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La Lettre du Cardiologue - n° 313 - mai 1999
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insuffisance cardiaque est un domaine de la cardiologie
en constante évolution, notamment ces dernières années.
La Journée de l’hôpital Foch, qui s’est tenue le jeudi
18 mars 1999 à Paris, a été l’occasion de rassembler médecins et
chirurgiens autour de ce thème.
ÉVALUATION DU STADE ET PRONOSTIC (séance présidée par
F. Delahaye - Lyon et C. Dubois - Paris)
De nombreux critères sont à ce jour pris en considération pour
évaluer le pronostic d’un patient en insuffisance cardiaque : l’étio-
logie de la cardiopathie, l’évolutivité de la maladie, l’existence
de troubles du rythme, l’hémodynamique (fraction d’éjection ven-
triculaire gauche, index cardiaque, pression capillaire pulmonaire,
diamètre télédiastolique du ventricule gauche), la stimulation
neuro-hormonale (taux plasmatique de noradrénaline, de l’ANF,
de l’endothéline, scintigraphie au MIBG), la capacité fonction-
nelle (classe NYHA, VO2max,test de marche de 6 minutes).
Étude et interprétation du pic de la VO2max (A. Cohen-Solal,
Clichy)
La détermination de la tolérance à l’effort, pourtant longtemps
contre-indiquée, a pris ces dix dernières années une place impor-
tante dans l’évaluation des patients insuffisants cardiaques. Il
s’agit d’une méthode simple, reproductible et sans danger spéci-
fique. La quantité d’oxygène consommée lors d’un effort maxi-
mal par l’organisme (VO2max) est mesurée à l’occasion d’un effort
progressif calibré sur bicyclette ou sur tapis roulant par analyse
directe de la composition chimique des gaz inspirés et expirés
ainsi que du débit ventilatoire maximal.
La VO2max est limitée, chez l’insuffisant cardiaque, par la capa-
cité du muscle cardiaque défaillant. Diverses études, réalisées ces
dernières années, ont clairement montré que cet examen était l’un
des meilleurs pour apprécier le pronostic à court ou moyen terme
des patients insuffisants cardiaques. Dans les études V-HeFT1 et 2,
la VO2max est un facteur indépendant de mortalité.
Une VO2max supérieure à 18 ml/mn/kg ou à 60 % des valeurs
théoriques est en général garante d’une très bonne survie, et ce
quelle que soit la fraction d’éjection ventriculaire gauche. Une
VO2max inférieure à 14 ml/mn/kg ou à 40 % des valeurs théo-
riques est en général associée à un mauvais pronostic à court
terme. L’amélioration de la VO2max chez les patients en attente
de transplantation serait un élément de meilleur pronostic. Pour
les valeurs comprises entre 14 et 18 ml/mn/kg, l’appréciation du
pronostic doit tenir compte d’autres éléments de l’épreuve d’ef-
fort comme l’indexation aux valeurs théoriques, la réponse chro-
notrope, la réponse tensionnelle, la cinétique de récupération de
la VO2max associés à l’ensemble des autres paramètres cliniques,
hémodynamiques et échographiques.
Il est évident que, chez les sujets incapables de réaliser le moindre
effort, le pronostic est plus réservé.
Apport de la scintigraphie au MIBG dans l’insuffisance car-
diaque (P. Merlet - Orsay)
Le méta-iodo-benzyl-guanidine (MIBG) est un traceur radioac-
tif analogue structural de la noradrénaline. Il permet l’apprécia-
tion de la fonction de stockage et de recaptage neuronal de la
noradrénaline au niveau myocardique. Sa fixation est exclusive-
ment pré-synaptique (respect des récepteurs bêtacardiaques).
Cette dernière caractéristique permet le suivi d’un traitement,
notamment bêtabloquant, par scintigraphie au MIBG.
Chez les patients en insuffisance cardiaque, les réservoirs car-
diaques en noradrénaline se vident, tandis que les taux sanguins
s’élèvent du fait de l’hypertonie sympathique. La scintigraphie
cardiomédiastinale au MIBG met alors en évidence une diminu-
tion de la fixation cardiaque du traceur en rapport avec la baisse
du recaptage neuronal de la noradrénaline. Plusieurs études ont
confirmé que cette anomalie est l’un des meilleurs prédicteurs du
pronostic à court et moyen terme de l’insuffisance cardiaque. La
scintigraphie au MIBG s’est avérée être un indice pronostique
plus puissant que la fraction d’éjection ventriculaire gauche iso-
topique, la VO2max,les données de l’échographie et du cathété-
risme cardiaque.
Dans les cardiopathies dilatées non ischémiques, l’autre intérêt
de la scintigraphie au MIBG réside dans sa réalisation simple
chez l’enfant (figure 1), et sa possible utilisation dans le suivi
thérapeutique. En effet, on a observé une amélioration de la fixa-
tion du traceur (en même temps qu’une amélioration clinique et
hémodynamique) après quelques mois de traitement par inhibi-
teur de l’enzyme de conversion ou bêtabloquant.
INFORMATIONS
L’insuffisance cardiaque (Journée de l’hôpital Foch)
L
‘
Figure 1. Rapport cardio-médiastinal de fixation du MIBG abaissé (1,85)
chez une patiente de 15 ans souffrant d’une cardiomyopathie aux
anthracyclines.

La Lettre du Cardiologue - n° 313 - mai 1999
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Dans l’évaluation du pronostic des cardiopathies ischémiques, la
scintigraphie au MIBG semble moins pertinente que la VO2max
ou la recherche de la viabilité myocardique. Toutefois, les ano-
malies régionales de la distribution myocardique du traceur
seraient corrélées à la survenue de troubles du rythme ventricu-
laire en post-infarctus.
Test de marche de 6 minutes (M. Galinier - Toulouse)
Ce test, simple et facile de réalisation, a récemment été sorti des
“oubliettes” pour stratifier le risque des patients dans les grandes
études américaines (ex. : carvédilol).
Il s’agit de mesurer la distance parcourue par un patient marchant
aussi vite que possible pendant 6 minutes (tableau I). Le test est,
en règle, bien toléré. En effet, les variations hémodynamiques
observées sont moindres que lors d’une épreuve d’effort maxi-
male classique sur bicyclette (tableau II).
Comme le montrent les résultats de l’étude RESOLVD (présen-
tée à l’ACC 1999), le test est très reproductible. Le test de marche
est assez bien corrélé à la classe fonctionnelle NYHA (la majo-
rité des patients en classe II ayant une distance de marche supé-
rieure à 450 m et ceux en classe III une distance de marche infé-
rieure à 300 m). La VO2atteinte en fin de test est en outre très
proche de la VO2max des patients, et près d’un patient sur deux
dépasse son seuil ventilatoire au cours du test de marche de
6minutes. Les corrélations avec la fonction ventriculaire gauche
(fraction d’éjection, rapport cardio-thoracique et diamètre télé-
diastolique ventriculaire gauche) et avec l’activité sympathique
(variabilité sinusale et taux plasmatique de noradrénaline) sont
moins nettes. Toutefois, le taux de décès à un an et la fréquence
des réhospitalisations sont significativement accrus chez les
patients marchant moins de 300 m, et ce quels que soient le niveau
de la fraction d’éjection et la classe NYHA. Le test de marche
apparaît donc comme un facteur prédictif indépendant de morta-
lité. Il a également un intérêt dans le suivi thérapeutique. En effet,
contrairement à la VO2max,la distance de marche de patients
insuffisants cardiaques peut s’améliorer après trois semaines de
réentraînement, avec retour aux valeurs initiales après trois semaines
de repos.
En conclusion, dans les équipes où la VO2max est irréalisable,
notamment en raison du manque d’appareillage, le test de
marche est indiqué chez les patients en classe II ou III de la
NYHA. Il présente peu d’intérêt dans les classes I et IV, où l’ap-
préciation de la gêne fonctionnelle est évidente dès l’interroga-
toire.
Étude des fonctions systolique et diastolique et de la réserve
inotrope chez l’insuffisant cardiaque (O. Dubourg - Boulogne)
L’échocardiographie doppler est un élément incontournable de
l’évaluation d’un patient insuffisant cardiaque.
L’étude en mode TM permet notamment le calcul des volumes
(formule de Tesholts), de la masse myocardique (formule de
Devereux), du pourcentage de raccourcissement, de la fraction
d’éjection... Ce mode, simple de réalisation, est peu pertinent en
cas de cardiopathie ischémique.
Le mode 2 D permet une bonne appréciation de la fonction sys-
tolique. Dans les cardiopathies ischémiques, la fraction d’éjec-
tion ventriculaire gauche peut se calculer à partir du score de ciné-
tique segmentaire (wall motion score index) en utilisant un facteur
multiplicatif de 0,3.
Le doppler sert à l’appréciation de la fonction diastolique. L’ap-
port récent du doppler tissulaire permet :
❏d’une part, l’appréciation des pressions de remplissage ventri-
culaire gauche et donc de la pression capillaire à partir du mou-
vement de l’anneau mitral (figure 2). Les vélocités recueillies par
cette analyse, qui garde une bonne corrélation avec le flux mitral
conventionnel en doppler pulsé (r = 0,87), ont l’avantage d’être
indépendantes des conditions de charge du ventricule gauche et
permettraient une distinction assez fiable entre myocardiopathie
restrictive et constriction péricardique ;
❏d’autre part, l’analyse en TM couleur du gradient de vitesse
endocarde-épicarde (figure 3).
INFORMATIONS
Figure 2. Bonne corrélation entre doppler tissulaire et flux transmitral
dans l’analyse d’un trouble du remplissage VG.
Stade Distance parcourue Gêne fonctionnelle
I< 300 m Sévère
II 300 - 374 m Importante
III 375 - 449 m Modérée
IV > 450 m Minime
Tableau I. Stratification des distances parcourues au cours d’un test
de marche.
Test de marche Épreuve d’effort (VO2max)
Baisse de la fraction Non significative Significative
d’éjection VG
Dilatation VG Modérée Importante
Tableau II. Comparaison de la tolérance hémodynamique du test de
marche et de l’épreuve d’effort.

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L’écho-dobutamine a récemment été utilisée par une équipe ita-
lienne dans l’évaluation diagnostique et pronostique des cardio-
myopathies dilatées. Les patients répondeurs (Dobu +) sont ceux
qui augmentent leur fraction d’éjection de 10 % et corrigent le
profil mitral restrictif lors de l’infusion de dobutamine. On
constate que les patients les plus gravement atteints en classe
NYHA sont Dobu -, avec une insuffisance mitrale importante.
On peut d’ailleurs noter que celle-ci a tendance à disparaître
durant le protocole d’infusion. Sur le plan pronostique, malgré
une bonne valeur prédictive positive, cet examen garde une mau-
vaise sensibilité et une mauvaise spécificité.
TRAITEMENTS MÉDICAUX (Séance présidée par A. Vacheron -
Paris et P. Gibelin - Nice)
Y a-t-il un nouveau traitement de l’insuffisance cardiaque ?
(L. Hittinger - Créteil)
La prise en charge moderne de l’insuffisance cardiaque se doit
d’être globale, sur les plans tant étiologique et symptomatique
qu’évolutif.
L’ischémie est la principale étiologie actuelle de l’insuffisance
cardiaque et doit être traitée avec vigueur (correction des facteurs
de risque, bêtabloquants, molécules donneuses de NO, prise en
charge précoce des infarctus du myocarde, angioplastie percuta-
née, pontages...).
Les bêtabloquants et les IEC ont une place de choix dans le trai-
tement de l’insuffisance cardiaque, probablement en raison de
leur effet sur les désordres neuro-hormonaux (hypertonie sym-
pathique, stimulation du système rénine-angiotensine-aldosté-
rone). Les IEC sont actuellement considérés comme le traitement
de référence (effets sur la mortalité), et doivent être administrés
à la dose maximale tolérée. L’intérêt des bêtabloquants en classe
II ou III NYHA semble démontré (effet sur la mortalité du car-
védilol, du bisoprolol et du métoprolol). Leur action principale
est probablement la limitation, lors d’épisodes de stress, de la sti-
mulation sympathique et des conditions de charge.
Les complications rythmiques de l’insuffisance cardiaque doi-
vent être prévenues et traitées (bêtabloquants, cordarone, réduc-
tion de l’AC/FA, resynchronisation de la contraction ventricu-
laire par stimulation cardiaque, défibrillateur implantable...).
D’un point de vue évolutif, le ralentissement de la dégradation
de la fonction ventriculaire gauche passe par la limitation du
nombre et de l’intensité des poussées aiguës. Dans ce cadre, le
travail d’éducation du patient (écarts de régime, arrêts intempes-
tifs du traitement) ainsi que la détection et le traitement précoce
des facteurs favorisant les décompensations sont capitaux (affec-
tions systémiques – notamment bronchites hivernales –, troubles
du rythme – notamment AC/FA –, interventions chirurgicales,
épisodes ischémiques, augmentation brutale des conditions de
charge...).
Dans le futur, l’accent sera également mis sur une évolution des
structures de soins en développant des programmes de prise en
charge de l’insuffisance cardiaque (suivi du régime, optimisation
du traitement, traitement précoce des poussées, réadaptation).
Réadaptation dans l’insuffisance cardiaque (H. Douard -
Bordeaux)
Chez l’insuffisant cardiaque, il existe un défaut d’utilisation de
l’oxygène par le muscle strié squelettique, essentiellement en rap-
port avec un déconditionnement lié à la sédentarisation forcée de
ce type de patients. En reconstituant progressivement les masses
musculaires, la réadaptation fonctionnelle permet d’améliorer
l’efficience du muscle strié squelettique, de diminuer la consom-
mation d’oxygène nécessaire à la réalisation d’un effort donné,
et ainsi d’améliorer le confort de vie des patients en réduisant la
fatigabilité et la dyspnée d’effort.
Les modifications au niveau des muscles périphériques ne sont
pas uniquement quantitatives, mais également qualitatives : amé-
lioration des capacités oxydatives mitochondriales, diminution du
passage des fibres lentes de type I vers les fibres de type II, amé-
lioration de la vitesse de resynthèse de la phosphocréatine en phase
de récupération, et surtout correction des anomalies de dilatation
du système endothélial périphérique dans les muscles actifs.
La réadaptation a également des effets bénéfiques sur la ventila-
tion, le système nerveux autonome (prévention de la mort subite
d’origine rythmique, probablement par modification des para-
mètres de variabilité de fréquence cardiaque secondaire à une action
parasympathique), et un effet psychologique non négligeable. Les
effets au niveau du muscle cardiaque restent modestes.
Récemment, les équipes de réadaptation ont commencé à prendre
en charge, en plus des patients ischémiques, ceux porteurs d’une
cardiomyopathie primitive. Les travaux récents suggèrent l’uti-
lisation de charges de travail moins soutenues, avec un bénéfice
final équivalent.
D’autre part, une sélection des patients répondeurs pourrait s’ef-
fectuer par échographie : en effet, un flux doppler transmitral res-
trictif type I d’Appleton serait en faveur d’une bonne réponse à
la réadaptation. Le bénéfice obtenu après réadaptation serait d’au-
tant plus important que la VO2max initiale est basse. Les patients
les plus atteints ne sont donc pas à réfuter de manière systéma-
tique. Toutefois, les contre-indications sont à respecter (classe IV
NYHA, obstacle à l’éjection, pathologie coronarienne instable,
trouble du rythme ventriculaire grave, myocardite aiguë, throm-
bus intracavitaire). Une analyse récente démontre une augmen-
tation de la durée de l’exercice de 17 % et du pic de VO2de
2ml/kg/mn (+ 17 % ; p < 0,01) après réadaptation.
INFORMATIONS
Figure 3. Doppler tissulaire TM couleur.

La Lettre du Cardiologue - n° 313 - mai 1999
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Ventilation mécanique et insuffisance cardiaque (C. Richard -
Le Kremlin-Bicêtre)
La ventilation mécanique présente un intérêt au cours de l’insuf-
fisance cardiaque, tant aiguë que chronique.
Au cours de l’œdème aigu pulmonaire cardiogénique, la chute de
la pression intrathoracique est délétère : augmentation du retour
veineux systémique au cœur défaillant, baisse de la fraction d’éjec-
tion ventriculaire gauche par augmentation de la pression trans-
murale ventriculaire gauche. D’autre part, la dilatation ventricu-
laire droite, en raison de phénomènes d’interdépendance ventricule
droit-ventricule gauche, induit un trouble du remplissage ventri-
culaire gauche. Le traitement par ventilation mécanique conven-
tionnelle corrige l’hypoxémie, améliore la compliance pulmo-
naire, permet la mise au repos des muscles ventilatoires et réduit
la charge ventriculaire gauche avec augmentation du débit car-
diaque chez les patients avec pression capillaire pulmonaire ini-
tialement élevée. Il est logique de penser qu’une augmentation de
la pression intrathoracique ait un effet favorable additionnel.
Trois études randomisées ont testé l’utilisation d’un masque facial
de la CPAP (continuous positive airway pressure) ou VSPEP
(ventilation spontanée-pression expiratoire positive) en complé-
ment du traitement standard des patients en OAP cardiogénique.
Leur méta-analyse suggère une réduction significative de la cap-
nie, du travail respiratoire, du nombre des intubations endotra-
chéales, et une tendance à une réduction de la mortalité.
Chez les insuffisants cardiaques chroniques, on retrouve, chez la
moitié des patients, et ce en dépit d’un traitement correct, plus de
25 épisodes d’apnée-hypopnée par heure et une respiration de
type Cheyne Stokes qui, à elle seule, constitue un facteur de mau-
vais pronostic et d’augmentation de la mortalité. Ces apnées relè-
vent de deux types : obstructives (non dues à l’insuffisance car-
diaque) et centrales (conséquence de l’insuffisance cardiaque
chronique par des mécanismes obscurs : hypocapnie ? bas débit
cardiaque ?). Chez ces patients insuffisants cardiaques chroniques
avec troubles du sommeil, l’utilisation de la VSPEP nocturne au
masque nasal permettrait, par une réduction du nombre des
apnées, une amélioration de l’oxygénation nocturne et donc la
réduction de l’activité nerveuse sympathique (délétère sur le cœur
de ces patients) et, par conséquent, une amélioration de la frac-
tion d’éjection ventriculaire gauche.
La stimulation cardiaque dans l’insuffisance cardiaque
(T. Lavergne - Paris)
La stimulation cardiaque dans l’insuffisance cardiaque a long-
temps été réduite aux indications rythmiques et aux cardiopathies
obstructives réfractaires au traitement médical. Les asynchro-
nismes d’activité électrique auriculo-ventriculaire et/ou ventri-
culaire aggravent la dysfonction ventriculaire gauche et consti-
tuent un facteur de mauvais pronostic dans l’insuffisance
cardiaque. Ils peuvent de nos jours bénéficier de la stimulation
cardiaque.
La stimulation cardiaque double chambre (DDD) classique (atrio-
monoventriculaire droite), bien qu’améliorant les patients ayant
un asynchronisme atrio-ventriculaire marqué, est par elle-même
responsable d’un asynchronisme ventriculaire comparable à celui
du bloc de branche gauche, avec un effet hémodynamique délé-
tère (baisse de la fraction d’éjection ventriculaire gauche et du
débit cardiaque). Cela a motivé l’émergence de la stimulation
biventriculaire (DDD synchrone). Le ventricule gauche était ini-
tialement stimulé par voie épicardique. Cette technique, en rai-
son d’une grande morbi-mortalité, fut rapidement remplacée par
la voie endoveineuse (sonde mise en place dans une veine laté-
rale du sinus coronaire, à la base du ventricule gauche), voire
transseptale. Chez les patients présentant un trouble de conduc-
tion ventriculaire avec élargissement du QRS > 120 ms, la sti-
mulation biventriculaire réalise une amélioration fonctionnelle
(réduction de la classe fonctionnelle NYHA et augmentation de
la VO2max) et hémodynamique (augmentation de la fraction
d’éjection ventriculaire gauche) significative. Toutefois, la sti-
mulation ventriculaire ne réduit pas la mortalité, notamment par
trouble du rythme ventriculaire. Cela pose la question de l’asso-
ciation éventuelle d’un défibrillateur implantable. Dans le futur,
la sélection des patients susceptibles de bénéficier de cette tech-
nique devra s’aider des paramètres d’asynchronisme non seule-
ment électrique (durée du QRS) mais aussi et surtout mécanique
(délai aorto-pulmonaire à l’échocardiographie, délai interpic VD-
VG à l’angioscintigraphie avec analyse de phase).
Y a-t-il des limites au traitement médical ? (J.P. Bounhoure -
Toulouse)
Les progrès continus de la pharmacologie cardiovasculaire ne
cessent de repousser les limites au traitement médical de l’insuf-
fisance cardiaque. Celles-ci se résument actuellement en quatre
points principaux :
Sévérité de la maladie : la mortalité annuelle en classe IV de la
NYHA était de 40 à 50 % dans l’étude de Framingham. Elle reste
rédhibitoire malgré l’apport des IEC (45 % dans l’étude
CONSENSUS). Cependant, dans l’étude RALES, la spironolac-
tone (25 à 50 mg/j) prescrite versus placebo en sus d’un traite-
ment standard comprenant IEC, furosémide, voire digitaliques,
chez des patients en classes III et IV NYHA avec fraction d’éjec-
tion ventriculaire gauche inférieure à 35 % a amélioré de 30 %
la survie, avec une mortalité qui s’établit à 40 % à trois ans.
Mort subite : son origine est multifactorielle lors de l’insuffi-
sance cardiaque. Elle comporte les anomalies neurohormonales,
les bradycardies et surtout les arythmies ventriculaires. Outre l’ef-
fet délétère sur la mortalité des anti-arythmiques de classe I, il
faut souligner que l’action de l’amiodarone sur la survie n’est pas
claire (divergence entre les résultats des études GESICA, STAT-
CHF, EPAMSA). Les IEC ont réduit le nombre de morts subites
dans l’étude VHeFT 2. La méta-analyse d’Heidenreich montre
que les bêtabloquants diminuent la mortalité globale.
Prescriptions médicales : il est navrant de constater que seule-
ment 5 % des patients insuffisants cardiaques sont sous bêtablo-
quants et que seuls 50 % reçoivent des IEC “à pleine dose”.
Étiologie de l’insuffisance cardiaque : les cardiomyopathies
ischémiques gardent un pronostic plus sombre que les cardio-
myopathies idiopathiques, et ce probablement en raison des
risques évolutifs propres de la coronaropathie.
Le passage à l’assistance circulatoire ou à la transplantation doit
être envisagé chaque fois que le traitement médical s’avère insuf-
fisant, et en présence de marqueurs de gravité.
INFORMATIONS
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