Métastases condensantes d’origine mammaire C OBSERVATION

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Métastases condensantes d’origine mammaire
ou prostatique chez un homme de 65 ans
● R.M. Grilo, C. Scotto Di Fazano, P. Bertin, R. Trèves*
OBSERVATION
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Un patient de 65 ans a été hospitalisé pour le bilan d’ostéocondensations diffuses. Dans ses antécédents, on note un
cancer du sein bilatéral, traité dix ans auparavant par chirurgie et radiothérapie, ainsi qu’un adénome de la prostate.
Il n’y a pas d’altération de l’état général, mais des douleurs
lombaires mécaniques assez banales.
Les examens complémentaires n’ont pas montré de syndrome inflammatoire, mais une augmentation des phosphatases alcalines à 969 UI/l (N < 110 UI/l).
Les radiographies du rachis dorsolombaire (figures 1 et 2)
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* Service de rhumatologie et thérapeutique, CHU Dupuytren, 87042
Limoges Cedex.
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Figures 1 et 2. Radiographies de la colonne lombaire (face-profil) :
présence de plusieurs ostéocondensations, en particulier de L1 et L2.
ont révélé plusieurs ostéocondensations vertébrales, avec
un aspect de “vertèbre ivoire” (sans tassement vertébral)
ainsi que des condensations pelviennes, en particulier juxtasacro-iliaque (figure 3). La scintigraphie osseuse (figure 4)
a mis en évidence de multiples hyperfixations, vertébrales,
costales et pelviennes.
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été évoquée, mais elle n’a pas été retenue, en l’absence
d’élément d’orientation, en particulier de récidive objectivable de cancer de la loge mammaire.
DISCUSSION
Figure 3. Radiographie du bassin (face) : présence de multiples ostéocondensations, en particulier pelviennes postérieures (juxta-sacroiliaques).
Dans cette observation, le patient avait été traité dix ans
auparavant pour un cancer du sein bilatéral, puis il a développé un cancer de la prostate, vraisemblablement métastatique. Cette association n’est probablement pas fortuite.
En effet, plusieurs auteurs ont démontré une corrélation statistiquement significative entre la survenue de ces deux cancers (4, 12). Ainsi, dans une population de 404 cancers du
sein chez l’homme, 68 avaient développé un second cancer, en majorité un cancer de prostate. À noter également
la survenue d’un cancer du sein contemporain et controlatéral chez 2,5 % des patients (12). Le risque de développer
un second cancer, principalement un cancer de la prostate,
est très important, mais il a aussi été décrit des cancers pulmonaires, colorectaux, œsophagiens et hématologiques
(12).
Facteurs de risque
Figure 4. Scintigraphie osseuse au technétium 99DP : présence d’hyperfixations multiples, surtout axiales et corticales.
Le dosage de marqueurs tumoraux (CA 15-3 et CA 19-9)
était normal, mais les PSA étaient fortement élevées, à
178 ng/ml (N < 3,5 ng/l). La biopsie prostatique a mis en
évidence un adénocarcinome et la biopsie osseuse de la
crête iliaque droite a révélé l’existence d’une prolifération
carcinomateuse sans que les marquages immunohistochimiques permettent un typage formel de l’origine des
cellules néoplasiques.
Le diagnostic retenu est donc celui d’un adénocarcinome
de prostate compliqué de métastases osseuses condensantes.
L’hypothèse de métastases tardives d’origine mammaire a
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Si l’on s’intéresse plus particulièrement au cancer mammaire de l’homme, différents éléments sont caractéristiques.
Le cancer du sein chez l’homme est rare, sa fréquence étant
estimée à 1 % des cancers de ce type. L’âge moyen de survenue est de 67 ans, soit 5 ans de plus que chez la femme,
et il est exceptionnel avant 40 ans (3). Il présente certaines
similitudes épidémiologiques avec le cancer du sein de la
femme ; cependant, son incidence serait plus élevée sur le
continent africain (1). Il existerait une disparité ethnique,
puisqu’il est plus fréquent dans la population noire américaine et chez les Juifs d’Israël (2). En Europe comme aux
États-Unis, l’incidence du cancer du sein chez l’homme est
estimée à 1/100 000 (1).
S’ajoutent à ces critères ethniques et géographiques
d’autres facteurs de risque, comme des antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein, de tumeur bénigne
et de gynécomastie, ainsi que des antécédents de pathologie testiculaire (1, 4) : tumeurs malignes, bénignes, orchite
(oreillons). Certains métiers seraient plus à risque (5) : c’est
le cas des bouchers exposés à la viande provenant d’animaux traités aux hormones ou des ouvriers de fonderies,
où la température excessivement élevée serait néfaste pour
les testicules. En Afrique, la fréquence du cancer du sein
chez l’homme est plus élevée en cas d’antécédent de schistosomiase, et dans d’autres situations s’il existe une sécrétion élevée de prolactine, que l’on peut rencontrer lors de
traumatismes crâniens ou d’une prise de certains médicaments (6, 7).
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Toutes ces situations cliniques et thérapeutiques aboutissent à un état d’hyperestrogénie (4), qui est le facteur de
risque principal du cancer du sein chez l’homme.
Il existe aussi un terrain génétique prédisposant, comme
dans le syndrome de Klinefelter (8), caractérisé par le caryotype XXY avec un rapport estrogène sur testostérone élevé.
La présentation clinique du cancer du sein chez l’homme
diffère peu de celle de la femme. Il s’agit fréquemment de
la découverte fortuite d’un nodule mammaire à la palpation
ou bien d’un écoulement suspect. Dans 50 % des cas, il
existe une extension métastatique ganglionnaire, le plus
souvent axillaire, ou plus diffuse d’emblée (3, 9).
L’adénocarcinome est la forme histologique la plus fréquente, mais, tout comme chez la femme, on peut rencontrer des formes tubulaires, médullaires et pagétoïdes (10).
À noter une forte positivité des récepteurs hormonaux.
Traitement
Le traitement est en règle générale fonction de la classification TNM ; il s’agit classiquement d’une chirurgie (tumorectomie ou mastectomie) avec un curage ganglionnaire,
suivis soit d’une radiothérapie, soit d’une chimiothérapie.
Chez l’homme, l’hormonothérapie est peu utilisée, car la
réponse hormonale est médiocre (11) et cette thérapeutique
expose à de nombreux effets indésirables.
– il ne faut pas s’arrêter au diagnostic de métastase d’un premier cancer connu pour ne pas méconnaître un autre cancer
associé, car le traitement et le pronostic en dépendent. ■
Bibliographie
1. Randolph Hecht J, Winchester David J. Male breast cancer. Am J Clin Pathol
1994 ; 102 (suppl 1).
2. Nectoux J, Parkin DM. Epidemiology of breast cancer in men. Bull Cancer
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3. Prechtel K, Prechtel V. Breast carcinoma in the man. Current results from the
viewpoint of clinic and pathology. Pathologe 1997 ; 18 : 45-52.
4. Sasco AJ, Lowenfels AB, Pasker de Jong P. Review article : epidemiology of
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selected aetiological factors. Int J Cancer 1993 ; 53 : 538-49.
5. Lenfant-Pejovic MH, Mlika-Cabanne N, Bouchardy C, Auquier A. Risk factor
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6. Olsson H, Ranstam J. Head trauma and exposure to prolactin-elevating drugs
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7. Tsubara A, Hatano T, Murata A et al. Breast carcinoma in patients receiving
neuroleptic therapy. Acta Pathol Jpn 1992 ; 42 : 494-9.
8. Evans DB, Crichlow RW. Carcinoma of the male breast and Klinefelter’s syndrome. Cancer J Clin 1987 ; 37 : 246-51.
CONCLUSION
9. Donegan WL. Cancer of the breast in men. Cancer J Clin 1991 ; 41 : 339-54.
10. Borgen PI, Wong GY, Vlamis V et al. Current management of male breast
cancer : a review of 104 cases. Ann Surg 1992 ; 215 : 451-9.
Deux remarques peuvent être faites pour souligner l’intérêt de cette observation :
– il faut connaître la possibilité de survenue du cancer du
sein chez l’homme ;
40
11. Crichlow RW, Galt S. Male breast cancer. Surg Clin North Am 1990 ; 70 :
1165-77.
12. Cutuli BF, Lacroze M, Dilhuidy JM et al. Breast cancer in men : incidence
and types of associated previous synchronous and metachronous cancers. Bull
Cancer 1992 ; 79 : 689-96.
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