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R e v u e
d e
p r e s s e
! G. Amarenco
Chirurgie de l’incontinence
urinaire associée ou masquée
au cours de la réparation
chirurgicale des prolapsus.
Quel bilan ?
Résumé : 24 femmes continentes,
atteintes d’un prolapsus de grade 3 ou 4,
ont eu une évaluation clinique et urodynamique pré-opératoire dans le but de
déterminer les candidates à une intervention de cure d’incontinence urinaire associée à la cure de prolapsus. L’âge moyen
était de 72 ans (écart 9). Le Valsalva Leak
Point Pressure (VLPP) était étudié à
150 ml et, en cas de négativité, à la capacité vésicale fonctionnelle maximale
déterminée par un catalogue mictionnel
de 24 h. Le VLPP était réalisé cathéter en
place et cathéter ôté en cas de négativité.
Le syndrome obstructif était défini par un
débit inférieur à 15 ml/s avec pression
détrusorienne au débit maximum supérieure à 25 cm d’eau. Un deuxième bilan
urodynamique était réalisé prolapsus
refoulé par un pessaire intravaginal. Les
patientes étaient réparties en 3 groupes :
type 1, avec VLPP › 60 et mobilité urétrale
(MU) ‹ 30° ; type 2, avec VLPP › 60 et MU
› 30 ; type 3 avec VLPP ‹ 60 (incompétence sphinctérienne). Les femmes ayant
une incontinence démasquée au refoulement du prolapsus avaient une cure d’incontinence associée à la réparation du
prolapsus. Sur les 24 femmes, 18 (75 %)
avaient un syndrome obstructif prolapsus
en place, disparaissant dans tous les cas
prolapsus refoulé. Ce refoulement ne
déterminait aucun syndrome obstructif
chez les 6 femmes qui n’en avaient pas.
Quatorze femmes (58 %) avaient une
incontinence démasquée par le refoulement du prolapsus, avec toutes un VLPP
‹ 60. Aucune des 10 femmes du premier
groupe (absence d’incontinence clinique
ou “urodynamique” prolapsus refoulé, et
n’ayant eu qu’une cure simple de prolap-
sus avec colporaphie antérieure) n’est
devenue incontinente en postopératoire.
Parmi les 14 femmes du deuxième groupe
(incontinence démasquée au refoulement du prolapsus, cure de prolapsus
avec colporaphie antérieure et fronde
pubovaginale), 2 seulement avaient, en
postopératoire, une incontinence urinaire à l’effort.
Commentaires : l’évaluation clinique et
urodynamique est bien évidemment indispensable dans le cadre du bilan pré-opératoire des cures de prolapsus. Ceci prend
toute sa valeur dans le cadre de ces
“incontinences masquées” par l’effet
pelote du prolapsus. Deux points sont à
discuter. La technique utilisée pour la correction du prolapsus est un pessaire.
Nombre d’équipes en France se contentent, avec une grande efficacité, de refouler le(s) prolapsus par des hémi-valves ou
des pinces longuettes. La deuxième
remarque concerne l’utilité réelle du bilan
urodynamique dans ce cas de figure particulier : toutes les femmes (14/14) du
deuxième groupe avaient un VLPP ‹ 60.
Dès lors, quel est l’intérêt de monitorer les
pressions intravésicales puisque de toute
façon, dès l’instant ou cliniquement, prolapus refoulé, des fuites vont survenir à la
poussée, vessie pleine, un geste urinaire
sera associé ? De plus dans cette série,
bien que 12/24 patientes se plaignaient
en pré-opératoire d’incontinence par
urgence (alors qu’elles n’exprimaient
aucune incontinence urinaire à l’effort),
incontinence d’urgence qui a d’ailleurs
persisté 9/12 en postopératoire et dont le
mécanisme physiopathologique n’est pas
clairement explicité, dans aucun cas l’exploration cystométrique n’a dépisté
d’anomalie de la compliance vésicale ou
de contraction non inhibée du détrusor
pendant la phase de remplissage. G.A.
Chaikin D, Groutz A, Blaivas J. Predicting the need
for anti-incontinence surgery in continent women
undergoing repair of severe urogenital prolapse.
J Urol 2000 ; 163 : 531-4.
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 3, vol. I - 3e-4e trimestres 2001
Urodynamique avant chirurgie
de l’incontinence urinaire à
l’effort. Systématique ?
Résumé : 950 femmes (âge moyen
54,8 ans, écart type 13,3) sans prolapsus
important (› grades 3 et 4), ont été explorées pour incontinence urinaire classée
comme suit : fuites à chaque effort
(76,4 %) ; fuites principalement à l’effort
(58,9 %) ; fuites uniquement à l’effort
(29,8 %) ; fuites à l’effort et par urgence
(52,2 %) ; fuites uniquement sur urgence
(13,8 %) ; fuites à l’effort et continues
(1,9 %) ; fuites permanentes (2,3 %). Les
explorations comportaient un examen clinique, un catalogue mictionnel sur
1 semaine, un pad test, une exploration urodynamique. Le diagnostic d’incontinence
urinaire à l’effort pure était porté sur l’existence d’une histoire clinique de fuites strictement liées à l’effort, de fuites objectivées
sur table à l’effort sans contraction détrusorienne associée en cystométrie. Le diagnostic d’instabilité vésicale était porté sur
l’existence de contractions non inhibées du
détrusor associées à une histoire clinique
de fuites sur urgence mictionnelle. Le diagnostic d’incompétence sphinctérienne
était porté sur les critères habituels. Le diagnostic urodynamique final sur 447 femmes
(statistiquement exploitables) était : incontinence urinaire d’effort pure 239 (53,4 %) ;
instabilité vésicale 57 (12,9 %) ; incontinence d’effort associée à une instabilité 54
(12,1 %) ; incompétence sphinctérienne 38
(8,5 %) ; étude normale 23 (5,1 %) ; autres
diagnostics 36 (8 %). La sensibilité (SE) et la
spécificité (SP) de la classification clinique
adoptée ont été testées versus le diagnostic
urodynamique et s’établit ainsi : fuites à
chaque effort (SE 91,7 %, SP 39,6 %) ; fuites
principalement à l’effort (SE 66,1 %, SP
63 %) ; fuites uniquement à l’effort (SE
38,5 %, SP 86,2 %) ; fuites à l’effort et par
urgence (SE 49,2 %, SP 56,8 %) ; fuites à
l’effort et continues (SE 2,5 %, SP 99,4 %) ;
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fuites permanentes (SE 0,90%, SP 97,2%).
Les critères de la AHCPR (Agence for Health
Care Policy and Research) édictés pour éviter de réaliser un bilan urodynamique systématique en pré-opératoire de femmes
incontinentes ont été testés. Ces critères
sont : pertes d’urines uniquement lors des
efforts physiques (à l’interrogatoire ou à
l’examen clinique) ; absence de pollakiurie
(≤ 8 mictions le jour, ≤ 2 mictions la nuit) ;
absence de pathologie neurologique à l’interrogatoire et à l’examen clinique ;
absence d’antécédent de cure chirurgicale
antérieure d’incontinence ou d’intervention
pelvienne radicale ; mise en évidence d’une
hypermobilité cervico-urétrale lors de l’examen avec cavité vaginale souple ; absence
de résidu postmictionnel. Aucun de ces critères pris isolément n’a de valeur prédictive
positive ou négative suffisante pour la prise
de décision chirurgicale (le meilleure critère
étant encore la mise en évidence clinique de
fuites à l’effort avec une valeur prédictive de
68,2 %, l’absence de fuites ayant une valeur
prédictive négative de 88,6 %).
Globalement, seules 35 femmes sur 447
(7,8 %) avaient l’ensemble des critères du
AHCPR.
Commentaires : comme nombre d’autres
auteurs, cette équipe met en évidence le
“peu de valeur” de l’interrogatoire comparé aux résultats urodynamiques, dans
la détermination d’une incontinence urinaire à l’effort pure et donc dans la prise
de décision chirurgicale. Globalement, si
les critères du AHCPR sont assez prédictifs
d’une incontinence urinaire à l’effort pure,
seule 1 femme sur 12 pouvait bénéficier
d’une chirurgie sans bilan urodynamique
préalable. L’exploration urodynamique
reste donc indispensable avant toute chirurgie d’incontinence urinaire à l’effort.
G.A.
Weidner A, Myers E, Visco A et al. Which women
with stress incontinence require urodynamic evaluation ? Am J Obstet Gynecol 2001 ; 184 (2) : 20-7.
Hyperactivité vésicale
et méthodologie du bilan
urodynamique
Résumé : le but de cette étude a été de
décrire une nouvelle manière de réaliser la
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d e
cystomanométrie à la recherche de
contractions non inhibées du détrusor.
Quarante patients (âge moyen 65 ans,
écart 13,5) ont eu un bilan urodynamique
pour troubles mictionnels irritatifs. Deux
cystométries étaient systématiquement et
consécutivement pratiquées, la première
au cours de laquelle il était demandé au
patient d’inhiber volontairement la miction lors de la survenue du besoin
(“N’urinez pas. Essayez de vous retenir au
maximum”) ; la deuxième où aucune
consigne de miction ou d’inhibition n’était
donnée, mais où il était spécifié de rapporter simplement les sensations perçues
tout au long du remplissage (“N’essayez
pas de vous retenir. Dites-moi simplement
ce que vous ressentez”). L’ordre des cystométries selon la consigne était randomisé. La première méthode a révélé 20 cas
de vessie hyperactive avec contractions
non inhibées du détrusor, la deuxième
27 cas (p = 0,02) (soit un gain de 26 %).
Toutes les autres caractéristiques urodynamiques étaient similaires.
Commentaires : de manière habituelle
(recommandations de l’ICS), pendant la
phase de remplissage, il est demandé au
patient d’inhiber le réflexe mictionnel si
un besoin survient. Les capacités d’inhibition sont ainsi testées et ce jusqu’à la
capacité cystométrique maximale qui doit
être de 400 à 500 ml. Physiologiquement,
ces facultés d’inhibition sont le fait de la
maturation du système nerveux et leur
mise en œuvre secondaire à l’apprentissage de la conduite sociale. Mais ce n’est
pas pour autant que l’homme normal n’est
pas capable de déclencher volontairement
une miction dès l’apparition d’un besoin
(c’est même une des caractéristiques de la
miction normale) et même parfois
d’ailleurs en l’absence de besoin. C’est
plutôt la perte de la possibilité d’inhiber
volontairement le réflexe mictionnel (cas
du petit enfant ou du malade neurologique aux influx inhibiteurs inopérants)
qui est pathologique.
C’est dire que la possibilité d’inhiber des
contractions pendant une cystomanométrie est un bon moyen de tester l’intégrité
neurologique, et, qu’au contraire, de laisser permettre une miction sur table non
p r e s s e
explicitement demandée n’est peut-être
que le moyen de tester… la non-inhibition
sociopsychologique et donc en clair les
facultés de l’individu soumis à une cystomanométrie à se laisser suggérer la possibilité de revenir en enfance et/ou de s’affranchir des contraintes sociales. G.A.
Blaivas J, Groutz A, Verhaaren M. Does the method
of cystometry affect the incidence of involuntary
detrusor contractions ? A prospective randomized
urodynamic study. Neurourology and Urodynamics
2001 ; 20 : 141-5.
Anesthésie vésicale à la
lidocaïne et vessie instable
Résumé : les effets de la xylocaïne intravésicale (3 g laissés 20 minutes) ont été étudiés par cystomanométrie avant et après
injection, sur un groupe de 21 patients
(16 hommes, 5 femmes, âge moyen 65, de
44 à 82 ans) souffrant de signes urinaires
irritatifs (urgence mictionnelle, pollakiurie,
fuites sur impériosité). L’exploration cystomanométrique de base était normale sans
contraction non inhibée du détrusor (CNID)
chez 16 patients, avec CNID chez 5 autres.
Chez 3 patients stables mais avec à la cystométrie de base une élévation franche et
rapide du tonus vésical (hypertonie) en fin
de remplissage, la deuxième cystométrie
après instillation de xylocaïne, retrouvait
des contractions non inhibées du détrusor.
Trois des 5 patients ayant des CNID à la cystométrie de base ont vu leur hyperactivité
disparaître après instillation. Un patient sur
15 ayant eu un test à l’eau glacée positif
avec apparition de CNID, a vu disparaître
ces CNID après instillation de xylocaïne.
Globalement, la sensation de besoin après
20 mn d’instillation de xylocaïne augmente
significativement (p ‹ 0,001), de même que
la capacité cystométrique à la pression
détrusorienne maximale (p ‹ 0,01).
Commentaires : l’hypothèse des auteurs
est qu’un certain nombre d’hypertonies
de fin de remplissage peuvent être le fait
d’une hyperactivité vésicale. Le test à la
xylocaïne proposé dans cet article permet
de corroborer cette hypothèse dans 3 cas,
c’est-à-dire 15 %. Il est pourtant bien
connu que ces hypertonies tardives, s’ins-
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 3, vol. I - 3e-4e trimestres 2001
tallant en règle à partir de 250-300 ml,
sont, dans l’immense majorité des cas, le
fait d’une stimulation mécanique des
récepteurs vésicaux induite par la vitesse
de remplissage. Ainsi, l’arrêt du remplissage tout en continuant d’étudier la pression vésicale permet d’observer une chute
très rapide du tonus qui en moins d’une
minute retrouve des valeurs sensiblement
normales : de même, le contrôle cystométrique effectué à un remplissage plus lent
(20 voire 10 ml/min) permet de retrouver
une courbe parfaitement normale sans
aucune hypertonie. Ces troubles du tonus
tardif ne doivent pas êre confondus avec
les vrais défauts de compliance qui s’installent quant à eux dès les premiers ml de
remplissage. G.A.
tionnaire) se sont significativement améliorés. Les complications ont été rares
(1 infection urinaire, 3 dysuries, 2 saignements vaginaux, 2 pollakiuries), une seule
rétention ayant perdurée un mois nécessitant des autosondages transitoires.
Commentaires : cette technique semble
efficace et bien supportée. La moitié des
patientes restent sèches 1 an après une
seule injection. Le matériel autologue
semble ainsi plutôt résister à la biodégradation et à la migration. Le facteur limitant
de la technique est probablement la tenue
dans le temps de l’injection qui ne peut
être indéfiniment répétée compte tenu du
caractère non extensible du cartilage auriculaire (6 x 6 mm étant récoltés à chaque
prélèvement)… G.A.
Edlund C, Peeker R, Fall M. Lidocaïne cystometry
in the diagnosis of bladder overactivity. Neurourology and Urodynamics 2001 ; 20 : 147-55.
Bent A, Tutrone R, McMellan M, Lloyd L,
Kennelly M, Badlani G. Treatment of intrinsic
sphincter deficiency using autologous ear chondrocytes as a builking agent. Neurourology and
Urodynamics 2001 ; 20 : 157-65.
Injection péri-urétrale
de chondrocytes dans
le traitement de l’incontinence
urinaire par insuffisance
sphinctérienne
Résumé : cette étude avait pour but de
démontrer l’efficacité de l’injection périurétrale d’un gel formé de chondrocytes
autologues cultivés tirés du cartilage auriculaire de la patiente et d’alginate de calcium. Trente-deux patientes (âge moyen
59,6, de 36 à 81), souffrant d’incontinence
urinaire à l’effort par défaillance sphinctérienne ont été réparties selon le grade de
l’incontinence (classification de Stamey) :
5 grade 1 (fuites au mouvement brusque) ;
23 grade 2 (fuites au faible effort tel que la
marche, la mise en position debout) ;
4 grade 3 (fuite permanente). L’injection
était de 5 seringues de 3 ml. Le suivi était
de 12 mois. Le pad test moyen est passé
de 20,6 g à 7,5 (p ≤ 0,005) ; le grade
moyen de l’incontinence de 2 à 0,6
(16 patientes considérées comme sèches,
10 améliorées, soit un bon résultat dans
81,3 % des cas). Quinze patientes ont
amélioré leur VLPP. Les scores de symptômes (urogenital distress inventory) et de
qualité de vie (incontinence impact ques-
Hypertrophie prostatique et
hyperactivité vésicale
Résumé : 162 hommes souffrant de
troubles mictionnels ont été divisés en
deux groupes en fonction des résultats
d’une étude pression-débit. Le groupe 1
(55 %) avait un syndrome obstructif et le
groupe 2 (45 %) un syndrome obstructif
associé à une hyperactivité vésicale. Les
patients du groupe 2 étaient significativement plus âgés et avaient des volumes
mictionnels plus faibles, un taux de PSA
plus élevé, un taux d’obstruction plus
élevé sur le diagramme pression-débit en
utilisant le nomogramme de Shäfer. En
revanche, la taille estimée de la prostate
en échographie était similaire dans les
deux groupes, de même que le volume
résiduel ou le score IPSS. Parmi les
73 patients du groupe 1, 15 (20,5 %)
avaient un test à l’eau glacée positif,
contre 14 (29,8 %) dans le groupe 2.
Commentaires : le taux de 45 % d’hyperactivité de vessie dans une population
d’obstrués est à souligner. Il s’agit en effet
d’un facteur de risque certain de fuites
postopératoires. Il existe un lien certain
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 3, vol. I - 3e-4e trimestres 2001
entre le degré d’obstruction et l’hyperactivité vésicale (et, à un moindre degré,
même si cela n’est pas statistiquement
significatif, avec la taille de l’adénome).
Ceci associé à la relation nette avec l’âge,
conduit à penser que l’hypertrophie
bénigne de la prostate est une véritable
pathologie progressive débutant par une
obstruction, faisant peu à peu le lit d’une
hyperactivité vésicale sus-jacente à l’obstacle. Le développement de cette hyperactivité est le fait d’une hypersensibilité
post-jonctionnelle, d’une altération des
récepteurs adrénergiques, d’une dysfonction des nerfs afférents, d’un déséquilibre
de la balance en neurotransmetteurs peptidiques et enfin, d’une altération myogénique détrusorienne primaire ou acquise.
L’hypertrophie vésicale induite par l’obstruction détermine une ischémie avec
hypoxie de la muqueuse générant l’apparition de radicaux libres qui modifient
alors l’homéostasie calcique aboutissant
à des lésions spécifiques des membranes
neuronales, du reticulum sarcoplasmique
et des mitochondries. L’âge, par l’altération du sytème nerveux de contrôle, peut
aussi être un des facteurs de l’hyperactivité vésicale. À noter que la forte valeur de
la contraction vésicale au cours des hyperactivités vésicales des syndromes obstructifs est causée par un réflexe mictionnel exagéré, déterminé par contractions
détrusoriennes longtemps soutenues
contre l’obstacle. Ceci explique la valeur
similiare du Q-Max dans les deux groupes
de cette étude. G.A.
Knutson T, Edlund C, Fall M, Dahlstrand C. BPH
with coexisting overactive bladder dysfunction.
A every day urological dilemna. Neurourology and
Urodynamics 2001 ; 20 : 237-47.
Les symptômes non urinaires
de la cystite interstitielle
Résumé : 35 patientes atteintes de cystite
interstitielle (CI) ont répondu à une
enquête par questionnaire afin de déterminer l’existence, versus un lot de
35 témoins, de troubles fonctionnels ne
dépendant pas de la sphère urinaire. Les
patientes atteintes de CI avaient de
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manière significative une plus grande fréquence de symptômes de type lombalgies, vertiges, douleurs thoraciques,
crampes abdominales, nausées, céphalées, palpitations, douleurs articulaires.
Ces résultats suggèrent aux auteurs le
caractère multisystémique de la CI.
Commentaires : s’il existe probablement
des formes frontières de la CI avec d’authentiques maladies systémiques (antécédents immuno-allergiques parfois retrouvés), les symptômes testés dans cette
étude n’ont manifestement pas de spécificité, d’autant que la dimension fonctionnelle, voire psychogène, de la CI a toujours été mise en avant. À noter toutefois
la présence de symptômes pouvant faire
supporter l’existence d’un syndrome du
côlon irritable, dont la prévalence semble
plus importante dans la population
atteinte de CI selon des études antérieures. Ce lien peut faire envisager une
théorie uniciste impliquant un dérèglement des fibres lisses ou des neurotransmetteurs impliqués dans leur contrôle.
Quant au questionnaire utilisé (University
of Wisconsin Questionnaire), il s’agit du
seul instrument disponible pour explorer
et quantifier les différents symptômes,
urinaires et non urinaires, de la CI. G.A.
test négatif et une satisfaction de la
patiente. L’amélioration était définie par la
disparition des fuites à l’effort en cystométrie, l’amélioration du pad test de 75 %,
l’existence de fuites discrètes ou d’une
satisfaction non réelle en postopératoire.
En ce qui concerne les complications postopératoires, 5 vessies sont devenues
hyperactives avec contractions non inhibées (7 %) ; 7 patientes ont nécessité un
drainage vésical postopératoire pendant
12 semaines. Enfin, 13 (19 %) ont eu une
blessure vésicale peropératoire.
Commentaires : le TVT est donc une technique de choix dans le cadre des IUE récidivées. À noter cependant un suivi encore
faible (1 an) dans cette série. Si le taux
important de ponction vésicale n’appelle
pas forcément de remarque particulière, il
faut mentionner dans cette étude la faible
prévalence de l’instabilité de novo comparativement à d’autres séries où elle peut
atteindre 14 % (Moran et al. Br J Urol Int,
2000). Comme souvent pour les études
concernant la chirurgie de l’incontinence à
l’effort, l’importance des complications
postopératoires est sous-estimée notamment pour la dysurie persistante, même si
ici, les critères d’amélioration sont donnés
et explicites. G.A.
Erickson D, Morgan K, Ordille S, Keay S, Xie S.
Nonbladder related symptoms in patients with
interstitial cystitis. J Urol 2001 ; 166 : 557-62.
Uzam U, Frazer M, Kozman E, Ward K, Hilton P,
Rane A. The tension free vaginal tape procedure in
women with previous failed stress incontinence
surgery. J Urol 2001 ; 166 : 554-6.
Efficacité du TVT dans
les cures d’incontinence
urinaire à l’effort récidivée
Résumé : 67 patientes ayant récidivé
d’une incontinence urinaire à l’effort après
une chirurgie classique ont bénéficié
d’une intervention de type TVT. Le suivi a
été d’un an. L’âge moyen des patientes
était de 49 ans. Le type d’intervention précédente le plus fréquent était une colposuspension (30), un Marshall-Marchetti
(15), un Stamey (10). Cinquante-quatre
patientes 81 %) ont été considérées
comme guéries, 4 améliorées (6 %) et 9
(13 %) non améliorées. Les critères de
guérison étaient l’absence de fuite à l’effort au cours d’une cystométrie, un pad
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Efficacité du sphincter articiel
dans l’incontinence urinaire
post-prostatectomie
Résumé : un questionnaire de satisfaction
a été adressé à 113 patients ayant bénéficié de l’implantation d’un sphincter artificiel pour incontinence urinaire post-prostatectomie. L’âge moyen n’est pas donné,
le recul moyen étant de 73 mois (extrêmes
de 20 à 170). Quatorze patients (12 %) ont
eu une révision de leur sphincter.
L’incontinence était apparue au décours
d’une prostatectomie radicale (90) ou
subtotale (23). Quinze patients reçurent
en sus une radiothérapie. Quatre patients
se sont déclarés totalement secs (4 %), 31
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(28 %) pratiquement continents (sans protection). Les autres n’étaient “qu’améliorés”, dont 37 (33 %) avec une protection
par jour, 16 (14 %) avec deux protections,
19 (17 %) avec 3 protections et 6 (5 %)
plus de 3 protections par jour.
Commentaires : on peut être relativement
déçu de ces résultats, puisque seul un
tiers des patients est réellement amélioré
par l’implantation d’un sphincter artificiel.
Cependant, dans la mesure où les solutions alternatives sont peu efficaces (collagène, bandelette), cette solution est la
meilleure… G.A.
Long terme continence and patient satisfaction
after artificial sphincter implantation for urinary
incontinence after prostatectomie. J Urol 2001 ;
166 : 547-9.
Gêne déterminée par les
troubles urinaires de
l’adénome prostatique :
impériosité et pollakiurie
nocturne au premier plan
Résumé : 475 patients réunissant les critères cliniques d’adénome prostatique
édictés par la Conférence internationale
sur l’hypertrophie bénigne de la prostate
ont été analysés en termes de symptômes
et de gêne par le score IPSS, l’évaluation
de la qualité de vie, et le BPH Index (AUA).
Les symptômes les plus fréquents étaient
la faiblesse du jet, la pollakiurie et l’impériosité. Les symptômes déclarés comme
les plus gênants étaient les urgences mictionnelles, la pollakiurie nocturne et le jet
haché. La gêne induite par la mauvaise
vidange vésicale et par la pollakiurie était
fortement corrélée avec la qualité de vie
générale contrairement à la gêne induite
par la faiblesse du jet et la miction hachée.
Commentaires : l’essentiel de la gêne des
patients atteints d’HBP est comme
attendu généré par les signes “irritatifs”,
tout particulièrement la pollakiurie et l’impériosité mictionnelle. Ceci pourrait justifier, dans les années à venir, le développement de substances pharmacologiques
pouvant améliorer ces symptômes, quel
que soit leur mode d’action (versant
moteur ou sensitif vésical, action directe
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 3, vol. I - 3e-4e trimestres 2001
sur la pollakiurie en modulant le rythme
de la diurèse, …). G.A.
visites de contrôle et de réglage postopératoires. G.A.
Eckhardt M, Van Venrooij G, Van Mellick H, Boon T.
Prevalence and botersomeness of lower urinary
tract symptoms in benign prostatic hyperplasia
and their impact on well-being. J Urol 2001 ; 166 :
563-8.
Spinelli M, Bertapelle P, Capellano F et al. Chronic
sacral neuromdulation in patients with lower urinary tract symptoms : results from a national
register. J Urol 2001 ; 166 : 541-5.
Neuromodulation des racines
sacrées : efficacité démontrée
sur une grande cohorte dans
les troubles vésicosphinctériens tout-venant
Résumé : 196 patients ont bénéficié pour
des troubles urinaires divers de l’implantation d’un neuromodulateur des racines
sacrées. La population féminine (150) était
majoritaire. Chez les patients incontinents,
le nombre moyen de fuites quotidiennes
est passé de 5,4 à 1,1, alors que dans le
groupe rétentionniste, le résidu moyen est
passé de 277 à 108 ml. Dans ce groupe,
deux tiers des patients ont été considérés
comme guéris ; dans le groupe incontinence 39 % sont devenus totalement secs
alors que 23 % avaient après neuromodulation moins d’une fuite par jour.
Commentaires : cette étude démontre
(avec nombre d’imperfections méthodologiques et statistiques) sur une grande
cohorte (registre national) l’efficacité de la
neuromodulation des racines sacrées
dans le traitement des troubles vésicosphinctériens. On reste toujours autant
surpris par l’extraordinaire hétérogénéité
des symptômes évalués, allant de l’impériosité simple sans fuite à la rétention
complète, en passant par les fuites sur
urgence d’origine neurologique à la dysurie fonctionnelle… On reste tout autant
pantois sur le nombre d’hyperactivités
vésicales supposées sans substratum
neurologique... On reste bien évidemment
sur sa faim, mais ce n’était pas le but de
l’étude, sur les mécanismes d’action de la
neuromodulation, sur la détermination
des critères prédictifs d’efficacité de cette
technique. On reste aussi toujours dans
l’ignorance absolue en ce qui concerne le
temps consacré à l’évaluation pré-opératoire, et aux différentes (multiples !)
Rééducation périnéale :
après les cônes, les balles…
jusqu’où ira-t-on ?
Résumé : 40 patientes ayant une incontinence urinaire à l’effort ont été rééduquées pendant quatre mois de deux
manières : un premier groupe témoin a eu
une rééducation standard par exercices
pelvi-périnéaux ; un deuxième a bénéficié
d’une nouvelle technique utilisant des
balles vaginales. Ces dernières sont en
composite d’alliage de zinc, d’aluminium
et de cuivre avec un revêtement en polyoxyméthylène. Un fil de nylon permet de
les retirer facilement. Leur poids est de
50 et 65 g (diamètre de 28 mm) et de 80 et
100 g (diamètre de 32 mm). La balle est
introduite manuellement à 3 à 4 cm de
profondeur dans le vagin. Une contraction
volontaire maximale est demandée pendant 20 secondes en position debout,
avec relaxation secondaire pendant
20 secondes en position assise, cet exercice étant répété 10 fois consécutivement,
2 fois par jour. Des exercices en situation
(marche, activités de ménage) sont réalisés une fois par jour pendant 15 minutes.
Au bout de 2 mois, les exercices sont
effectués avec le deuxième lot de balles
(diamètre 32) à 80 et 100 g. Pour les
femmes ayant bénéficié du programme
standard d’exercices périnéaux, il était
demandé d’effectuer 10 contractions
maximales en position assise, durant
5 secondes, avec un temps de repos identique. Après deux minutes de repos, ces
exercices étaient répétés en position
debout. Vingt exercices étaient réalisés
deux fois par jour. Une fois par jour, une
contraction submaximale (sic) était réalisée pendant 3 secondes avec un repos de
3 secondes et ce 15 fois. Enfin, une
contraction statique durant 2 minutes
était réalisée une fois. Les résultats de ces
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 3, vol. I - 3e-4e trimestres 2001
deux techniques est bon dans les deux
groupes, avec diminution des fuites au
pad test et amélioration du testing musculaire. Le groupe “balles” obtient les
meilleurs résultats en termes de quantification des fuites au pad test.
Commentaires : comme pour la technique
des cônes proposée il y a quelques années,
cette technique des balles intravaginales
permet d’introduire un biofeedback sensoriel supplémentaire par rapport aux exercices classiques ou seule la composante
motrice (contraction rapide et puissante)
est travaillée. La durée de vie de ces balles
est évaluée par la firme et les auteurs à
10 ans… mais il fort probable que la compliance des patientes ait raison beaucoup
plus tôt de ces balles dont il restera à trouver l’utilité post-rééducative… G.A.
Arvonen T, Fianu-Jonasson A, Tyni-Lenné R.
Effectiveness of two conservative modes of physical
therapy in women with stress urinary incontinence.
Neurourology and Urodynamics 2001 ; 20 : 591-9.
Cystite interstitielle
et neuromodulation
des racines sacrées
Résumé : 15 femmes (âge moyen de
62 ans) ont bénéficié pour traiter une cystopathie interstitielle d’une neuromodulation des racines sacrées (stimulation S3).
La durée moyenne des symptômes était de
5,2 ans. Les critères d’évaluation comprenaient un catalogue mictionnel, un score de
qualité de vie et une échelle de la douleur.
Après neuromodulation, la capacité vésicale moyenne est passée de 90 à 143 ml, le
nombre de mictions diurnes de 20 à 11 et
les mictions nocturne de 6 à 2. Sur l’échelle
analogique visuelle, la sensation douloureuse a chuté de 8,9/10 à 2,4/10.
Commentaires : il s’agit clairement d’une
nouvelle indication très prometteuse de la
neuromodulation des racines sacrées.
L’absence du mode d’action de cette stimulation chronique doit aussi être souligné… mais cela n’est pas propre aux cystites interstitielles… G.A.
Maher C, Carey M, Dywer P, Schluter P. Percutaneous
sacral nerve root neuromodulation for intractable
interstitial cystitis. J Urol 2001 ; 165 : 884-6.
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