous
randomised studies and the
long-term results of meta-
analysis that breast-conserving
surgery followed by radiation
therapy is already a standard
in early-stage breast cancer. The
breast conserving treatment is
associated with the preserva-
tion of the patients’ sexuality.
The use of plastic surgical
procedures helps patients
presented with advanced
stages to keep their breasts and
their body image. New surgical
and radiotherapy techniques
are presented and the relation-
ship with sexuality is discussed.
Keywords
Surgery
Radiation therapy
Sexuality
New radiotherapy techniques
de la paroi thoracique afin de réduire ou d’éliminer
l’irradiation du poumon et du cœur. Lors de la mise
en œuvre de cette technique, la patiente est placée
sur le côté du sein traité, avec le bras homolatéral
sous la tête. Ce procédé s’adresse aux patientes
ayant des seins volumineux, mais également à celles
dont le sein se détache facilement de la paroi thora-
cique. Elle épargne totalement le poumon et le cœur.
La dose de référence, sur l’axe des faisceaux à
mi-épaisseur du sein, est de 50 Gy en 25 fractions
de 2 Gy, réparties durant 33 à 35 jours, ou 50,4 Gy
en 28 fractions de 1,8 Gy sur 38 jours, 5 jours par
semaine. Ce fractionnement est un compromis établi
de façon empirique entre la dose efficace, la tolé-
rance et le risque de séquelles. Le traitement suit des
recommandations définissant la dose et la tolérance
de la variation de dose dans le sein compatibles avec
un risque de séquelles faible (8, 9). Un essai mené
par l’EORTC (10) a inclus 5 318 patientes opérées
par tumorectomie avec des berges saines, qui ont
ensuite reçu une irradiation mammaire à la dose
de 50 Gy. Une dose de 16 Gy dans le lit tumoral
a réduit le risque de récidive à 5 ans de 41 % (de
7,3 % à 4,3 %). Si la réduction du risque de rechute
était égale quel que soit l’âge, la réduction absolue
était plus importante chez les femmes jeunes que
chez les femmes plus âgées, le risque de base étant
chez elles plus élevé : la réduction absolue du risque
de rechute à 5 ans des femmes de moins de 41 ans
était de 9,3 %. Ces résultats justifient de délivrer
systématiquement une dose additionnelle dans le
lit tumoral chez toutes les femmes âgées de moins
de 60 ans. Les moyens techniques de radiothérapie
ont évolué durant les dernières années, et les onco-
logues radiothérapeutes travaillent de plus en plus
sur la définition des volumes. Concernant le traite-
ment du volume du lit tumoral, plusieurs techniques
de localisation et de définition de ce volume sont
développées à l’aide de clips et de fusions d’images
de scanners avant et après l’opération ; elles ont
pour but d’améliorer la précision du traitement et
de diminuer le risque de complications (11).
L’irradiation partielle du sein, dirigée uniquement
sur la zone d’exérèse chirurgicale, remet en ques-
tion la nécessité d’irradier l’ensemble du sein (12).
Le premier objectif était de tester un concept de
radiothérapie “raccourcie” continue (sur 4 ou 5 jours)
en remplacement de la radiothérapie externe quoti-
dienne sur 35 jours. Cette solution a été proposée
dans certains pays (dans le sud des États-Unis, en
particulier) où le coût d’un traitement classique était
tel qu’il n’était pas pris en charge par les systèmes
d’assurance, conduisant ainsi nombre de femmes à
une mastectomie plutôt qu’à un traitement conser-
vateur. Les premiers résultats des études sur l’ir-
radiation partielle du sein portent sur de petites
séries de patientes sélectionnées sur des critères
de faible risque de récidive, avec des reculs encore
très faibles, et qui ne permettent pas de conclure
à l’équivalence des résultats de ce traitement et de
ceux du traitement conservateur classique. En outre,
l’effet du haut débit ou des hypofractionnements de
ce type sur les séquelles à long terme n’est pas connu
dans le sein. Des essais thérapeutiques démarrent
en Europe et aux États-Unis, dont les résultats ne
seront pas disponibles avant plusieurs années (13).
Radiothérapie pariétale
après mastectomie
La dernière mise à jour de l’EBCTCG, méta-analyse
publiée en 2005, a étudié 8 500 mastectomies
de 36 essais conduits entre 1962 et 1984 (1). Les
auteurs ont rapporté un gain de 4 % au niveau du
contrôle local à 5 ans pour les patientes N– et de
17,1 % pour les patientes N+. Ils ont également
rapporté une baisse à 15 ans de la mortalité liée
au cancer du sein de 5,4 % (2p = 0,0002) chez les
patientes N+.
Cette irradiation est indiquée lorsqu’il existe des
facteurs de risque élevé après mastectomie. Le
volume cible est constitué de la cicatrice de mastec-
tomie et de la peau qui recouvrait la glande et le
muscle pectoral sous-jacent, ainsi que des reliquats
glandulaires éventuels qui n’auraient pas été enlevés
par chirurgie. L’épaisseur de cette paroi est inégale
chez une même patiente, et varie beaucoup d’une
patiente à l’autre. De nouvelles propositions et
améliorations de la technique d’irradiation pariétale
par électrons publiées récemment visent à obtenir
une irradiation homogène en respectant les organes
à risque comme le cœur et les poumons (14). Cette
technique permet d’éviter les “points chauds”, soit