Images en Dermatologie • Vol. IV • n° 3 • mai-juin 2011
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Congrès-Réunion
Comment traiter une polyarthrite rhumatoïde en 2011 ?
How to treat rheumatoid arthritis in 2011?
V. Goëb*, d’après une communication de X. Mariette**
(* Service de rhumatologie, CHU de Rouen ; ** Service de rhumatologie, hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre)
Nous disposons de nouveaux critères
diagnostiques pour la polyarthrite rhumatoïde
(PR) mis en place conjointement par l’EULAR
et l’ACR. Ceux-ci permettent d’envisager un traitement
plus rapide, dont l’intensité sera mieux adaptée
au tableau clinique présenté par le patient.
Plusieurs axes se dégagent quant aux objectifs à poursuivre
par le rhumatologue :
▶contrôler l’inflammation ;
▶
prévenir la progression radiologique d’éventuels dommages
ostéo-articulaires ;
▶empêcher la survenue d’un handicap irréversible ;
▶prévenir l’apparition de complications générales associées
à un mauvais contrôle du rhumatisme (problèmes cardio-
vasculaires, ostéoporose,etc.).
De plus, il est fondamental d’envisager de placer le malade
en rémission (DAS28 <2,6) pour les PR récentes, ou au moins
à un faible niveau d’activité de sa maladie (DAS28 <3,2) pour
les PR plus anciennes, et de l’y maintenir durablement avec
le moins de traitements possibles. La prise en charge globale
du patient comprendra donc des traitements médicamenteux
symptomatiques ainsi que des traitements de fond agissant à
long terme, mais aussi des gestes locaux, tout en gardant une
place pour l’ergothérapie (confection d’orthèses, aménagement
de l’habitat) et la kinésithérapie.
Traitements symptomatiques
Ils vont de la prise en charge de la douleur (antalgiques de
palier1 à3) à une action anti-inflammatoire rapide, mais brève
(anti-inflammatoires non stéroïdiens). Même si elle possède des
vertus chondroprotectrices certaines et qu’elle freine la progres-
sion radiologique du dommage structural, la corticothérapie ne
sera à envisager qu’en cas d’échec des AINS. Du fait du risque
d’effets indésirables (cardio-vasculaires et infectieux notam-
ment), elle sera prescrite sur une période qui sera la plus courte
(trois ou six mois) et à la posologie minimale efficace, qui ne devra
pas dépasser –idéalement–15 mg/ j. La chronobiologie est ici
très importante et la répartition de la dose en deux prises (matin
et soir) est souhaitable. Certains résultats préliminaires d’études
encore en cours plaideraient même pour une dose unique le soir,
qui contribuerait à une suppression prolongée du TNF.
Traitements de fond conventionnels
À ce jour, le méthotrexate (MTX) est considéré comme le
DMARD
(Disease-Modifying AntiRheumatic Drug)
de référence,
véritable pierre angulaire de la stratégie thérapeutique actuelle
de la PR, et potentielle molécule d’ancrage d’une éventuelle
biothérapie ultérieure. Ses alternatives en cas d’allergie ou
d’intolérance sont le léflunomide et la sulfasalazine (SZP).
L’étude PROMPT incluait des patients atteints de polyarthrite
indifférenciée qui ne satisfaisaient pas aux critères diagnos-
tiques de PR mais qui étaient considérés par les cliniciens
comme de “probables” cas de PR. Ces patients ont été répartis
en deux groupes, l’un recevant un placebo, l’autre du MTX. Il
a été montré que les patients avec anti-CCP sous MTX étaient
plus nombreux à obtenir une rémission, et aussi que ces
patients étaient significativement moins nombreux à évoluer
vers une PR certaine. De plus, la progression de l’atteinte struc-
turale était moindre dans le groupe de patients sous MTX. Au
cours du traitement de la PR, c’est plutôt une action de type
“super anti-inflammatoire” du MTX qui est utilisée, et non sa
fonction antimitotique comme lors des cancers. Le MTX agit
comme un agoniste des récepteurs A2 de l’adénosine, éléments
régulateurs situés au sommet de la cascade inflammatoire.
La posologie de départ du MTX doit être de 15 mg/ semaine. Régu-
lièrement évaluée, elle sera augmentée, si nécessaire, par paliers
mensuels de 5mg jusqu’à 25 mg/ semaine. La dose moyenne cible
de 0,3 mg/ kg est la plus communément admise. En cas d’into-
lérance de la voie orale, un traitement parentéral par injections
sous-cutanées (s.c.) est disponible et serait associé à une meil-
leure réponse clinique (77 % per os versus 85 %s.c., p<0,05). Une
surveillance du bilan hépatique (risque de cytolyse) et de la numé-
ration formule sanguine (cytopénie) sous MTX est nécessaire,
idéalement tous les mois au début, puis de façon trimestrielle.
Ses principaux effets indésirables sont des nausées, et, rarement,
une pneumonie immunoallergique, associant fièvre, hypoxie et
pneumonie bilatérale, qui contraint à l’arrêt définitif du traitement.
Cependant, le MTX est, de tous les DMARD, celui qui possède la
plus forte probabilité de maintien à long terme. Sous MTX, mener
40 à 45 % des patients traités à une faible activité de leur PR est
un objectif envisageable, bien que plus de 30 % d’entre eux ne
parviennent pas à une amélioration de niveau ACR 20. L’impact
du MTX n’est pas uniquement prouvé sur la PR elle-même ; il est
aussi reconnu sur la diminution de la mortalité et de la morbidité
cardio-vasculaire des patients traités, et même sur la diminution
de leur risque d’infarctus du myocarde. Enfin, corroborant l’exposé