revue de presse Revue de presse E. Bacon, chercheur Inserm U 405, clinique psychiatrique, CHU de Strasbourg Alcool et psychopathologie L’observation selon laquelle la dépendance alcoolique et les problèmes qui y sont associés se développent dans un contexte familial, et de là l'idée qu'ils puissent être le résultat de l'hérédité, remonte à l'Antiquité. Quoiqu'il soit bien connu que des taux accrus d'alcool dans la population générale augmentent le risque qu'un individu donné développe des problèmes de boisson et une dépendance alcoolique, seuls certains individus sont vraiment des sujets à risque. Les facteurs de risque individuels peuvent être génétiques, environnementaux, ou les deux, et médiés par des variables de personnalité, comme des troubles psychiatriques, des variations au niveau des enzymes de métabolisation de l'éthanol ou par des perturbations de la neurophysiologie cérébrale. Dépendance alcoolique, anxiété et trouble de l'humeur Edimbourg, (Grande-Bretagne) L’ association entre la dépression, l’anxiété et la dépendance alcoolique est bien établie. Elle est toujours perceptible dans de nombreuses cultures et constitue un prédicteur de risque de suicide. D’importants progrès ont été faits dans la compréhension du mécanisme de cette association et de ses implications pour le traitement, et, dans son article de revue, J. Chick présente les derniers travaux sur le sujet (Chick J. Alcohol dependence, anxiety and mood disorders. Current Opinion in Psychiatry 1999 ; 12 : 297-301). Dans les mécanismes possibles de cette association, il convient tout d’abord d’éliminer un artefact éventuel, qui est la Act. Méd. Int. - Psychiatrie (17) n° 4, avril 2000 superposition de symptômes présents dans la dépendance alcoolique et les troubles de l’humeur : par exemple, tant dans les troubles anxieux que dans la dépendance alcoolique, les patients rapportent des tremblements, des palpitations et des moments de panique. La confusion sera évitée lors de la consultation de routine par l’utilisation d’outils de diagnostic appropriés. Le fait qu’on observe un taux plus élevé de ces associations dans les échantillonnages de sujets qui consultent à l’hôpital que dans la population générale constitue un autre biais : il est très probable, en effet, que la comorbidité augmente le comportement de recherche de soins. L’hypothèse de l’automédication est également peu consistante : même dans les observations selon lesquelles l’alcool peut jouer un rôle pour atténuer le stress chez des sujets présentant une histoire familiale d’anxiété ou de dépendance alcoolique, cette observation n’est pas pour autant une preuve de l’hypothèse de l’automédication pour la comorbidité. Ce comportement peut tout aussi bien plaider en faveur de “l’hypothèse de la cause commune”, dans laquelle la prédisposition (fondée soit génétiquement soit de manière environnementale) a amené à la fois à une consommation abusive d’alcool et à l’anxiété. Une autre explication de l’association entre l’alcool et les troubles de l’humeur serait que l'un provoque l’autre. Dans la population générale, la dépression peut précéder l’alcoolisme chez les femmes, mais rarement chez les hommes. Une cinquième explication est enfin qu’il existerait, soit précocement dans la vie familiale, soit par transmission génétique, des facteurs responsables qui entraînent ces deux conditions, mais de manière indépendante. Les observations récentes confortent cette hypothèse de vulnérabilité commune pour l’anxiété et l’alcoolisme. Cette diathèse peut être d’origine environnementale ou génétique, ou les deux. De surcroît, il pourrait également y avoir une base génétique pour l’as- 106 sociation entre la dépendance alcoolique et le trouble de l’attention avec hyperactivité ou trouble hyperkinétique, impliquant la sérotonine. En ce qui concerne le traitement, la médication et la thérapie cognitive peuvent être efficaces. Les antidépresseurs ont une efficacité avérée pour maintenir l’abstinence chez des individus alcooliques déprimés. Les recherches visant à préciser la biologie commune du trouble de l’attention avec hyperactivité et de l’alcoolisme sont encore exploratoires, mais elles sont d’une grande importance potentielle pour la compréhension des interactions entre l’alcoolisme et les troubles de l’humeur. Mots clés. Alcool – Anxiété – Dépression. Effets de l’alcool sur la phobie sociale : mythe ou réalité ? Ann Arbor (États-Unis) L es études épidémiologiques ont nettement démontré l’existence d’une comorbidité de l’alcoolisme avec la phobie sociale, et un certain nombre d’explications possibles ont été avancées. Des phobies spécifiques, en revanche, n’augmentent pas le risque d’alcoolisme. L’alcool réduit-il vraiment l’anxiété sociale ? C’est la question à laquelle les auteurs de cet article ont cherché à donner une réponse. Par la même occasion, ils se sont attachés également à vérifier l’existence d’éventuels effets sur la phobie sociale de la croyance des sujets dans l’efficacité anxiolytique de l’alcool, en distinguant expérimentalement un groupe de sujets ayant reçu de l’alcool d’un groupe de sujets croyant avoir reçu de l’alcool (Himle J., Abelson J., Haghightgou et coll. Effect of alcohol on social phobic anxiety. American Journal of Psychiatry 1999 ; 156 : 1237- 43). Quarante sujets (26 hommes et 14 femmes, d’âge moyen 30 ans), ayant revue de presse Revue de presse déjà consulté ou ayant été traités pour phobie sociale, constituaient l’échantillonnage. La tâche consistait à improviser deux discours impromptus d’une dizaine de minutes, au cours d’une session expérimentale unique. L’anxiété était supposée être moins importante pour la seconde improvisation, du fait de la première expérience de l’exercice. Si l’alcool a bien un effet réducteur sur l’anxiété sociale, les sujets ayant reçu de l’alcool devraient montrer une plus grande réduction de l’anxiété subjective, de l’agitation, et des interruptions du discours, entre la 1ère et la 2e improvisation. Vingt sujets ont reçu une boisson placebo avant chacune des deux improvisations, pendant que les vingt autres recevaient un placebo avant le 1er speech et une boisson contenant de l’alcool avant le 2e. Les mesures de l’anxiété comprenaient des échelles subjectives d’anxiété, le rythme cardiaque et l’expression de connaissances concernant l’anxiété sociale. Les sujets avaient aussi à évaluer leur niveau d’intoxication alcoolique sur une échelle allant de 0 (pas du tout intoxiqué) à 10 (complètement imprégné). Chaque sujet faisait ses discours devant un public de trois personnes des deux sexes, dont une au moins lui était inconnue, et une caméra vidéo installée bien en évidence dans la pièce. L’hypothèse, selon laquelle les sujets ayant reçu de l’alcool verraient une amélioration de leur état d’anxiété d’une improvisation à l’autre, n’a pas été confirmée par les résultats de l’expérience. Les analyses de variance ne révélaient pas de différences significatives de l’anxiété, qu’elle soit subjective, physiologique ou cognitive, entre les groupes ayant reçu de l’alcool ou du placebo. Des habitudes passées ou présentes de consommation alcoolique ne modifiaient pas significativement l’effet de l’alcool sur l’anxiété. Les effets de l’impression d’avoir reçu de l’alcool sont complexes et difficiles à interpréter, mais l’observation de différences significatives pour deux mesures distinctes de réponse anxieuse suggère que l’impression d’avoir consommé de l’alcool pourrait réduire l’anxiété sociale. L’alcool en tout cas, ne réduit pas de façon directe la phobie sociale, ce qui contredit l’opinion populaire selon laquelle l’alcool facilite les relations par la vertu de ses qualités à réduire la détresse anxieuse dans les situations sociales. Mots clés. Alcoolisme – Anxiété phobique sociale – Effet placebo. Dépendance alcoolique et troubles affectifs chez les jeunes femmes Cleveland et Pittsburgh (États-Unis) U n certain nombre de travaux font état de proportions élevées de comorbidité de l’alcoolisme avec des troubles affectifs chez les femmes. Toutefois, les études menées à ce jour présentent certaines limites. La plupart ont en effet étudié cette relation à un moment précis dans le temps, et l’information ainsi obtenue ne permet pas de dresser le profil exact du trouble. Les auteurs ont choisi de s’intéresser aux caractéristiques de l’alcoolisme chez des jeunes mères, sur une période de cinq ans, avec pour objectif d’identifier des variables qui puissent prédire la durée de l’épisode alcoolique chez les femmes et d’examiner les facteurs de risque pour les femmes présentant une comorbidité à type de troubles affectifs, en les comparant avec des femmes présentant un trouble affectif seul (Peindl K., Wisner K., Hanusa B. Alcohol dependency and affective illness among women of childbearing age. Archives of Womens Mental Health 1998 ; 1 : 117-23). Deux cent trente et une jeunes femmes, âgées de 18 à 45 ans, enceintes ou ayant un enfant de moins de trois ans au moment de leur consultation dans un service d’urgences psychiatriques, ont été sélectionnées à partir de données médicales informatisées. Elles furent contactées à nouveau cinq ans plus tard, et 118 (62 %) acceptèrent de participer à 107 l’étude de suivi. Les entretiens à 5 ans incluaient le SADS (Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia), et les diagnostics étaient établis selon les critères du RDC (Research Diagnostic Criteria) de Spitzer et Endicott. Les auteurs ont constaté un taux de 31 % d’alcoolisme parmi les jeunes mères qui s’étaient présentées à un service psychiatrique d’urgence, quelle que soit la maladie psychiatrique incriminée. Le taux de comorbidité était de 92 % parmi les femmes alcooliques. Toutefois, ce taux ne constitue peut-être pas une image exacte de la comorbidité chez les jeunes mères dans la population générale, les personnes souffrant de plus d’une maladie ayant en effet davantage tendance à rechercher l’aide médicale. Ce taux d’alcoolisme de 31 % a cependant une signification certaine puisque des taux similaires sont observés dans des populations de patients hospitalisés. La différence, dans cette étude, est que la plupart des femmes (77 %) n’étaient pas hospitalisées après leur évaluation initiale. Les auteurs ont également trouvé qu’un épisode d’alcoolisme était observé au cours d’un épisode de trouble affectif chez les femmes qui buvaient, et cette comorbidité constituait la seule variable prédictive de la durée de l’épisode d’alcoolisme sur les cinq ans de l’étude. La comparaison avec les femmes souffrant uniquement de troubles de l’humeur a montré que les femmes présentant les deux pathologies étaient 36 fois plus susceptibles que les autres d’avoir un passé de pathologie, avec un premier épisode psychiatrique survenu avant l’âge de 15 ans. Toutefois, l’âge d’apparition de la maladie et l’histoire personnelle sont des prédicteurs de risque indépendants chez les femmes présentant cette pathologie comorbide. Les résultats suggèrent l’existence d’une fragilité double, pour l’alcoolisme et les troubles affectifs, parmi les femmes ayant des enfants en bas âge. Mots clés. Femmes – Alcoolisme – Maternité – Troubles de l’humeur. revue de presse Revue de presse Les enfants des alcooliques Tallahasee et Tempe (Etats-Unis) L a maxime bien connue “les parents boivent, les enfants trinquent” est sans doute plus que fondée. Des chercheurs de Floride ont mis au point une méthode expérimentale pour vérifier comment l’intoxication aiguë des parents influence leur perception du comportement de leurs enfants, leurs réactions visà-vis de ces derniers, aussi bien que les stratégies employées par les parents pour gérer ces comportements (Lang A. Pelham W. et coll. Effect of alcohol intoxication on parenting behavior in interactions with child confederates exhibiting normal or deviant behaviors. J. Abnormal Child Psychology, 1999 ; 27 : 177-89). Tous les parents de l’étude présentée par A. Lang et ses collaborateurs avaient un fils d’âge scolaire, objet de l’étude ; mais, dans la moitié des cas, l’enfant objet de l’étude manifestait une difficulté psychologique diagnostiquée, tandis que, pour l’autre moitié, ni l’enfant ciblé ni aucun autre enfant de la fratrie ne présentait de psychopathologie. Un nombre équivalent de pères, de mères mariées et de mères célibataires de chaque groupe a reçu soit une boisson alcoolisée, soit un breuvage sans alcool, avant l’enregistrement vidéo de leurs interactions avec de jeunes garçons complices de l’étude qui, selon les instructions, jouaient le rôle d’un enfant normal ou d’un enfant présentant des troubles de l’attention avec hyperactivité, des troubles de conduite, ou qui manifestaient un comportement d’opposition avec provocation. Les parents intoxiqués jugeaient l’enfant comme moins déviant que ne le faisaient les parents sobres. L’intoxication alcoolique amenait chez tous les participants une diminution de l’attention portée à l’enfant, une baisse des relations avec lui, l’expression de plus d’ordres impératifs, de plus d’in- Act. Méd. Int. - Psychiatrie (17) n° 4, avril 2000 dulgence et plus de discours en dehors du sujet. Si on peut s’interroger sur la qualité éthique de l’expérience ainsi menée, elle a toutefois permis de mieux comprendre le rôle des facteurs psychosociaux dans les relations entre les problèmes de boisson des adultes et les troubles de comportement des enfants. Dans une autre étude, menée par L. Chassin et ses collaborateurs, les auteurs ont testé sur 454 familles la spécificité des effets de l’alcoolisme parental sur la consommation d’alcool et de drogue, la dépendance, l’anxiété et la dépression, auprès des enfant une fois devenus adolescents ou jeunes adultes (Chassin L., Pitts S., De Lucia C. et Todd M. A longitudinal study of children of alcoholics : predicting young adult substance use disorders, anxiety and depression. J. Abnormal Psychology, 1999 ; 1080 : 106-19). Les résultats montrent sans équivoque un effet de l’alcoolisme parental sur la toxicomanie et la dépendance des jeunes adultes, effet supérieur à ceux de toute autre psychopathologie parentale. L’alcoolisme parental semble avoir également un effet sur la dépression des jeunes adultes, et l’alcoolisme maternel pourrait avoir un rôle sur leur anxiété, quoique ces effets n’aient pas été observés de manière consistante dans tous les sous-groupes. Enfin, pour S. Hill et ses collaborateurs, les enfants issus de familles à fort taux d’alcoolisme ont un risque élevé de développer une psychopathologie. En outre, l’existence de déficits dans les performances scolaires peut être considérée comme un indicateur pour le développement d’une maladie diagnosticable (Hill S., Locke J., Lowers L. Connoly J. Psychopathology and achievement in children are high risk for developping alcoholism. J. Am Acad Child Adolescent Psychiatry 1999 ; 38 : 883-91). Mots clés. Alcoolisme parental – Adolescents – Toxicomanie – Dépression. 108 Troubles neurocognitifs et utilisation des services de santé mentale chez des patients diagnostiqués comme schizophrènes et alcooliques Pittsburgh, (États-Unis) E n dépit de la comorbidité élevée des perturbations liées à l’abus d’alcool avec la schizophrénie, et l’importance des travaux dédiés à l’étude du fonctionnement neurocognitif de chacune de ces pathologies, on connaît peu de chose des fonctions neurocognitives des patients schizophrènes qui présentent des troubles comorbides liés à l’alcoolisme. La littérature révèle que 70 % des individus schizophrènes sont en même temps diagnostiqués pour troubles addictifs, l’alcool tenant la première place parmi les substances consommées. N. Allen et ses collaborateurs se sont intéressés aux fonctions cognitives de ces patients schizophrènes grands consommateurs d’alcool (Allen D., Goldstein G., Aldarondo F. Neurocognitive dysfunction in patients diagnosed with schizophrenia and alcoholism. Neuropsychology 1999; 13 : 6268). Leur intention était de vérifier l’existence d’un effet cumulatif de l’adjonction des effets de l’alcool et de la schizophrénie chez un même individu, ainsi que l’interaction de ces effets avec l’âge. Une batterie de tests neuropsychologiques a été administrée à quatre groupes de patients âgés de 20 à 73 ans : des patients schizophrènes sans alcoolisme coexistant (217 patients), avec alcoolisme (double diagnostic : 54 patients), des patients alcooliques non schizophrènes (231 sujets) et un groupe témoin de 145 patients hospitalisés pour d'autres motifs (anxiété et troubles de l’humeur, problèmes orthopédiques et autres). Le groupe de patients alcooliques ne différait pas particulièrement revue de presse Revue de presse du groupe des patients témoins, probablement du fait qu’une bonne partie des patients du groupe de comparaison présentaient des troubles médicaux et psychiatriques souvent associés avec des perturbations cognitives. Les perturbations cognitives liées à l’alcoolisme sont toutefois moins sévères que celles de la schizophrénie, qu’elle soit ou non associée à l’alcoolisme. Les schizophrènes avaient ainsi des performances inférieures aux alcooliques dans des tâches de mémoire de travail, pour la capacité d’abstraction, la compréhension sociale et la perception auditive verbale. Les résultats démontrent en outre que les effets de l’alcoolisme sur les fonctions cognitives s’additionnent à ceux de la schizophrénie, de manière subtile mais nettement identif iable. Dès l’âge de 20 ans, on relevait des performances inférieures à celles des patients schizophrènes chez les patients à double diagnostic. L’amplitude des effets additifs de l’alcool sur les fonctions cognitives de la schizophrénie est reliée à l’âge et devient particulièrement nette vers la cinquantaine. Des recherches centrées sur les différences en termes de perturbations des fonctions et structures cérébrales pourraient aider à clarifier les pathophysiologies complexes de ces troubles lorsqu’ils interagissent. Le traitement de la schizophrénie est souvent compliqué par la toxicomanie. Si la dépendance à la marijuana ou à la cocaïne ne sont pas des prédicteurs du nombre d’admissions ou de la durée des séjours, la dépendance alcoolique, en revanche, pourrait constituer un facteur important pour l’exacerbation de la maladie et devrait être une cible à considérer pour le traitement (Gerding L., Labbate L., Measom M. et coll. Alcohol dependence and hospitalization in schizophrenia. Schizophrenia Research 1999 ; 38 : 71-5). Mots clés. Alcool – Schizophrénie – Troubles cognitifs – Hospitalisation. Pour en savoir plus : " True W., Xian H., Scherrer J. et coll. Common genetic vulnerability for nicotine and alcohol dependence in men. Archives of General Psychiatry 1999 ; 56 : 655-61. Les résultats de cette étude suggèrent l’existence d’une vulnérabilité génétique commune à la nicotine et à l’alcool chez l’homme. Cette influence génétique commune pourrait expliquer en partie les observations cliniques et épidémiologiques qui révèlent que les alcooliques sont souvent des fumeurs dépendants. " Gurling H., Cook C. The genetic predisposition to alcohol dependence. Current Opinion in Psychiatry 1999 ; 12 : 269-75. Les conclusions de cette revue sur la question sont que la plupart des chercheurs travaillant sur les aspects génétiques de la dépendance alcoolique favorisent une étiologie multifactorielle. Il semble en outre que, malheureusement, beaucoup de recherches génétiques aient ignoré les aspects psychosociaux du problème, et qu’inversement, les études psychosociales aient négligé les variables biologiques. Le thème de la revue de presse du mois de mai sera : Que pensent-ils de la psychiatrie ? En pratique quotidienne, le psychiatre est sans cesse confronté à l’image que les patients et leurs proches, voire les médecins généralistes, ont de la psychiatrie et de la maladie mentale. Cette image, bien souvent négative, n’est pas sans interférer avec le choix et les effets du traitement psychiatrique, quelle qu’en soit la nature. 109