Cancer du sein chez l`homme

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COLLÈGE NATIONAL
DES GYNÉCOLOGUES ET OBSTÉTRICIENS FRANÇAIS
Président : Professeur F. Puech
EXTRAIT des
Mises à jour
en gynécologie médicale
Volume 2010
Publié le 10 décembre 2010
—
TRENTE-QUATRIÈMES JOURNÉES NATIONALES
Paris, 2010
Cancer du sein chez l’homme :
particularités, épidémiologie et
facteurs de risque
N. CHABBERT-BUFFET 1a, J. GLIGOROV 1b, O. CUSSENOT 1c, A. FAJAC 1d,
F. SOUBRIER 2, E. TOUBOUL 1e, J. CHOPIER 1f, R. ROUZIER 1a,
C. COUTANT 1a, M. ANTOINE 1g, S. UZAN 1a
(Paris)
Résumé
Le cancer du sein chez l’homme est rare, de diagnostic souvent tardif. Le pic de
fréquence se situe aux alentours de 70 ans, plus précoce en cas d’association avec un
cancer de la prostate, dans un contexte génétique le plus souvent. Les autres principaux
facteurs de risque sont hormonaux, environnementaux et iatrogènes (antécédents
d’irradiation thoracique). Globalement, on peut comparer le cancer du sein chez l’homme
1 - Hôpital Tenon APHP et UPMC - 4 rue de la Chine - 75020 Paris
1a - Service de gynécologie-obstétrique, médecine de la reproduction, centre de suivi
des femmes à haut risque de cancer du sein et de l’ovaire
1b - Service d’oncologie médicale
1c - Service d’urologie et centre de suivi des hommes à haut risque de cancer de la
prostate
1d - Service d’histologie et biologie tumorale
1e - Service d’oncologie-radiothérapie
1f - Service de radiologie
1g - Service d’anatomopathologie
2 - Hôpital de la Pitié Salpétrière - Laboratoire d’oncogénétique - 47-83 boulevard de
l’Hôpital - 75013 Paris
Correspondance : [email protected]
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à celui survenant chez la femme en post-ménopause en termes de pronostic, compte tenu
du diagnostic souvent tardif. Il faut toutefois remarquer que la plupart des décisions
stratégiques reposent sur des essais effectués chez la femme.
Mots clés : homme, cancer sein, BRCA2, prostate
Déclaration publique d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas
avoir d’intérêt direct ou indirect (financier ou en nature) avec un
organisme privé, industriel ou commercial en relation avec le sujet
présenté.
INTRODUCTION [1]
L’incidence du cancer du sein chez l’homme est de 1 pour 100 000
et globalement moins de 1 % de tous les cancers du sein. Le cancer du
sein chez l’homme est exceptionnellement bilatéral (0,2 à 2,7 % [2, 3]).
L’incidence varie beaucoup selon la région géographique, les zones à
plus forte fréquence du cancer du sein sont celles où des pathologies
infectieuses endémiques susceptibles d’entraîner des pathologies
hépatiques sont observées avec comme conséquence une hyperestrogénie absolue ou relative. Les facteurs génétiques ont été plus
récemment identifiés, notamment les mutations de BRCA2. Il faut
également noter que l’allongement de la longévité des hommes conduit
à une augmentation de la fréquence du cancer du sein.
1. Facteurs génétiques [4]
Une histoire familiale de cancer du sein est observée chez un
nombre élevé de patients. Vingt pour cent des hommes présentant un
cancer du sein ont un antécédent familial au premier degré, et dix pour
cent ont une mutation délétère d’un gène de prédisposition. Les gènes
les plus souvent impliqués sont BRCA1, et surtout BRCA2 (4 à 40 %
des cancers du sein chez l’homme), l’âge de survenue est précoce (52 ans
en moyenne pour BRCA1, 59 ans pour BRCA2), le risque cumulé à
70 ans est de 1,2 % pour BRCA1 et 6,8 % pour BRCA2.
D’autres anomalies sont également impliquées comme le
syndrome de Cowden, ou syndrome des hamartomes multiples lié à
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CANCER DU SEIN CHEZ L’HOMME
:
PARTICULARITÉS, ÉPIDÉMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE
une mutation du gène PTEN, ou encore les mutations de TP 53
(impliquées également dans le syndrome de Li Fraumeni) et CHEK2
[5]. Chez les hommes porteurs de mutations de TP 53 la pénétrance est
en moyenne plus faible, et le risque cumulé de développer une tumeur
est de 41 % à 45 ans et de 73 % sur toute la vie, alors que chez les
femmes, il est respectivement de 84 % et pratiquement de 100 % [6].
Le lien entre cancer du sein et cancer de la prostate [7] est plus
fréquent chez les patients porteurs d’une mutation BRCA2. Chez ces
patients le risque d’observer un cancer de la prostate avant 60 ans est
globalement multiplié par 23. Une mutation délétère de BRCA2 est
retrouvée chez 2 % des hommes ayant un cancer de la prostate déclaré
avant 50 ans. Dans l’expérience de notre centre, 9 mutations ou grands
réarrangements du gène BRCA2 ont été mis en évidence pour
204 hommes ayant un cancer de la prostate déclaré avant 50 ans ou
une forme familiale de cancer de la prostate avec au moins un cancer
de la prostate déclaré avant 50 ans. Un cancer du sein était associé chez
2 hommes porteurs de mutation BRCA2.
Chez les hommes porteurs d’un cancer du sein (et chez les femmes
de leur famille), une étude génétique doit être proposée
systématiquement puisque le score INSERM obtenu est égal à 4 [8], et
a fortiori bien sûr, s’il existe une histoire familiale de cancer du sein.
Chez les patients porteurs d’une mutation BRCA2, la recommandation pour le dépistage du cancer du sein est actuellement de
réaliser un examen clinique mammaire une fois par an et un autoexamen plus fréquent. La question de la mammographie et de
l’échographie de dépistage est soulevée et il en va de même de l’IRM.
Pour le dépistage du cancer de la prostate, un examen clinique
(toucher rectal) et un dosage de l’antigène prostatique spécifique (PSA)
annuel dès 35 ans sont recommandés. L’utilisation de nouveaux outils
diagnostiques des cancers agressifs comme l’IRM dynamique prostatique ou le test PCA3 (marqueur dosable dans les secrétions prostatiques mélangées à l’urine après massage prostatique) est logique dans
cette situation particulière, bien que non documentée.
Ces patients relèvent d’une prise en charge thérapeutique spécifique.
En effet, l’hormonothérapie est orientée dans ce contexte particulier [9]
de la manière suivante : pour un homme ayant un cancer de la prostate
et un cancer du sein justifiant d’un traitement anti-estrogénique, si le
traitement du cancer de la prostate justifie un traitement hormonal, le
traitement de référence par castration médicale effondre à la fois le
taux de testostérone et d’estradiol, l’adjonction d’anti-androgènes à
activité estrogénique est à proscrire. Lorsque le traitement du cancer de
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la prostate ne justifie pas une déprivation androgénique (cancer traité
par chirurgie ou radiothérapie en surveillance), le tamoxifène est à
privilégier car les inhibiteurs de l’aromatase augmentent les taux de
testostérone physiologiques circulant chez l’homme, néfaste dans un
contexte de cancer la prostate.
2. Facteurs de risque liés au mode de vie
Les facteurs d’hyperestrogénie relative ou absolue comme la
cirrhose (risque relatif (RR) à 4), l’obésité (RR 2), le syndrome de
Klinefelter (RR 20), les antécédents d’oreillons ou de cryptorchidie
traitée tardivement, les traitements anti-androgéniques ou estrogéniques augmentent le risque de cancer du sein masculin (Tableau 1).
Tableau 1 - Facteurs de risque de cancer masculin
Facteur de risque
Risque relatif
Syndrome de Klinefelter
50
Cryptorchidie
12
Hernie inguinale ou orchidectomie unie ou bilatérale
2,5
Radiothérapie pour gynécomastie
7
Cirrhose hépatique
4
Antécédents familiaux
2,5
Obésité
2,3
Gynécomastie
1
L’exposition à des radiations est également un facteur de risque
(RR 1,8 à 7 en fonction du contexte [10, 11]).
La gynécomastie a été décrite comme un facteur de risque de
survenue du cancer du sein. Les données actuelles suggèrent plutôt un
terrain à risque commun, sans que la gynécomastie soit un facteur de
risque de cancer en soi. Le problème principal est donc de ne pas
méconnaître devant une gynécomastie un cancer du sein (Tableau 2) et
de réaliser un bilan étiologique minimal (encadré) [12]. La prise en
charge de la gynécomastie dépend donc du terrain, et son ablation est
recommandée en cas de terrain génétique ou familial à risque.
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CANCER DU SEIN CHEZ L’HOMME
:
PARTICULARITÉS, ÉPIDÉMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE
Tableau 2 - Diagnostic différentiel entre masse bénigne et masse
suspecte
Gynécomastie
Cancer
Masse souple
Masse dure
Centrée par le mamelon
Excentrée
Absence de lésion cutanée
Lésion cutanée ou mamelonnaire
Absence d’adénopathie
Adénopathie
Encadré - Bilan d’une gynécomastie [12]
1 - Mammographie +/- échographie : confirmation du diagnostic
2 -
Recherche anamnestique et clinique de signes en faveur de :
tumeur testiculaire,
syndrome de Cushing, hyperthyroïdie
hépatopathie
néphropathie
3 - En cas de négativité de 2-), faire faire dosages de :
- testostérone, estradiol, LH le matin
- hCG
3. Évolution du niveau de risque
L’incidence du cancer du sein chez l’homme aux États-Unis a
augmenté progressivement dans le dernier quart du XXe siècle, de 1 à
4 % par an environ. Depuis 2000, une stabilisation avec tendance à la
décroissance est observée. Cette donnée est intéressante à mettre en
parallèle avec les modifications observées chez la femme [13] chez qui
la réduction des prescriptions de traitement de la ménopause a été
invoquée comme explication. Les effectifs en termes de cancer du sein
masculin restent toutefois faibles et doivent inciter à une interprétation
prudente.
4. Formes cliniques et histologiques
La forme la plus classique est celle d’un nodule mammaire,
rarement douloureux, parfois associé à des modifications de la plaque
aréolo-mamelonnaire avec une invagination ou une rétraction, un
écoulement, une ulcération.
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COLL.
La maladie de Paget du mamelon est rare. Une adénopathie
axillaire est parfois révélatrice, elle est fréquente, ce qui reflète le
diagnostic tardif.
Très souvent la méconnaissance du diagnostic conduit à un retard
diagnostique qui, dans certaines études, était supérieur à 2 ans. Il
semble que ce délai ait évolué favorablement, actuellement à 6 mois
dans certaines études [14] mais les stades I et II représentent 50 % des
cas et les stades III et IV également.
La forme histologique la plus fréquente est le carcinome canalaire
infiltrant (85 à 95 %) [15], les cancers canalaires in situ représentant 5 à
10 %, et 2 à 4 % sont des carcinomes papillaires invasifs.
Les caractéristiques moléculaires des tumeurs ont été évaluées
dans de très nombreuses études de petite taille avec des méthodologies
hétérogènes. Globalement, les récepteurs hormonaux sont positifs dans
plus de 90 % des cas [11, 16, 17], avec des discordances entre études
américaines [17] qui retrouvent des taux de tumeurs hormonosensibles
équivalents chez les hommes et les femmes, et européennes [16].
Il faut noter que l’on a observé également des récepteurs aux
androgènes positifs dans plus de 40 % des cas. L’expression de
l’antigène prostatique (PSA) doit être également recherchée, sa
positivité est en faveur d’une métastase d’un cancer de la prostate.
La conduite du diagnostic chez l’homme est classique avec la
possibilité de réaliser mammographie, échographie, dans certains cas
IRM. On peut pratiquer un examen cytologique [18], notre préférence
va à la microbiopsie pour la tumeur elle-même et à la cytoponction
pour les ganglions axillaires. Il est nécessaire d’effectuer le même bilan
d’extension (écho-abdominale, scintigraphie osseuse, scintigraphie au
FDG, marqueurs tumoraux) que chez les femmes, avec les mêmes
indications.
5. Pronostic et survie
La survie globale est comparable à celle des femmes en termes de
taux de survie relative prenant en compte l’âge (plus élevé en moyenne
chez les hommes) et l’espérance de vie (réduite par rapport aux
femmes). La survie relative à 5 ans est de 96 % pour les stades I, de
84 % pour les stades II, de 52 % pour les stades III et de 4 % pour les
stades IV [11]. La place du caractère hormonodépendant dans le
pronostic est moins bien connue chez l’homme en raison de données
limitées. L’étude de Giordano [19] dans laquelle seule la survie à 5 ans
a pu être corrélée au statut en récepteurs stéroïdiens n’a pas montré de
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CANCER DU SEIN CHEZ L’HOMME
:
PARTICULARITÉS, ÉPIDÉMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE
différence. De façon intéressante, alors que le taux de tumeurs
hormonodépendantes augmente avec l’âge chez les femmes, il semble
stable avec l’âge chez l’homme [20]. Les données sur la surexpression
de l’antigène HER2 sont plus limitées encore, allant de 4 [14] à 15 %
[16] de tumeurs surexprimant HER2. Les phénotypes « basal-like » et
« luminal-like » ont été très peu évalués. Dans l’étude de Ciocca et al.
[21], sur 32 tumeurs mammaires masculines évaluées 4 avaient un
phénotype basal (expression des cytokératines (CK) 5/6 CK 14 et 17),
et 28 avaient un phénotype luminal (expression de CK 18 et 19).
La survie tend à s’améliorer progressivement ces dernières années
grâce à un diagnostic plus précoce. Les comorbidités sont plus élevées
et 40 % des hommes atteints meurent d’une autre cause [11]. En
particulier, 20 % d’entre eux ont un second cancer, 1,9 % un deuxième
cancer du sein.
CONCLUSION
Le cancer du sein chez l’homme reste beaucoup plus souvent
sporadique, même s’il existe des facteurs de risques génétiques.
Il est globalement similaire à celui observé chez la femme, avec
une hormonodépendance plus fréquente et un pronostic actuellement
globalement moins favorable, notamment en raison des comorbidités
et des seconds cancers.
Il faut informer les médecins et les hommes de ce risque.
Un registre national devrait être établi pour permettre de disposer
de bases objectives à une réflexion prospective sur le dépistage et la
prise en charge thérapeutique de ces patients.
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&
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COLL.
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