L Prise en charge locorégionale d’un cancer du sein métastatique

DOSSIER THÉMATIQUE
Prise en charge du cancer du sein métastatique :
la bataille n’est pas perdue !
Prise en charge locorégionale
d’un cancer du sein
métastatique
Locoregional treatment for a metastatic breast cancer
Marc A. Bollet*, Fabien Reyal**
L
e cancer du sein d’emblée métastatique est
une maladie rare (5 %), considérée comme
incurable avec une survie globale à 5 ans rarement supérieure à 20 %. Son traitement est avant
tout systémique. Le traitement locorégional doit être
discuté en termes de chronologie et de modalités
avec chirurgie et/ou radiothérapie. Les résultats de
3 études de phase III sont attendus pour éclairer la
prise en charge locorégionale des cancers du sein
avec métastases synchrones.
Observation
* Clinique Hartmann, Neuilly-surSeine.
** Institut Curie, Paris.
Mme X., 58 ans, ménopausée, s’est présentée
avec un cancer du sein cliniquement perceptible
(30 mm) du quadrant supéroexterne du sein gauche
avec adénopathie mobile axillaire homolatérale.
L’histologie conclut à un carcinome canalaire
infiltrant de grade histologique 3 selon Ellis et
Elston, avec récepteurs hormonaux et surexpression d’HER2. La cytologie axillaire est positive. Le
bilan d’extension avec scanner thoraco-abdominopelvien et scintigraphie osseuse met en évidence
des métastases hépatiques au niveau des 2 lobes
et des métastases osseuses diffuses sans traduction clinique. Le traitement commence par 8 cycles
d’adriamycine (50 mg/m2) + taxotère (75 mg/m2)
permettant une réponse objective des lésions hépatiques et une réponse clinique quasi complète de la
tumeur mammaire et des adénopathies axillaires.
Une hormonothérapie par inhibiteur de l’aromatase
est instaurée. Après discussion multidisciplinaire,
la décision de procéder à une tumorectomie asso-
ciée à un curage axillaire homolatéral est prise en
accord avec la patiente. L’histologie conclut à une
réponse complète histologique tumorale et, parmi
les 8 ganglions axillaires examinés, 2 sont envahis
et on constate la présence de fibrose chez 3 autres.
Une radiothérapie mammaire (50 Gy + 16 Gy sur
le lit de tumorectomie en normofractionné) sus- et
sous-claviculaire (45 Gy) est alors réalisée pendant
la poursuite de l’hormonothérapie.
Discussion
Avec l’amélioration des traitements systémiques,
les traitements locorégionaux prennent une place
nouvelle dans la prise en charge des patientes
avec cancer du sein métastatique (1). Plusieurs
études rétrospectives (2) ont montré qu’ils pourraient même améliorer la survie globale. Lorsque
la découverte du statut métastatique est initiale,
il est licite de commencer la thérapeutique par un
traitement systémique et, en l’absence d’échappement tumoral, de proposer ensuite le traitement
locorégional. Celui-ci peut se faire, comme c’est le
cas ici, selon les modalités admises en situation non
métastatique, c’est-à-dire avec l’association d’une
chirurgie conservatrice du sein et de radiothérapie.
En cas d’impossibilité de recourir à une chirurgie
non conservatrice, les options sont ouvertes. Une
radiothérapie exclusive peut être discutée (3, 4),
ainsi qu’une mastectomie suivie d’une radiothérapie ou une radiothérapie préopératoire avec, en
fonction de la réponse, une chirurgie conservatrice
(5) ou une mastectomie avec ou sans reconstruc-
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Mots-clés
Points forts
»» Le pronostic du cancer du sein d'emblée métastatique reste très préoccupant, avec une survie globale
ne dépassant pas 20 %.
»» Les traitements locorégionaux pourraient améliorer la survie globale des patientes atteintes d'un cancer
du sein métastatique.
»» En ce qui concerne la place du traitement locorégional précoce, les études sont en cours.
Sous sommaire
largeur 130 mm
Cancer du sein
métastatique
Chirurgie
Radiothérapie
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tion. La radiothérapie a été retenue pour Mme X.
malgré la réponse complète histologique compte
tenu du risque élevé de récidive locorégionale en
son absence (même si la chirurgie avait consisté
en une mastectomie d’ailleurs) [6]. L’irradiation de
la chaîne mammaire, dont le but est de diminuer
le risque métastatique n’est pas retenue dans un
contexte métastatique. On sait en effet que le risque
de récidive mammaire interne est très faible mais
que son irradiation expose à une augmentation du
risque de pneumopathie (7). L’hormonothérapie par
inhibiteur de l’aromatase a été maintenue pendant
la radiothérapie compte tenu de l’absence de preuve
d’une augmentation de la toxicité (7).
Trois études randomisées, censées inclure plus de
1 500 patientes, sont en cours pour répondre à la
question de la place du traitement locorégional
précoce (9-11).
■
Références
Sous 2 colonnes bibliographiques
largeur 140 mm
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cancer patients: long-term results of a phase
Highlights
» Prognosis for metastatic
breast cancer remains very poor,
with an overall survival rate not
exceeding 20 %.
» Loco-regional treatments
could improve the overall
survival outcomes in patients
with metastatic breast cancer.
» Studies are under way to
determine the role of early locoregional treatment.
Keywords
II trial. Radiother Oncol 2012;102:82-8.
9. Parmar V, Hawaldar RW, Pandey N,
Metastatic breast cancer
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cancer: is it really justified? Asco 2009,
Radiotherapy
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breast cancer et
whode Breast
Cancer Symposium, Abstracts 323.
réflexion,
achieve a pathologic complete response
10. Soran A, Ozbas dès
S, Kelsey
Gulluoglu
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laSF,rentrée
to neoadjuvant chemotherapy.
J Radiat rendez-vous
BM. Randomized trial comparing locoreOncol Biol Phys 2007;68:1004-9.
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