Images en Dermatologie • Vol. IV • n° 3 • mai-juin 2011
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Congrès-Réunion
probabilité de maintien à long terme. Sous MTX, mener 40 à
45 % des patients traités à une faible activité de leur PR est
un objectif envisageable, bien que plus de 30 % d’entre eux ne
parviennent pas à une amélioration de niveau ACR 20. L’impact
du MTX n’est pas uniquement prouvé sur la PR elle-même ;
il est aussi reconnu sur la diminution de la mortalité et de la
morbidité cardio-vasculaire des patients traités, et même sur la
diminution de leur risque d’infarctus du myocarde. Enfin, corro-
borant l’exposé précédent de J.Sibilia, l’étude d’une cohorte
suédoise (EIRA) de 1 430patients atteints de PR débutante a
montré que le tabagisme était associé à une moindre réponse
au MTX à trois mois.
Que faire en cas d’échec du méthotrexate ?
En cas d’échec du MTX, faut-il l’arrêter et le remplacer par
un autre DMARD ? Associer un ou plusieurs DMARD au MTX ?
Introduire une biothérapie en association au MTX ? Alors que
les recommandations actuelles seraient plutôt d’associer
précocement une biothérapie (les anti-TNF, le tocilizumab
et l’abatacept ont l’autorisation de mise sur le marché en
France en première ligne, en cas d’échec du MTX, tout comme
l’anakinra, mais qui est moins utilisé), l’étude TICORA
(TIght
Control Of Rheumatoid Arthritis)
, qui évaluait l’intérêt d’un
suivi rapproché et d’une stratégie thérapeutique intensive afin
d’obtenir rapidement une rémission clinique, a montré que
65 % des patients atteints de PR débutante pouvaient obtenir
cette rémission sans avoir recours aux biothérapies. Cepen-
dant, l’utilisation des traitements locaux et de la corticothé-
rapie était plus importante dans ce groupe de patients. Dans
le même esprit, l’étude SWEFOT a comparé les résultats des
anti-TNF à ceux d’une trithérapie de DMARD conventionnels
(MTX, SZP et hydroxychloroquine [HCQ]). Il s’est avéré ici que
la maintenance thérapeutique et la prévention de l’atteinte
structurale étaient meilleures sous biothérapie. Cependant, les
résultats de l’étude de Moreland etal., présentés au congrès
de l’ACR2009, ne montraient pas de différence à 1an entre des
patients traités par MTX +étanercept et d’autres recevant une
trithérapie associant MTX, SZP et HCQ, instaurée d’emblée ou
de façon progressive
(step-up)
. À ce jour, les recommandations
de la Haute Autorité de santé font même état d’un possible
recours aux anti-TNF d’emblée, en association avec le MTX,
en cas de PR active sévère avec facteurs de mauvais pronostic.
De plus, il a été plusieurs fois observé que la prévention de
la progression de l’atteinte structurale était meilleure en cas
d’association MTX/anti-TNF que sous MTX seul.
Enfin, l’étude hollandaise BeSt a comparé les réponses à
quatre stratégies de traitement différentes (monothérapie
séquentielle, thérapies additives, combinaison de DMARD avec
corticothérapie ou anti-TNF d’emblée). Elle a montré à 2ans
qu’il n’existait pas de différence significative entre les patients
recevant du MTX seul et ceux mis sous anti-TNF précocement.
Commencer par le MTX en cas de PR débutante n’est donc pas
une perte de chance pour le patient.
Conclusion
Les objectifs de traitement de la PR en2011 sont d’obtenir une
rémission ou au moins une faible activité de la maladie, notam-
ment en cas de PR ancienne. Les traitements sont à réévaluer
au moins tous les trois mois, mais les rotations thérapeutiques
ne doivent pas être effectuées trop rapidement, les traitements
locaux permettant parfois de passer un cap. Les prescriptions
de corticoïdes doivent être les moins fréquentes et aux plus
faibles posologies possibles. Compte tenu du poids de l’expé-
rience acquise avec les anti-TNF, ceux-ci demeurent le traite-
ment biologique de première intention, mais des études sont en
cours pour évaluer la meilleure biothérapie de deuxième ligne,
et notamment le programme hospitalier de recherche clinique
(PHRC) national ROC, mené par l’équipe de Strasbourg.
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Pour en savoir plus…
•
Kirwan JR, Bijlsma JW, Boers M, Shea BJ. Effects of glucocorticoids on
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•
Van Vollenhoven RF, Ernestam S, Geborek P et al. Addition of infliximab
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•
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•
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•
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La Lettre du Rhumatologue • No 373 - juin 2011 | 17
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