Traitement électrique de l`insuffisance cardiaque

TRAITEMENT ELECTRIQUE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
Pr M. GALINIER, Dr M. DELAY, Dr Ph MAURY, Dr A. DUPARC
Pôle cardiovasculaire et métabolique CHU Rangueil
Le traitement électrique de l’insuffisance cardiaque, qui comprend la re-synchronisation
cardiaque et le diffibrilateur implantable, a pris une place considérable ces dernières années
dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque en association au traitement médical qu’il
complète.
Chez les patients présentant une insuffisance cardiaque systolique, avec une fraction
d’éjection inférieure à 35 %, demeurant en stade 3 ou 4 de la NYHA malgré un traitement
médical optimal, et présentant au plan électrique un rythme sinusal et un QRS de plus de 120
ms se discute actuellement la mise en place d’un stimulateur multisite. Cet appareillage
comprend trois sondes, une positionnée au niveau de l’oreillette droite pour respecter la
séquence de contraction auriculo-ventriculaire, une située au niveau du ventricule droit et la
troisième via le sinus coronaire au niveau d’une veine coronaire en regard de la paroi libre du
ventricule gauche, afin de re-synchroniser la contraction ventriculaire gauche. En effet,
plusieurs études prospectives ont démontré que la stimulation multisite améliorait les
symptômes, la qualité de vie et la tolérance à l’effort, lutter contre le remodelage ventriculaire
gauche et surtout diminuer la morbi-mortalité au cours de l’insuffisance cardiaque. Cependant
un quart des patients implantés ne répond pas à la re-synchronisation cardiaque. Afin de
diminuer le nombre de non répondeur, une sélection des patients attentive doit être réalisée
basée actuellement sur les données de l’échocardiographie doppler qui doit démontrer
l’existence non seulement d’un asynchro-nisme de contraction interventriculaire mais
également intraventriculaire gauche.
Le défibrillateur automatique implantable était autrefois limité à la prévention secondaire chez
les patients ayant présenté un arrêt cardiaque ressuscité ou une arythmie ventriculaire sévère.
Les résultats concordant de plusieurs études ont étendu son indication à la prévention primaire
dans deux situations : 1) le post infarctus du myocarde compliqué de dysfonction
ventriculaire gauche, chez les patients présentant au moins un mois après leur infarctus une
fraction d’éjection inférieure à 30 % ; 2) l’ insuffisance cardiaque, ischémique ou non chez
les patients présentant une fraction d’éjection également inférieure à 30 %. La fonction
systolique ventriculaire gauche doit être appréciée trois mois après un éventuel geste de
revascularisation par angioplastie ou chirurgie. Pour les patients dont la fraction d’éjection est
comprise entre 31 et 35 %, une réflexion s’avère nécessaire. Chez les coronariens,
l’indication du défibrillateur reposera sur l’exploration électrophysiologique et sera retenue en
cas d’arythmie ventriculaire déclenchable. Chez l’insuffisant cardiaque, en classe 3 ou 4, le
défibrillateur automatique pourra être associé à une stimulation multisite si la durée du QRS
est supérieure à 120 ms.
Ce traitement électrique de l’insuffisance cardiaque, qui est greffé de ses propres effets
secondaires et dont le coût demeure élevé, nécessite avant sa mise en œuvre une réflexion
étroite en milieu spécialisé dont le médecin généraliste ainsi que le patient et sa famille ne
doivent pas être écartés.