Figure 2. Progression structurale à 2 ans dans l’étude
SWEFOT.
La Lettre du Rhumatologue • No 358 - janvier 2010 | 29
Points forts
Mots-clés
Polyarthrite
rhumatoïde
Thérapeutiques
Stratégies
Combinaisons
thérapeutiques
Biothérapie
»
L’application des recommandations de l’EULAR chez les patients de la cohorte ESPOIR est associée à
une moindre progression à la fois des limitations fonctionnelles et des dégâts structuraux.
»
Chez les patients en réponse inadéquate au méthotrexate, l’emploi de l’étanercept en association avec
le MTX est significativement plus efficace que son introduction en remplacement du MTX. Dans les PR
établies, il est possible d’arrêter l’infliximab de façon durable chez près de 1patient sur2.
»
Les taux de MTX-polyglutamate (MTXPG) dans les globules rouges sont corrélés à la réponse au traitement
et pourraient permettre d’identifier les patients sous-dosés en MTX. Des marqueurs pharmacogénomiques
pourraient permettre d’identifier les patients répondeurs au tocilizumab d’une part et les patients à risque
d’intolérance d’autre part.
été possible de définir l’adéquation entre la prise en
charge observée et celle recommandée par l’EULAR
(résumée en 3 points : instauration précoce d’un trai-
tement de fond, utilisation préférentielle du métho-
trexate [MTX] en tant que traitement d’ancrage,
adaptation régulière des traitements pour obtenir
une rémission). L’analyse a été faite en calculant
un score de propension pour tenir compte du fait
que les patients traités selon les recommandations
n’étaient pas comparables à ceux ayant été pris en
charge de façon différente. Chacun des 3 points des
recommandations a été appliqué chez 52 à 78 % des
patients de la cohorte ESPOIR ; ils étaient tous les
3 appliqués chez seulement 23 % d’entre eux (cela
était attendu dans la mesure où les recommanda-
tions ont été produites après la période d’inclusion
d’ESPOIR). Le fait de ne pas avoir eu une prise en
charge conforme aux recommandations était associé
à un risque significatif, multiplié par 2, de progresser
sur le plan radiographique (progression du score de
Sharp [SHS] modifié par Van der Heijde d’au moins
1 point). Une même tendance était observée avec
la progression des limitations fonctionnelles (score
de HAQ > 1 à 2 ans).
Quelle place pour
les associations de traitements
de fond conventionnels ?
L’arrivée des biothérapies a quelque peu éclipsé les
associations de traitements de fond conventionnels,
alors même que l’on sait que ces associations sont
efficaces : dans l’étude BeSt, l’un des bras reposant
sur une trithérapie (+ corticoïdes) de type COBRA
s’est révélé presque aussi efficace que la stratégie
anti-TNF d’emblée. L’étude SWEFOT est un essai
ouvert randomisé contrôlé comparant l’efficacité
et la tolérance de la triple association MTX + sul-
fasalasine (SSZ) + hydroxychloroquine (HCQ) et
celles de l’association MTX + infliximab (IFX) chez
258 patients atteints de PR récente en réponse ina-
déquate après 4 mois de MTX en monothérapie. Les
résultats à 1 an, récemment publiés, montrent un
taux significativement plus important de réponse
EULAR ou ACR sous MTX + IFX que avec la triple thé-
rapie conventionnelle, et globalement un meilleur
taux de maintien thérapeutique. À 2 ans, même si
les sorties d’études pour inefficacité étaient signi-
ficativement plus nombreuses avec la triple asso-
ciation conventionnelle et le taux de répondeurs
numériquement plus important sous anti-TNF, la
différence n’était plus significative (Van Vollenhoven,
abstract 1010). Cependant, la progression structurale
sur les radiographies était significativement moindre
dans le bras anti-TNF, tant en ce qui concerne la
variation moyenne du score de Sharp que le pour-
centage de patients progresseurs (figure 2) [Van
Vollenhoven, late breaking 6].
Un autre essai (TEAR) randomisé et contrôlé, en
aveugle celui-là, explorait la même question que
SWEFOT (Moreland, abstract 1895) : 755 patients
atteints de PR récente ayant en moyenne 4 mois
d’évolution ont été inclus au travers de plus de
Keywords
Rheumatoid arthritis
Therapeutic strategies
DMARD combination
Biologics