La mucoviscidose et l`inhalation

La Fibrose Kystique (Mucoviscidose) et l’inhalation; exposé
du Dr Alexander Möller
Les poumons détruits sont le problème principal de la plupart des patients de la mucoviscidose. L’inhalation de
médicaments constitue un moyen puissant et efficace de prévenir et de combattre la destruction des
poumons, parce qu’elle transporte les médicaments en forme très concentrée à l’endroit exact où ils doivent
agir, sans que le reste du corps n’en soit inondé. Grâce à cela, le patient souffrira de moins d’effets
secondaires.
Le succès de l’inhalation dépend, d’un côté, de l’appareil d’inhalation et de la formulation du médicament
(grandeur des gouttes/ caractéristiques physiquo-chimiques) et de l’autre côté, des habitudes respiratoires, de
l’anatomie, de la progression de la maladie et de la coopération du patient. Cette dernière est d’une très
grande importance. Ainsi, un enfant respirant calmement absorbe 30 à 40 fois plus de substances actives
dans ses poumons qu’un enfant qui crie par exemple.
Plus la maladie progresse et plus les voies respiratoires du patient s’enflamment, plus il est difficile pour la
personne concernée d’inhaler une quantité efficace de médicament afin qu’il parvienne jusqu’au poumons et
s’y répartisse. Les sécrétions des voies respiratoires, hautement visqueuses à cause de la mucoviscidose,
font obstacle à la thérapie, car des substances du mucus inactivent certains médicaments, comme par
exemple les antibiotiques à l’aminoglycoside. Qui plus est, dans le cas d’une infection chronique, les bactéries
se protègent en produisant un film biologique à travers lequel les substances actives ne peuvent que très mal
se diffuser. C’est pourquoi, le principe actif tobramycine, par exemple, doit être en concentration extrêmement
élevée (25x la concentration minimale inhibitrice) pour pouvoir éliminer efficacement les bactéries présentes
dans la salive d’un patient atteint de mucoviscidose.
La thérapie d’inhalation offre un certain choix de médicaments qui s’appliquent toutefois à différents moments
de la chaîne de causes et effets de la mucoviscidose. Ainsi, l’inhalation d’une solution saline hypertonique, par
exemple, enrichit la couche liquide périciliaire, réduite par la mucoviscidose. Ceci améliore le nettoyage de la
muqueuse et, par conséquent, réduit les inflammations et les infections. Deux études récentes menées avec
cette solution ont montré des valeurs de fonction pulmonaire stabilisées pendant plus que 48 semaines et une
réduction des crises infectieuses.
Une alternative serait d’intervenir plus loin dans la chaîne des causes et effets en inhalant des médicaments
dilatateurs des bronches, par exemple le Ventolin®. Celui-ci, actif pendant quelques heures, est utilisé par la
plupart des patients et les soulage presque toujours de leurs symptômes. Les médicaments dilatateurs de
bronches, efficace à long terme et hautement dosés, ont provoqué une amélioration de la fonction pulmonaire
chez quelques patients. Il semblerait que ces médicaments ont, en plus, un effet antiinflammatoire et l’on
discute même un effet positif sur l’enzyme CFTR, défectueux en cas de mucoviscidose.
Pour un meilleur nettoyage de la muqueuse, il est également possible de diluer le mucus lui-même. Dans
quelques études, le médicament Pulmozyme®, capable de couper l’ADN, a amélioré, ou du moins stabilisé, la
fonction pulmonaire. Cependant, son pouvoir semble s’affaiblir avec la durée de la thérapie.
Aktualisiert: 31.08.2007
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En ce qui concerne les médicaments visant à diluer le mucus, la question se pose si l’on devrait procéder à
l’inhalation avant ou après la physiothérapie, car celle-ci facilite l’expectoration du mucus. Une étude menée
avec un certain nombre d’enfants n’a pas montré de différence considérable en moyenne. Toutefois, chez les
enfants avec des colonies de Pseudomonas, le Pulmozyme® inhalé après la physiothérapie a atteint les
meilleurs résultats.
Par rapport à l’inhalation d’une solution saline hypertonique, mentionnée ci-dessus, le Pulmozyme® semble
avoir un effet supérieur au niveau de la fonction pulmonaire.
Une troisième option est l’inhalation de cortisone, car celle-ci combat directement les fortes inflammations
cellulaires causées par la mucoviscidose. Même si beaucoup de patients dans le monde entier inhalent de la
cortisone, les chiffres décrivant l’utilité de ce traitement ne sont pas convaincants. La raison à cela pourrait
être une éventuelle inactivité du médicament dans le mucus ou alors un dosage généralement trop faible.
Le traitement de la mucoviscidose est associé à l’usage d’antibiotiques. Ceux-ci éliminent les bactéries et, par
conséquent, combattent directement les infections. On essaie ainsi de rompre le cercle vicieux d’infections et
d’inflammations. Par l’inhalation de l’antibiotique TOBI® ou Colistine®, utilisés pour éliminer les bactéries
Pseudomonas, de très fortes concentrations peuvent êtres atteintes dans les poumons. Avec TOBI®, on atteint
une concentration de tobramycine dans la salive 25x supérieure à la concentration minimale inhibitrice.
Cependant, à cause de sa demie-vie de seulement deux heures environ, la tobramycine perd sa densité dans
la salive au bout de six à huit heures et sa concentration devient trop faible pour qu’elle puisse efficacement
réduire l’accumulation de bactéries. Mais ce désavantage sera éliminé si l’on inhale deux fois par jour. En
général, les patients tolèrent très bien les antibiotiques inhalés et ces médicaments influencent peu le reste du
corps.
Peu de bactéries sont résistantes au Colistine®. TOBI®, en revanche, dispose de plus de données et exerce
un meilleur effet sur la fonction pulmonaire. En pratique et pour aboutir aux meilleurs résultats et ainsi prévenir
des résistances bactériennes contre TOBI®, l’on inhale souvent aujourd’hui les deux antibiotiques en
alternance.
Pour l’avenir, la recherche s’occupent intensément de trouver des moyens d’éliminer le défaut génétique.
Malheureusement, les grands espoirs placés dans la thérapie génétique n’ont qu’été déception jusqu’à
aujourd’hui. Pour remplacer le gène défectueux par un gène fonctionnel, ce dernier doit être transporté dans
les cellules. Jusqu’à aujourd’hui, on utilisait les virus Adéno ou des liposomes comme véhicules. Cependant,
le virus Adéno, lui-même nuisible pour l’organisme, a beaucoup de peine à traverser la couche de mucus et,
qui plus est, est combattu par l’organisme. Pour ce qui est des liposomes, le grand succès se fait attendre,
mais d’autres études sont en cours.
L’on tente également de diluer la couche liquide périciliaire par l’activation de canaux ioniques autres que celui
qui est bloqué par la protéine défectueuse. Des ions supplémentaires dans la couche liquide la rendent plus
coulante et de cette façon permettent aux cils de battre plus librement et contribuent ainsi à un meilleur
nettoyage de la muqueuse. Les agonistes P2Y2 semblent produire l’effet souhaité. Dans des études cliniques
actuelles, le produit le plus prometteur de cette catégorie, le Denufusol®, améliore le battement des cils et la
fonction pulmonaire. De plus, il est bien toléré.
On place également de l’espoir dans la thérapie d’inhalation d’antioxydants, car ils préviennent les
inflammations. Cependant, l’inhalation de glutathion, un médicament déjà appliqué pour différents processus
de désintoxication, n’a pas encore montré l’effet souhaité.
Les appareils d’inhalation continuellement modernisés continueront à jouer un rôle important pour l’efficacité
de l’inhalation ainsi que pour la qualité de vie des patients.
Aktualisiert: 31.08.2007
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Différentes nouveautés apparaissent sur le marché. A la tête de toutes, l’eFlow®Rapid, de l’entreprise Pari en
Allemagne, est hautement efficace et rapide. Néanmoins, la procuration de cet appareil exige une réflexion
sérieuse et une indication clinique, car il reste encore beaucoup de questions ouvertes à son égard.
Même si la thérapie infaillible pour éliminer le problème principal de la mucoviscidose, c’est-à-dire le gène
défectueux et ses conséquences immédiates, n’a pas encore été trouvée, nos thérapies standard se montrent
efficaces. Durant ces deux dernières années, l’efficacité de beaucoup de ces thérapies que nous appliquons
depuis des années a été examinée à nouveau. Les résultats de ces examens encouragent nos espoirs et
nous montrent que nous sommes sur le bon chemin.
Dr. med. Alexander Möller
chef de clinique en pneumologie et pédiatrie générale
cliniques universitaires de pédiatrie, Zurich
Aktualisiert: 31.08.2007
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