RADIOANATOMIE DE LA CHARNIERE CERVICO OCCIPITALE
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RADIOANATOMIE DE LA CHARNIERE CERVICO OCCIPITALE A. ALLALI, J. MATUSILA, I. SETOUANI, N. MOUSSALI, N. ELBENNA, A. GHARBI Service de Radiologie de l’hopital 20 Aout de Casablanca- MAROC PLAN INTRODUCTION RAPPEL ANATOMIQUE Anatomie descriptive Anatomie fonctionnelle TECHNIQUES D’IMAGERIE RADIOANATOMIE NORMALE CONCLUSION INTRODUCTION • La charnière cervico-occipitale (CCO) constitue un trait d'union entre la base du crâne et le rachis cervical ainsi qu'entre le tronc cérébral et la moelle épinière. • Zone de transition très complexe du squelette axial et du système nerveux comprenant des structures: osseuses avec des articulations synoviales ligamentaires Nerveuses ( bulbe, cervelet et moelle allongée) Vasculaires ( artérielle et veineuse) • Imagerie : TDM et IRM (techniques de référence pour l’étude de la CCO) • Différents types d’affection: Pathologie malformative+++ 1. ANATOMIQUE DESCRIPTIVE DE LA CCO a. Ostéologie La CCO osseuse est une union anatomique formée par l’articulation occipito-atloido-axoidienne assurant la statique et la dynamique de cette charnière hautement mobile. a.1 os occipital: On lui décrit 4 potions et 2 faces: *l’apophyse basilaire en avant qui s’articule et le clivus et latéralement elle s’enfonce entre les deux rochers *l’écaille de l’occipitale en arrière avec sa partie verticale qui répond à la voute du crane *Les condyles occipitaux de chaque coté du trou occipital *Une face exocranienne: représentée en avant du trou occipitale *Une face endocranienne a.2 Atlas Se différencie des autres par l’absence de corps vertébral a.3 Axis Se différencie des autres par la présence d’une apophyse en forme de dent située au dessus de la face supérieure du corps vertébral. b. Ligaments et muscles de la CCO: b.1 le support ligamentaire de la CCO Atlas of neurosurgical techniques: spin and peripheral nerves richard glenn fessler and laligam sekhar • Ligament longitudinal antérieur( LLA): unit la face antérieure des corps vértebraux • Ligament longitudianl postérieur (LLP): unit la face postérieure des corps vértébraux • Le ligament jaune: unit les lames • Les ligaments inter-épineux et transverses complètent ce dispositif suspenseur Cependant deux ligaments jouent un rôle important dans la stabilité et la biomécanique de la CCO: • Le ligament nuchal: avec ses interpositions des fibres antéropostérieures, verticales et interépineux • Les ligaments sous occipitaux: la membrane ocipito atloidienne antérieure, la membrane atloido axoidienne antérieure, le ligament transverse, le ligament apical suspenseur de l’odontoide, le ligament alaire, la membrane tectoriale, la membrane occipito atloidienne postérieure et la membrane atloido axoidienne postérieure. Atlas of neurosurgical techniques: spin and peripheral nerves richard glenn fessler and laligam sekhar b.2 le support musculo aponévrotique de la CCO: • Les muscles de la région antérieure du cou: sont disposés en quatre plans distincts • Les muscles profonds sont courts , les muscles superficiels sont plus longs empiétant sur la région dorsale du tronc. • Les muscles de la région postérieure du cou: le muscle long de la tête Le muscle long du cou Le muscle droit antérieure de la tête Le muscle droit latérale de la tête Atlas d’anatomie SOBOTA C . le contenu : éléments vasculo-nerveux La CCO assure le passage de plusieurs éléments vasculo-nerveux : • L’artère vertébrale: elle prend naissance de l’artère sous Clavière de chaque coté, monte dans le trou transverse de C7 a C1, perfore la mambrane occipito atloidienne et traverse l’espace épidural puis la dure mère pour pénétrer dans le trou occipitale et la cavité crânienne. • Tronc cérébral, cervelet et moelle cervicale haute 2.ANATOMIE FONCTIONNELLE DE LA CCO On lui distingue quatre mouvements: • Mouvement de flexion extension: son amplitude globale de 100° • Mouvement latérale: son amplitude est de 60 à 70° • Rotation axiale: 70 à 100° amplitudes globales • Mouvements combinés: correspond à l’ association rotation et inclinaison et à la rotation opposée l’inclinaison. TECHNIQUES D’IMAGERIE Les techniques d’imagerie permettent de retenir: des repères des variantes des anomalies 1) Rx conventionnelles: - Gardent leurs indications en pathologie tumorale, traumatique, dégénérative et osseuse - Avantages: peu irradiante, peu couteuse, facile d’accès, étude statique et dynamique - Limites: manque de sensibilité, n’étudie pas le contenu - Position debout sauf traumatisme ou handicap moteur - Incidences de base: profil +++, face, face bouche ouverte centrée sur l’axis, oblique (3/4) - clichée dynamique: atteinte du ligament transverse 2) Scannographie: Avantages: Larges indications notamment dans l’évaluation de la structure osseuse en pathologie tumorale, traumatique, dégénérative et osseuse, intérêt des reconstructions, possibilité de l’étude dynamique, faire des mesures et localiser des repères difficile à apprécier sur les radiographies standards Limites: contre indication chez la femme enceinte, les amalgames dentaires et les mouvements de déglutition sont générateurs d’artéfacts, explore moins bien la ME, les structures ligamentaires et le contenu du fourreau dural Technique: Patient en décubitus dorsal, tête calée dans une têtière - Abaisser les épaules au maximum - Radio de profil de repérage (Scout-view) - Filtre dur (les structures sont de petite taille) -Fenêtre osseuse (300-1500 UH), et la fenêtre des parties molles (50-400 UH) - Acquisition volumique s’étend de la région suprasellaire à la région cervicale inférieure avec reconstructions multiplanaires et 3D, Coupes de 1mm d’épaisseur tous les 0.3mm Injection de PDC: - L’espace épidural est constitué essentiellement de veines épidurales que l’injection rehausse ainsi que l’espace épidural et silhouette les racines - Voie d'abord installée avant le positionnement du patient et avant la radiographie digitalisée de repérage pour éviter tout mouvement lié à l'injection - Dose: 1ml/kg 3) IRM: -Avantages: parfaite étude des structures nerveuses et capsulo-ligamentaire , l’étude du rapport contenant contenu au niveau de la jonction bulbomédullaire. détection à un stade précoce des processus pathologiques au niveau de l’os spongieux (métastases), possibilité de l’étude dynamique en flexion extension voir en rotation - Limites: étudie mal les structures osseuses, artefacts (matériel d’ostéosynthèse, corps intra-oculaire, de mouvement), CI en cas de claustrophobie, pacemaker prothèse ferromagnétique RADIOANATOMIE NORMALE :LIGNES ET ANGLES DE REPERES • La craniométrie de la charnière cervicooccipitale, fondée sur de multiples lignes, mensurations et repères, apprécie les déformations et les déplacements dans les trois directions: antéro-postérieures, ascendante-descendante, et transversale. RADIOGRAPHIE STANDARD 1°Cliché de face - Parallélisme des 5 lignes fondamentales équidistantes par alignement: - du bord externe des processus articulaires droit et gauche - du sommet des uncus droit et gauche - des processus épineux 2°Cliché de profil centré sur cco ou du rachis cervical La radiographie doit comporter la visibilité: du palais osseux de l’écaille de l’occipitale des 3 vertèbres cervicales 3°Cliché bouche ouverte: -Odontoïde et épineuse de l’axis sur la ligne médiane -Bord inférieur des incisures supérieures et la face inférieure de l’occipital sont superposées 4°Clichés dynamiques • Permettent: – Démasquer une anomalie non visible en position statique(sténose, instabilité) En hyperextension En hyperflexion • Les repères en plan frontal La ligne bimastoidienne: obtenue en réunissant la pointe des mastoides. Elle passe par les articulations occipito atloidienne et la pointe de l’odontoide qui peut la dépasser de quelques millimétres. La ligne bidigastrique: obtenue en réunissant les deux rainures digastriques (union mastoide et base du crane), passe à 1,5 cm au dessus des articulations accipito atloidiennes et de la pointe de l’odontoide. Ces deux lignes permettent une évaluation de la position du sommet de l’odontoide. Angle atlanto-occipital: formé par des lignes parallèles aux articulations atlanto-occipitales qui se croisent typiquement au centre du processus odontoïde quand les condyles sont symétriques. Cet angle mesure 124127° LES REPERES DE PROFIL • Ligne de Chamberlain: relie le plais osseux au bord postérieur du foramen magnum. A l’état normal, le sommet de l’odontoide et l’arc antérieur de l’atlas restent au dessous de cette ligne • Ligne de McGregor: relie le plais osseux à la partie la plus basse de l’occiput. Tout déplacement du sommet de l’odontoide de plus de 5mm au dessus de cette ligne est considéré comme pathologique. • La ligne de Wackenheim : évalue les déplacements postérieurs de l’odontoide, elle prolonge vers le bas la tangente au clivus , affleure chez le sujet normal le bord supérieur de l’odontoide, la face postérieure du sommet de l’odontoide se situe en avant de cette ligne • Angle basal de Welcher: est formé par l’étage antérieur de la base du crane et le clivus. Il varie entre 132 et 140° • Angle clivus rachis cervical ( entre 150 et 180°) Ligne de Twining: joint le tubercule sellaire à la protubérance occipitale interne L’index de Klaus: évalue la distance (30 à 40mm) entre le sommet de l’odontoide et la ligne de Twining Ligne de McRae: relie le basion au bord postérieur du foramen magnum TDM - Apophyse odontoïde à mi-distance des masses latérales de C1 - Distance Dent - surface articulaire >2mm TDM 1- articulation atlanto-occipitale, 2- arc antérieur de l’atlas, 3- dent de l’axis, 4- condyle occipital TDM • Structures osseuses: présentent une corticale osseuse et un os spongieux dont la densité est modulée par l’importance de la moelle jaune graisseuse. Densité de l’odontoide est souvent hétérogène • Ligaments hypodense par rapport aux structures vasculaires veineuses après injection de contraste. • Cavités articulaires Interligne atloidoaxoidien médian < 2mm Interligne articulaire C0-C1 est de 1mm (0.6 à 1.4mm) • L’espace épidural Large au niveau de la partie antérieure du canal rachidien, il contient la graisse et les plexus veineux épiduraux antérolatéraux • Le canal cervical mesure 15 à 30mm en C0, C1, C2 • Les parties molles antérieures<5mm d’épaisseur • L’écartement arc antérieur de C1-dent de l’axis <5mm IRM Séquences sagittales: A en T1 , B en T2 1- clivus, 2- arc antérieur de C1, 3- basion, 4-apophyse odontoïde, 5- corps de C2, 6-opisthion, 7arc postérieur de C1, 8- apophyse épineuse de C2, 9- masse latérale de C1, 10- apophyse articulaire inférieure de C2, 11- canal du nerf hypoglosse, 12- processus transverse de C1, 13processus transverse de C2 IRM Séquences frontale: C en T1, B en T2 14- foramen transverse de C2, 15- condyle occipital, 16- foramen jugulaire, 17- orifice nourricier du corps de C2 IRM Signal osseux: corticale osseuse en hyposignal sur toutes les séquences - Cartilage-disque: signal intermédiaire T1, partie centrale du disque en hypersignal T2 - - Ligaments en hyposignal sur toutes les séquences à l’exception du ligament jaune à signal élevé (élastique) - L’espace épidural: la graisse a un signal intense en pondération T1 et un signal atténué en pondération T2. Les plexus veineux et les veines à flux lent sont de signal intermédiaire en T1 et en hypersignal T2 - Les structures nerveuses: le LCR est de faible signal en pondération T1 et en hypersignal en pondération T2, la moelle et les racines sont de contraste inverse à celui du LCR - Rehaussement normal après injection: •Os spongieux des vertèbres se rehausse discrètement après injection •Plexus basivertébraux et épiduraux se rehaussent intensément •Moelle et racines intra durales normales ne se rehaussent pas •Ganglion radiculaire et partie distale des racines au-delà du foramen se rehaussent PARTICULARITES CHEZ L’ENFANT 3 centres d’ossification: 1- centre du corps, 2- centre de l’arc neural CONCLUSION: points clés • L’imagerie moderne a totalement modifiée l’approche diagnostique • L’IRM et la TDM étant devenues les deux techniques de références pour l’ étude de la CCO • Le choix du moyen d’imagerie dépend de l’indication • La radiologie conventionnelle garde une place importante dans l’exploration du rachis cervical. • TDM: étude des structures osseuses • IRM: étude des formations nerveuses et méningées • Une bonne connaissance de la radioanatomie normale permet de repérer le pathologique. • La connaissance des particularités chez l’enfant évite d’interpréter à tort les images pièges.
