MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE UNIVERSITE D'ORAN FACULTE DE MEDECINE INTRODUCTION OBJECTIFS: • Greffon pédiculé ou greffon cortico-spongieux Matti-russe Limites de chacune Indication idéale • Travaux de MATHOULIN et KUHLMAN • Conservation d'une vascularisation endostale • GCS perdent une grande partie de leurs solidité RAPPEL ANATOMIQUE •Os court naviculaire •80 % recouvert de cartilage •Le scaphoïde à une consolidation endostale - Par réhabilitation vasculaire du fragment proximal - Il est impératif d’avoir une parfaite réduction pseudarthrose du scaphoïde Christion dumontier XI GEM. RAPPEL ANATOMIQUE PARTICULARITE MORPHOLOGIQUE KUHLLMANN 3 types : Longueur Taille Position du tubercule Morphotype Massif Fortement échancré Type Massif Long Bonne analyse RX des PSD Embryologie des os du carpe humain annales chirurgie des la main vol XVII RAPPEL ANATOMIQUE VASCULARISATION Artère radiale Apport palmaire : 20 à 30% distaux de l’os, l’abordant par son pôle distal. Apport dorsal : 70 à 80% restant, pénétrant l’os par son isthme. Absence d’anastomose entre les 2 réseaux. greffon vascularisé dans la reconstruction des os du carpe annale chirurgie plastique et esthétique RAPPEL ANATOMIQUE VASCULARISATION Plus la fracture est proximale, plus le risque est grand de souffrance ischémique du pôle proximal. greffon vascularisé dans la reconstruction des os du carpe annale chirurgie plastique et esthétique Taux élevé de pseudarthroses et de nécroses après fracture proximale du scaphoïde RAPPEL ANATOMIQUE Vx DISTALE DE L'AVANT BRAS Très riche réseau anastomotique +++ Sa connaissance est à la base de plusieurs greffons vascularisés. RAPPEL ANATOMIQUE Vx DISTALE DE L'AVANT BRAS Sur la face palmaire •L’arcade transverse du carpe est située au bord distal du pronator quadratus. • Relie l’artère radiale et l’artère ulnaire. Reçoit la branche antérieure de l’artère interosseuse antérieure. Sur la face palmaire Permet le prélèvement d’un greffon osseux au dépens de l’extrémité distale du radius. Pseudarthrose du scaphoïde, revascularisation du lunatum (maladie de KIENBÖCK). greffon vascularisé dans la reconstruction des os du carpe annale chirurgie plastique et esthétique CINETIQUE DU SCAPHOIDE DANS LE PLAN SAGITTAL Flexion: - Scaphoide se couche 28° - Lunatum Extension: - Scaphoide se verticalise 10° Histoire et actualité pseudarthrose du scaphoide carpien - Lunatum libre COLIN CHEVENGEN 1988 DANS LE PLAN FRONTAL IR: - Scaphoide se couche - Lunatum en VISI IU: - Scaphoide debout - Lunatum en DISI RAPPEL ANATOMIQUE FRACTURE DU SCAPHOIDE Fracture du scaphoide le début de l'histoire de PSD Fractures et pseudarthroses du scaphoide carpien sympoium – Revu de chirurgie orthopédique N08 -1988 •La plus fréquente des os du carpe •Homme jeune actif •5 à 15 % evoluent vers une PSD (Herbert) •L’orsquelle n’est pas prise en charge a tps chirurgicalement Arthrose ETIOLOGIES La plupart des pseudarthroses pourraient être évitées. Fractures négligées par le patient. Non diagnostiquées par le médecin (radiographies initiales insuffisantes sans les incidences du scaphoïde ou absence de clichés successifs) 18,9% du GI. ETIOLOGIES Plâtre mal fait ou enlevé trop tôt. Abords chirurgicaux extensifs, dévascularisants. Absence de réduction. Ostéosynthèses défectueuses. ETIOLOGIES Causes indépendantes du patient et de la qualité du traitement : 1. Fractures proximales : (dévascularisation obligatoire peut entraîner l'absence de consolidation). 2. Fractures à trait vertical ou oblique (forces de cisaillement +++) 3. Fractures + lésion ligamentaire : donnant une instabilité vraie. 4. Fractures + luxations du carpe : où les lésions sont très importantes. HISTOIRE NATURELLE Pseudarthrose non traitée Activité du patient Type de PSD Remaniements du foyer de pseudarthrose Puis des structures osseuses Résorption antérieure Bascule dorsale du couple pôle proximal-lunatum DISI Perte de congruence entre le pôle proximal et la fossette scaphoïdienne du radius ARTHROSE symptomatiques CLASSIFICATIONS HERBERT. SCHERNBERG. ALNOT. CLASSIFICATIONS HERBERT Combinant la stabilité des fragments et le stade évolutif du foyer de fracture. Pseudarthroses constituées = groupe D comporte deux variétés : – D1 : pseudarthrose fibreuse. – D2 : pseudarthrose lâche. PSD fibreuse PSD scléreuse PSD mobile PSD avasculaire pseudarthrose du scaphoïde Christion dumontier XI GEM . CLASSIFICATIONS SHERNBERG YAKOUBI SHER SOFCOT 87 Série Série 50 CAS 325 cas 1110 cas P1 P2 4 93% 5,2 20 31 31 21,4 82% 40 86 24,6 % 8 5,6 6 3,2 4 17,24 62, 06 94,8 15,5 % 5,17 16 35 86 35 % 5 5 Fractures et pseudarthroses du scaphoide carpien sympoium – Revu de chirurgie orthopédique N08 -1988 Topographie du trait de fracture (pseudarthrose). Fractures II, III et IV : les plus fréquentes. Regroupées sous l’appellation « fractures de la partie moyenne ». CLASSIFICATIONS ALNOT CLASSIFICATIONS ALNOT STD I Pseudarthrose linéaire Sans modification de la forme du scaphoïde et sans instabilité ou désaxation intracarpienne. CLASSIFICATIONS ALNOT STD IIA Pseudarthrose stable. Géodes, résorption osseuse. Modification minime de la forme du scaphoïde avec une absence d’instabilité ou de désaxation. CLASSIFICATIONS ALNOT STD IIB PSD +/- mobile, instable. • Géodes et résorption osseuse++ • Surtout modification de la forme du scaphoïde avec désaxation intracarpienne d’adaptation (DISI). • Styloïde radiale peut être : effiléedébut d’arthrose très localisée. CLASSIFICATIONS ALNOT STD III PSD déplacée instable + désaxation intra-carpienne réductible mais qui peut être également +/- fixée avec 2 possibilités : 1- Stade IIIA : + arthrose radioscaphoïdienne, 2- Stade IIIB : + arthrose radio-carpienne + intercarpienne. CLASSIFICATIONS ALNOT STD IV Pseudarthrose avec nécrose du fragment proximal : 1- Stade IVa où il existe une désaxation. 2- Stade IVb où il existe une arthrose radio-scaphoïdienne et intercarpienne en fonction de l’évolution. Fractures et pseudarthroses du scaphoide carpien sympoium – Revu de chirurgie orthopédique N08 -1988 CLASSIFICATIONS PSD -Palmaiare L’évolution se fait vers le conflit styloïde radiale et scaphoïde avec une déformation en DISI PSD- Dorsale L’évolution se fait vers un conflit dorso-radial mais la déformation en DISI est rare L’évolution naturelle des pseudarthrose du scarphoide MACK GR et AL: JBJS 2004 CLASSIFICATIONS STADE DE L'ARTHROSE SLAC( WATSON) Stade 1 : arthrose stylo-radiale isolée. Stade 2 : arthrose radio-scaphoïdienne complète. Stade 3 : arthrose radio-scaphoïdienne et capito-lunaire DIAGNOSTIC CLINIQUE & RADIOLOGIQUE CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE •Patient des douleurs a l’effort, climatiques •Patient suivie et traite pour une fracture du scaphoïde •Traumatisme du poignet qui déclenche des dlrs •Découverte par hasard sur Rx A l’examen : Dlrs siégent a la partie externe Dlrs la tabatière anatomique Dlrs antérieure sur le tubercule Mobilité: de IR-EX Rx PSD DIAGNOSTIC CLINIQUE & RADIOLOGIQUE RADIOLOGIE Les radios (F + P + incidences du scaphoïde) : Aspect douteux : pratiquer des clichés dynamiques et 1 incidence du scaphoïde en inclinaison ulnaire forcée. DIAGNOSTIC CLINIQUE & RADIOLOGIQUE SCINTIGRAPHIE ARTHRPSCANNER : -précise l'importance du déplacement - les modifications de la forme du scaphoide - visualiser les lésions arthogènes du cartilage Os condensé sans rehaussement après injection de gadolinium : la nécrose est presque certaine, mais l’examen per-opératoire est le meilleur juge TRAITEMENT BUTS 1- Consolidation du foyer de pseudarthrose. 2- Restauration de la hauteur du scaphoïde, stabilisation. Pronostic fonctionnel. Prévention de l’arthrose. GREFFES CORTICO SPONGIEUSES HISTORIQUE MATTI-RUSSE : Terme générique impropre. Matti (1936) : greffe spongieuse (Grand trochanter) / voie dorsale. Russe (1960) : copeaux d’os spongieux / voie antérieure. Pas de correction de la forme du scaphoïde. Pas de stabilité du foyer. VERDAN ET NARAKAS (1968), FISK (1970) : Création d’une cavité qui sera comblée par un greffon osseux. GREFFES CORTICO SPONGIEUSES MATTI - RUSSE Voie d’abord antérieure Creuser une tranchée Greffon en étais GREFFES CORTICO SPONGIEUSES GREFFE INTER CALAIRE FISK GREFFE EN CROIX DE DUPARC GREFFES OSSEUSES VASCULARISEES HISTORIQUE Traitement des pseudarthroses du scaphoïde par un greffon osseux vascularisé prélevé sur la face antérieure du radius Ch. MATHOULIN Institut de la main – Paris Introduction Les choix thérapeutiques pour les pseudarthroses du scaphoïde sont nombreux, variés et souvent controversés. L'utilisation d'une greffe osseuse associée à une ostéosynthèse a fait la preuve de son efficacité et permet la consolidation plus fréquemment que lorsque ces traitements étaient utilisés séparément. Du fait des difficultés techniques rencontrées, l'utilisation de greffon osseux vascularisé était classiquement réservé aux échecs des techniques classiques. C'est Judet en 1965 qui le premier a suggéré, avec Roy Camille, l'utilisation d'une greffe osseuse prélevée sur la face palmaire du radius et vascularisée par des fibres du carré pronateur (6). Cette technique a ensuite été utilisée par Braun (2) et plus récemment par Kawai (7) avec des résultats excellents puisqu'ils montraient des consolidations dans tous les cas de leur série. Judet a modifié sa technique en 1972 (6) car le greffon prélevé sur la face antérieure du radius ne permettait pas d'obtenir un pédicule suffisamment long, obligeant à une hyperflexion du poignet pour arriver à atteindre le scaphoïde. Il a alors utilisé une greffe prélevée sur le tubercule distal et vascularisée par les fibres des muscles s'y insérant. Plusieurs greffons vascularisés ont été décrits par la suite avec des séries dont les résultats étaient le plus souvent encourageants Guimberteau, Brunelli, Zaidemberg, Yuceturk, Mathoulin) (5, 3, 13, 12, 9, 10). GREFFES OSSEUSES VASCULARISEES Qu’elles sont les greffes vascularisées possible ? KUHLMANN et MATHOULIN 1987 - 2000 Greffon vascularisé prélevé sur la face palmaire du radius et vascularisé par l’artère transverse du carpe GREFFON VASCULARISÉ DE CARLOS ZAIDEMBERG 1999 artère du processus styloïde radiale, Supraritinaculaire I et II greffon vascularisé dans la reconstruction des os du carpe annale chirurgie plastique et esthétique GREFFES OSSEUSES VASCULARISEES Qu’elles sont les greffes vascularisées possible ? SHECTZ (2001) Greffon dorsale vascularisé par l’artère inter compartimentale IV et V BRETTELLI ET BRUNELLI (1992) Greffon osseux prélevé de la base deuxième métacarpe, vascularisé par la première artère inter métacarpienne dorsale. YUCETURK (1995) le greffon osseux est prélevé au dépend de la base du premier métacarpe GREFFES OSSEUSES VASCULARISEES Qu’elles sont les greffes vascularisées possible ? HORI, FERNANDEZ 2003 Greffe libre vascularisée Pédicule libre + Greffon CS conventionnel Le passage du pédicule libre a travers le greffon osseux Conférence d'enseignement Yagoubi GREFFES OSSEUSES VASCULARISEES TECHNIQUES •Voie d’abord. •Préparation du scaphoïde. •Repérage et dissection de l’artère transverse antérieure du carpe. •Prélèvement du greffon. •Visage du scaphoïde. •Mise en place du greffon. •Vérification de l’intégrité du pédicule en relâchant le garrot pneumatique. Étude comparative des résultats du greffon pédiculé (GI) au greffon conventionnel type Matti russe (GII) Merell et al (2007) 1121 articles vascularisé versus greffon non vascularisé. l’absence d’études comparatives de greffon Hormis l’étude de Mathoulin et de Yakoubi (50 cas). nous avons comparé les résultats fonctionnels et radiologiques du GI Résultats d’un GII de 100 patients, traités par un greffon non vascularisé radial, opérés entre 1998 et 2008 au CHU Oran et HMRUO. Paramètres Critères épidémiologiques Groupe I Groupe II Série 58 patients 100 patients Sexe 55 hommes – 03 femmes 89 hommes – 11 femmes Age 24,8 ans moyenne 27,2 ans moyenne 82,75 a droite 79% a droite 51,72% 49% Travailleurs manuels 34 ,48% 21% Sportifs 13,79% 30% Coté dominant Travailleurs (recours à la force) 50 42 Pts 40 30 10 26 21 16 20 50 22 15 2 1 5 STADE II A STADE II B STADE III A STADE III B Stades évolutifs selon Alnot 30% 9 pts 2 10 0 SLAC I SLAC II SLAC III Force musculaire 100,00% 85,00% 76,00% 95,00% 83,00% 80,00% 50% 40% GII 20 69,00% 55,00% 60% 20 Dégénérescence SLAC Analyse des résultats 70% 36 GI 30 0 Douleur 36 pts 40 8 STADE I 55 Pts 60 60,00% 25,00% 17,24% 13,79% 10,00% 20% 10% 40,00% 10,00% 1.70% 0% DRC INDOLENT DR-LEGERES DR-ST 20,00% 0,00% AVT APRES Mobilité articulaire GI GII AVT APRS AVT APRS EXT 52,14° 80,35° 49,9° 70,5° FL 58,32° 82,14° 56,8° 74,2° IU 29,62° 36,4° 30,2° 36° IR 13,42° 16,4° 12,3° 14° Arc EXT-FL 110° 168,5° 101° 150° Arc IR - IU 43° 56,2° 39° 47,2° Arc EXT-FL/PS 65.6% 94.4% 61.2% 80% Arc IR – IU/PS 76.7% 75.1% 85% 94.3% Score de DASH 60 56 Reprise des activités 60 100% 82,50% 80% 71,00% 60% 40 18 40% 9 20 13,79%19,00% 20% 0 10,00% 3,40% 0% AVT Rep W APRES L’indice de satisfaction 80% TR alléger TR aménager Score global fonctionnel de cooney 56,72% 57,00% 60% 65,52% 63,50% 50% 60% 40% 30% 40% 17,24%16,50% 15,50% 10,00% 20% 10,00% 1,74% 0% 20% 31.00% 203.00% 13,00% 10,34% 10% 10,00% 1,74% 0% Très S S P,S N,S Très -B BON Moyen Mauvais Consolidation Délais de consolidation GI 100% G II 80% 98,00% 60% 100% 90,00% 95% GI 40% GII 20% 90% 0% 85% Correction de la DISI 8°Semaine 90 80 15,00% 13,80% 60 10% 20 3,00% 1,74% 0% Après N, consolidé 0 GI 45 40 5% 1,74% 10°Semaine 12 à 15 Semaine 100 17,00% AVT 5,00% 0,00% Délais d’immobilisation 20,00% 15% 12,06% 5,00% 6,89% 6°Semaine 20% 80,00% 77,58% 4 0 2°Semaine 5 8à9 Semaine 8 12 à 15 Semaine 5 0 plus de 15 semaines GII Les résultats cliniques et radiologiques du greffon osseux vascularisé sont meilleurs en termes de mobilité, de force , De douleur, satisfaction du patient et la reprise de travail . Auteurs 2011 Notre série 100 90 Greffe Mathoulin 0% Pédiculé Zaimderberg 5% Pédiculé Kuhlman 2% Pédiculé Christodoulou 0% Pédiculé Yakoubi 07% Pédiculé Notre série 1.7% Pédiculé 16.6% Pédiculé Jésu YAKOUBI Non consolidé (2009) Jessu 30 cas avec 16,6% d’échec 5 fractures 83,4% de consolidation 8 semaines. Première règle : Le site du prélèvement doit être au niveau de l’anastomose tri Artérielle en T formé par l’artère transverse antérieure, branche de l’artère ulnaire, branche de l’artère inter-osseuse antérieure. Et ne pas prélever sur la corticale interne ulnaire. Deuxième règle : Au moment du prélèvement l’orientation de l’ostéotome doit être strictement oblique de bas en haut. Série de Mathoulin 20% stade IV Comparer a l’étude de Yakoubi GI + GII étude de yakoubi GI + GII Notre étude 60% 52,00% 54,40% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 25,00% 23,00% 19,62% 39,87% 30,37% 30% 20,80% 20% 20% 5,06% 0,00% 10% 52,00% 0% 22,00% 17,00% 15,18% 10,75% 9,00% 10% 1.7% 0% TYPE II TYPE III TYPE IV TYPE V Comparaison selon les types de PSD STADE I STADE II A STADE II B STADE III A Comparaison selon les stades évolutifs III B Résultats cliniques Mobilité Paramètres Etude Yakoubi Notre étude G1 G2 GI GII 7° 9.2° 28.35° 20.6° 20.5° 16° 24° 18.2° IR 1.2° 0.5° 4° 3° IU 8° 9.5° 7° 6° EX FLEX L’amélioration de la mobilité chez les patients des deux études Douleur Paramètres Notre étude Etude de Yakoubi G1 G2 GI GII 66% 70% 67.60% 55% Douleur légère 12 16% 29% 35% Douleur permanente 22 14% 3.40% 10% Soulagé L’amélioration des résultats cliniques : douleur L’amélioration de la force physique Etude de Yakoubi Gain de la force musculaire Notre étude G1 G2 GI GII 17% 28% 10% 7% Réinsertion socio- professionnelle Etude de Yakoubi Arrêt de travail en semaines Notre étude G1 G2 GI GII 16 Semaines 19,5 Semaines 14,5 Semaines 20 Semaines Résultats fonctionnels selon le score de COONEY Paramètres Etude de Yakoubi Notre étude G1 G2 GI GII Mauvais 26% 16% 1.7% 10% Moyen 10% 14% 10.34% 13% Bon 22% 20% 56.72% 57% Très bon 42% 50% 31.3% 20% Délais et taux de consolidations Etude Yakoubi Taux de consolidation Délais de consolidation Notre étude G1 G2 GI GII 82% 88% 98,3% 90% 9 Semaines 12,5 Semaines 8 à 9 Semaines 15 Semaines Correction de la DISI Etude Yakoubi Nombre de patients La correction Notre étude G1 G2 GI GII 15 patients 16 patients 10 patients 20 patients 5 patients soit 33,3% 10 patients soit 62,5% 8 patients soit 80% 15 patients soit 75% Ce désaccord des résultats cliniques et radiologiques ne fait que soulevé les controverses dans le choix de type de greffon osseux dans le traitement des pseudarthroses . Les problèmes d’échecs de chaque technique n’est pas dans le type du greffon mais dans son choix. Pourquoi les greffes vascularisées? Principes GC perd de sa solidité Conservation d’une vascularisation endostale ostéogenèse rapide et meilleur Anatomie constante du pédicule La cortical et le spongieux directement vascularisé par des vx Les résultats de notre étude s’accordent avec les résultats publiés : 98,3 de consolidation 8 semaines 1,7 d’échec Correction du DISI Patients réinsérés rapidement Greffon petit Alors ces greffes pour qui? PSD du pole proximale Trouble de la vascularisation Echec d’autres techniques PSD ancienne Toutes les PSD Greffon cortico spongieux de Matti Russe et verdan Permet de reconstruire l’anatomie Limite de risque de cal vicieux Améliore les résultats fonctionnel Arrête la progression de l’arthrose Les bons résultats sont de 70-90 % L’immobilisation plus de 3 mois Si et seulement si le fragment proximal est suffisamment vascularisé Algorithme traitements des Pseudarthroses du Scaphoïde Examen Clinique , Bilan radiologique face, profil / incidence de Schneik / incidence dynamique, Aspect vasculaire du fragment proximal (IRM / per opératoire) - Perte de substance osseuse -État vasculaire du fragment proximal - Arthrose Stade I Stade II A Ostéosynthès e vissage en compression Où Greffe vascularisée Greffe vascularisée Type Kuhlmann Associée à une Ostéosynthèse Stade II B Perte de substance Modéré : GV Perte de substance Importante GV + GNV Stade III A Stade III B Greffon mattirusse + styloïdectomie Greffon mattirusse + styloïdectomie Où Traitement Palliatif Stade IV Stade IVA Greffon pédiculé Stade IVB Traitement Palliatif ICONOGRAPHIE 1ère Observation s.mohamed FL Palmaire 40° l’extension 70° ICONOGRAPHIE Résultats extension 80° Flexion palmaire 80° ICONOGRAPHIE 2ème Observation Issasfa 5EM S 4EM M 3ème Observation Extension à 50° MUSTAPHA . B Flexion à 55° Vissage du scaphoïde En placement du greffon pédiculé Incidence de profil Embrochage radio-lunaire Contrôle post opératoire 4ème Observation LACHTAR . I Secteur d’extension 55° Consolidation 2ème mois Extension 85 RX au 26ème mois 5ème Observation Extension 40° La levée du pédicule DARFOUF . R Pédicule sous lac 6ème Observation AMRANE Extension 40° Révision 29 jours Révision a 2 mois 7ème Observation Revision a 4 mois : echec BENYAMINA 8ème Observation MATNANI Extension a 70° 4eme 2eme 09ème Observation Psd Type II KHASSANI Révision 1 mois Consolidation 2eme mois CONCLUSION La pseudarthrose du scaphoïde représente une agression majeure pour le fonctionnement du carpe. non traitée l’arthrose et la dégradation fonctionnelle du poignet due à la douleur, la raideur et la perte de force. Un processus aussi catastrophique mérite tous les efforts de prévention (diagnostic, Trt bien conduit, Trt chirurgicale des frs instables) et un bon choix thérapeutique. L’indication d’un greffon pediculé les pertes de substances de taille modérée du scaphoïde stade IIA IIB d’Alnot et pouvant être associé aux greffons conventionnels dans le type IIIA pour reprendre son indication dans le stade IVA d’Alnot. Technique simple, qui offre un pédicule assez long et constant pouvant atteindre même la partie distale du scaphoïde. Et qui donne d’excellents résultats. CONCLUSION Comparativement aux résultats des greffons conventionnels cortico-spongieux où le taux d’échec est estimé à 10% avec un délai moyen de consolidation de 12 à 15 semaines et un temps d’immobilisation important. Ce type de greffon garde son indication dans les pseudarthroses avec une perte de substance importante. Cette comparaison entre les résultats cliniques et radiologiques des deux techniques n’est pas pour plaider la supériorité d’une technique sur une autre mais au vue de la qualité des résultats fonctionnels obtenus par le greffon osseux vascularisé et la rapidité de la consolidation nous l’a fait proposer comme traitement primitif des pseudarthroses du scaphoïde. En respectant les indications de chacune des deux techniques.