Médecine & enfance RECOMMANDATIONS « Codeine use in certain children after tonsillectomy and/or adenoidectomy may lead to rare, but life-threatening adverse events or death », FDA Drug Safety Communication, 15 août 2012 Synthèse : G. Dutau, Toulouse Rubrique dirigée par C. Copin Sécurité d’utilisation de la codéine chez l’enfant : nouvelles mises en garde et contre-indications après amygdalectomie et/ou adénoïdectomie ANNONCE DE SÉCURITÉ 20 février 2013. La Food and Drug Administration (FDA) informe le public sur de nouvelles actions pour préciser la sécurité d’utilisation de la codéine chez certains enfants après amygdalectomie et/ou adénoïdectomie. Des décès sont survenus chez des enfants atteints d’apnées obstructives du sommeil qui avaient reçu de la codéine pour soulager la douleur après l’adénoïdectomie et/ou l’amygdalectomie. La codéine est transformée en morphine par le foie. Ces enfants ont un métabolisme particulier de la codéine et sont qualifiés de métaboliseurs ultra-rapides, une situation génétiquement transmise qui aboutit à la formation d’une quantité de morphine dans l’organisme mettant en jeu le pronostic vital ou entraînant le décès. Un nouvel « avertissement encadré », le plus important de la FDA, sera inclus sur les étiquettes des médicaments contenant de la codéine, informant de ses risques dans la prise en charge postopératoire de la douleur des enfants ayant eu une adénoïdectomie et/ou une amygdalectomie. Une « contre-indication », ce qui pour la FDA signifie une recommandation stricte contre l’utilisation d’un médicament, sera ajoutée pour limiter l’utilisation de la codéine dans ce cadre. Les « mises en garde/précautions », l’« utilisation pédiatrique » et l’« information du patient » seront également mises à jour sur la notice. En août 2012, la FDA annonçait qu’elle était en train de réévaluer la sûreté de la codéine à la suite de cas de décès ou d’événements indésirables sérieux chez des enfants qui avaient pris ce produit après une adénoïdectomie et/ou une amygdalectomie, et chez lesquels la preuve avait été faite qu’ils étaient des métaboliseurs ultra-rapides de codéine. La FDA a conduit une revue systématique sur la sécurité de la codéine pour identifier les nouveaux cas de surdosage ou de décès chez les enfants prenant de la codéine, et préciser si ces effets adverses avaient été observés dans d’autres mai 2013 page 144 contextes. Beaucoup de ces cas ont été observés après une prise de codéine faisant suite à l’ablation des végétations et/ou des amygdales chez des enfants atteints d’apnées du sommeil (voir plus loin « Résumé des données »). Ces enfants, qui avaient des problèmes respiratoires sous-jacents, ont pu être particulièrement sensibles aux difficultés respiratoires pouvant survenir lorsque la codéine est convertie dans l’organisme en fortes quantités de morphine. Toutefois, cette contre-indication s’applique à tous les enfants devant subir ces interventions ORL, car il n’est pas facile de savoir quels enfants peuvent être des métaboliseurs ultra-rapides de codéine. Les professionnels de la santé devront prescrire un autre analgésique pour contrôler la douleur postopératoire chez les enfants qui subissent une adénoïdectomie et/ou une amygdalectomie. Pour la prise en charge des autres types de douleur, la codéine ne devrait être utilisée que si ses bénéfices sont supérieurs à ses risques. Les parents et le personnel soignant qui observent une somnolence inhabituelle, une confusion, une respiration difficile ou bruyante de l’enfant devraient arrêter l’administration de codéine et solliciter une assistance médicale devant ces signes de surdosage. INFORMATIONS SUR LA CODÉINE 첸 La codéine est un médicament opioïde utilisé pour soulager la douleur légère à modérée ou sévère. 첸 Il est également utilisé en association à d’autres médicaments pour diminuer la toux. 첸 Il est disponible seul ou associé au paracétamol ou à l’aspirine en cas de toux ou de rhume. 첸 Aux Etats-Unis, au cours de l’année 2012, environ 1,7 million d’enfants (zéro à dix-sept ans) ont eu une prescription de produits comportant codéine et paracétamol ou codéine seule [1]. Médecine & enfance INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES POUR LES PARENTS ET LES PERSONNES CHARGÉES DE LA GARDE DES ENFANTS 첸 Des décès sont survenus chez des enfants atteints d’apnées obstructives qui prenaient de la codéine pour soulager la douleur après ablation des amygdales et/ou des végétations. Ces enfants étaient des métaboliseurs ultra-rapides de codéine, une variation génétique responsable d’une transformation plus rapide et plus complète au niveau du foie de la codéine en morphine que chez les autres individus. 첸 La codéine ne devrait pas être utilisée pour contrôler la douleur chez l’enfant après l’ablation des amygdales et/ou des végétations. Si votre médecin prescrit de la codéine, demandez-lui un autre médicament antalgique. 첸 Si la codéine est prescrite pour d’autres types de douleur, c’est le plus souvent « à la demande ». Ne pas administrer de codéine à l’enfant de façon programmée, à moins que l’état de l’enfant ne nécessite l’administration du médicament. Ne pas donner plus de six doses par jour. 첸 Les signes des effets secondaires sérieux de la codéine chez l’enfant peuvent inclure une somnolence inhabituelle, une confusion et une respiration difficile. Si votre enfant présente ces signes, arrêtez de lui donner la codéine et demandez une assistance médicale urgente. 첸 Parlez avec le médecin de votre enfant si vous avez des questions au sujet de la codéine. INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES POUR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ 첸 Des décès sont survenus chez des enfants atteints d’apnées obstructives du sommeil qui avaient reçu de la codéine après amygdalectomie et/ou adénoï- dectomie et qui, à l’évidence, avaient un métabolisme ultra-rapide de la codéine du fait du polymorphisme du cytochrome P450 2D6 (CYP2D6). Ces enfants peuvent être particulièrement sensibles aux effets dépresseurs respiratoires de la codéine qui, chez eux, est rapidement transformée en morphine. 첸 L’identification en routine du génotype CYP2D6 n’est pas recommandée dans ce cadre, car des patients ayant un métabolisme normal peuvent, dans quelques cas, transformer la codéine en morphine à des niveaux semblables à ceux des métaboliseurs ultra-rapides. 첸 Prescrivez un autre analgésique pour les enfants qui doivent bénéficier d’une amygdalectomie et/ou d’une adénoïdectomie car la codéine est dorénavant contre-indiquée dans ce cadre. 첸 La codéine devrait être utilisée uniquement au cours des autres types de douleur si les avantages sont supérieurs aux risques. 첸 Si des enfants sont traités par la codéine pour d’autres types de douleur, il faut contrôler étroitement leur état respiratoire et conseiller aux parents et au personnel soignant de rechercher les signes de surdosage en morphine. 첸 Lors de la prescription de médicaments contenant de la codéine, choisir la dose efficace la plus faible et pour la durée la plus courte. 첸 Avertir les parents et les personnes gardant l’enfant d’arrêter de donner de la codéine et de demander une assistance médicale immédiate s’il présente des signes de surdosage en morphine. Comme aux parents, la FDA demande aux professionnels de lui signaler les événements défavorables impliquant la codéine. RÉSUMÉ DES DONNÉES 첸 La FDA a effectué une revue complète sur la sécurité d’utilisation de la codéine pour identifier les cas de surdosage ou de décès survenus chez des enfants prenant de la codéine et pour déterminer les circonstances de survenue de ces événements adverses. Dans sa communication de pharmacovigilance d’août 2012, la FDA a d’abord informé mai 2013 page 145 le public qu’elle passait en revue la sécurité de la codéine pour ces raisons. 첸 Une recherche auprès de la base de données du système de rapport d’événements défavorables de la FDA (SRED), effectuée de 1969 jusqu’au 1er mai 2012, a identifié 10 cas de décès et 3 cas de surdosage associés à la prise de codéine. 7 de ces cas ont été aussi décrits dans la littérature médicale [2-5]. Les patients étaient âgés de vingt et un mois à neuf ans. La plupart des cas (11/13) ont été rapportés dans le cadre de l’adénoïdectomie et/ou de l’amygdalectomie (n = 8) ou au cours des infections respiratoires (n = 3). Dans la plupart de ces cas, les enfants recevaient des doses appropriées de codéine. Le statut du cytochrome P450 2D6 (CYP2D6) a été mentionné pour 7 enfants décrits dans la littérature. 3 enfants ont été caractérisés comme des métaboliseurs ultra-rapides, 3 comme métaboliseurs augmentés et 1 comme métaboliseur ultra-rapide probable. 첸 La FDA a aussi cherché à identifier les cas supplémentaires provenant d’autres bases de données. Elle a revu une étude de mortalité et de morbidité à la suite de l’amygdalectomie et/ou l’adénoïdectomie effectuée par l’Académie américaine d’otorhinolaryngologie. Cette recherche n’a permis de recueillir que des informations limitées ; elle a cependant identifié 2 patients âgés de trois et douze ans atteints d’apnées obstructives décédés après l’ablation des végétations et des amygdales. Le statut de métaboliseur ultra-rapide a été démontré dans ces deux cas, après une autopsie dans le 첸 second [6]. Références [1] IMS Health, Total Patient Tracker (TPT), Year 2011, Data extracted January 2013. [2] VORONOV P., PRZYBYLO H.J., JAGANNATHAN N. : « Apnea in a child after oral codeine : a genetic variant - an ultra-rapid metabolizer », Paediatr. Anaesth., 2007 ; 17 : 684-7. [3] HERMANNS-CLAUSEN M., WEINMANN W., AUWÄRTER V. et al. : « Drug dosing error with drops : severe clinical course of codeine intoxication in twins », Eur. J. Pediatr., 2009 ; 168 : 819-24. [4] CISZKOWSKI C., MADADI P., PHILLIPS M.S. et al. : « Codeine, ultrarapid-metabolism genotype, and postoperative death », N. Engl. J. Med, 2009 ; 361 : 827-8. [5] KELLY L.E., RIEDER M., VAN DEN ANKER J. et al. : « More codeine fatalities after tonsillectomy in North American children », Pediatrics, 2012 ; 129 : e1343-7. [6] GOLDMAN J.L., BAUGH R.F., DAVIES L. et al. : « Mortality and major morbidity after tonsillectomy : etiologic factors and strategies for prevention », Laryngoscope, 2013 ; doi : 10.1002/lary.23926 (prépublication électronique).