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Médecine
& enfance
Les implants multifocaux
dans la chirurgie de la cataracte
congénitale
OPHTALMOLOGIE
C. Orssaud, consultation d’ophtalmologie,
hôpital européen Georges-Pompidou, Paris,
et service d’ophtalmologie, hôpital NeckerEnfants Malades, Paris
La prise en charge des cataractes congénitales est assez bien codifiée et leur
pronostic fonctionnel est d’autant plus favorable qu’il s’agit de formes bilatérales et qu’il n’existe pas d’autre anomalie ophtalmologique ou générale associée. Les implants multifocaux, qui permettent de corriger la vision de loin et
de rétablir une certaine accommodation, constituent une avancée importante
dans cette prise en charge.
rubrique dirigée par C. Orssaud
es enfants opérés actuellement
d’une cataracte congénitale peuvent espérer recouvrer une acuité
visuelle supérieure à 6/10 dans la majorité des cas. Néanmoins, quelques complications inhérentes à ces anomalies
cristalliniennes et/ou au traitement luimême et pouvant altérer le devenir visuel des patients persistent encore.
Parmi ces complications, il faut citer le
développement d’une cataracte secondaire par prolifération cristallinienne au
niveau de la capsule postérieure du cristallin laissée en place. Le risque de survenue de cette opacification de la capsule postérieure impose une surveillance régulière des enfants opérés pendant
plusieurs années. Mais la cataracte secondaire est généralement facile traiter.
Selon son importance, elle peut nécessiter une réintervention ou une capsulotomie au laser Yag.
La survenue d’un glaucome de
l’aphaque est une complication dont le
pronostic est bien plus sévère. En effet,
ce glaucome répond souvent mal aux
différents traitements, notamment médicaux (collyres hypotonisants). Ses mécanismes physiopathogéniques restent
discutés, mais le jeune âge de l’enfant et
l’absence de mise en place d’un implant
intraoculaire semblent constituer des
facteurs de risque. Là encore, c’est le suivi régulier des jeunes patients qui permet de découvrir cette complication, laquelle peut n’apparaître que plusieurs
années après l’intervention initiale.
Enfin, l’aphaquie elle-même constitue
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une complication de la chirurgie des cataractes congénitales, surtout lorsqu’elles sont unilatérales. En effet,
l’ablation du cristallin prive le système
optique d’une lentille de 22 dioptries en
moyenne (1) . L’absence de correction
optique adaptée peut être responsable
d’une myopisation de l’œil par augmentation de sa longueur axiale et du développement d’une amblyopie. L’adaptation de lentilles cornéennes a permis
d’améliorer la qualité de vision de ces
enfants en rendant inutile le port de
verres de lunettes d’aphaque, qui sont
lourds et dont la forte puissance est à
l’origine d’importantes aberrations optiques (2). Mais la manipulation de lentilles de contact chez le jeune enfant,
notamment avant l’âge de un an, n’est
pas toujours aisée. De plus, leur port
n’est pas dénué de risques : risque infectieux ou d’intolérance allergique, perte
des lentilles qui se répète et qui est parfois tardivement découverte à cet âge.
L’implantation intraoculaire de première intention a constitué une avancée importante, puisque la puissance de la lentille insérée dans l’œil corrige celle du
cristallin. Mais, ni les lentilles cornéennes, ni les implants intraoculaires
ne permettent de compenser la perte de
l’accommodation. Il s’agit de modes de
correction strictement monofocaux. Il
reste donc indispensable de corriger ces
enfants par des lunettes (à double foyer
ou progressives) du fait de la presbytie
induite, mais la vision intermédiaire est
souvent de mauvaise qualité.
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La mise en place d’implants multifocaux
permet maintenant de corriger la vision
de loin mais aussi de rétablir une certaine accommodation. L’enfant est capable
de voir net en vision de loin et en vision
de près sans avoir à porter la moindre
correction optique. Les résultats obtenus grâce à ces implants multifocaux
sont très satisfaisants, et ils apparaissent donc comme très séduisants. S’ils
ont fait l’objet de plusieurs publications,
il n’existe pas encore de consensus
quant aux limites et aux critères de leur
utilisation.
PRINCIPE
DE CORRECTION
DES IMPLANTS
MULTIFOCAUX
La multifocalité crée une pseudo-accommodation à partir de la vision simultanée d’images plus ou moins nettes
d’un point donné. En effet, il se forme
en permanence sur la rétine autant
d’images des différents points de l’espace que de zones réfractives de l’implant,
puisque les rayons issus de ces points
traversent ces différentes zones réfractives. Deux aspects particuliers de la
physiopathologie de l’enfant expliquent
les bons résultats obtenus à cet âge. Il
s’agit d’une part de la plasticité cérébrale, qui est maximale chez l’enfant. Elle
permet au cerveau d’apprendre à trier
les images et à neutraliser sélectivement celles qui sont peu nettes en gardant l’image la plus favorable, correspondant en fait à celle provenant du
plan que l’enfant cherche à regarder.
Dès lors que l’habitude de cette « gymnastique » que constitue le tri cortical
est prise, celle-ci est toujours appliquée,
y compris lorsque l’enfant grandit (3). Ce
tri cortical est encore favorisé par le jeu
pupillaire. La pupille se met en myosis
en vision de près et est plus large en vision intermédiaire et vision de loin. Or
la correction de près est localisée au
centre de l’implant et celle de loin est située au niveau de sa moyenne périphérie. D’autre part, l’absence de comparai-
son avec un état antérieur facilite
l’adaptabilité psychologique.
Il existe deux types d’implants multifocaux, les implants réfractifs et les implants diffractifs. Dans un implant réfractif, la zone optique centrale est réservée à la vision de près alors que la
zone périphérique est destinée à corriger la vision de loin. Il existe donc une
différence de courbure de la face antérieure de l’implant. Ce type d’implant
est théoriquement plus sensible au centrage et à la taille de la pupille, puisque
le myosis apparaissant lors de la lecture
du fait de la syncinésie accommodationconvergence-myosis doit se retrouver
en regard de la zone de vision de près. A
l’inverse, dans un implant diffractif, la
correction est assurée par la division du
faisceau lumineux obtenue par des micromarches de Fresnel sur toute la surface de l’optique. La correction est donc
plus indépendante de la taille de la pupille.
CONTRE-INDICATIONS DES
IMPLANTS MULTIFOCAUX
Il existe des contre-indications à la mise
en place d’implants multifocaux.
Contre-indications d’ordre général
L’absence de lésions cérébrales majeures est importante puisque le cerveau doit assurer le tri cortical. Néanmoins, ce paramètre doit être discuté au
cas par cas, car l’implantation monofocale impose le port de lunettes, ce qui
peut s’avérer compliqué en cas de retard mental. Une implantation multifocale peut ainsi être tentée en en
connaissant les limites, mais aussi les
avantages.
Il faut surseoir à l’implantation en cas
de maladies auto-immunes avec réactions inflammatoires sévères, du fait du
risque de complications intraoculaires
aboutissant à des adhérences et à des
décentrements importants de l’implant.
Ces derniers sont préjudiciables au résultat visuel final puisque les différentes
zones optiques ne sont plus placées en
regard de la pupille. Un centrage optimal de l’implant est en effet essentiel
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pour que la vision finale soit la plus élevée possible.
Les maladies cutanées graves, telles que
l’ichtyose ou l’incontinentia pigmenti,
constituent également des contre-indications à la pose d’implants multifocaux.
Contre-indications ophtalmologiques
Pour que puisse être réalisée une bonne
analyse des images, l’intégrité rétinienne est fondamentale. Il faut donc se garder d’implanter des enfants présentant
des anomalies rétiniennes comme
l’amaurose congénitale de Leber ou le
vitré primitif sévère. Mais d’autres anomalies oculaires doivent également
amener à ne pas implanter ; il s’agit des
microphtalmies extrêmes, des glaucomes congénitaux et des anomalies
cornéennes ou iriennes (aniridie, colobome…). Il est préférable que l’astigmatisme postopératoire soit inférieur à
une dioptrie. Or, celui-ci risque d’être
supérieur si l’astigmatisme de départ est
important. Notons que si le premier œil
a été corrigé par un implant monofocal,
il ne faut pas opérer le second œil avec
un implant multifocal. Enfin, toute
complication peropératoire doit faire
renoncer à la pose d’un implant multifocal. Il en est de même si malgré les précautions préopératoires, une anomalie
venait à être découverte.
Précautions
Quelques précautions doivent être
prises avant d’effectuer l’implantation
pour garantir le meilleur résultat final.
Il faut obtenir l’accord des parents
avant d’entreprendre cette technique
opératoire qui reste encore récente,
mais aussi s’assurer qu’il existe des
conditions permettant un suivi postopératoire satisfaisant. Le bilan exhaustif
systématisé doit confirmer que les
conditions requises pour une intervention sous anesthésie générale sont réunies et doit permettre de choisir le type d’implant multifocal le plus adapté.
Sans entrer dans des problèmes techniques, il faut vérifier qu’il n’existe pas
d’anomalie oculaire, ni du jeu pupillaire
(dont nous avons déjà évoqué le rôle
dans le tri des images), ni de la pression
oculaire. Ce bilan est généralement pra-
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tiqué immédiatement avant la chirurgie
pour ne pas multiplier les bilans sous
anesthésie générale. Il en est de même
de la mesure de la longueur axiale et de
la kératométrie.
INDICATIONS DES
IMPLANTS MULTIFOCAUX
Plusieurs travaux ont démontré que l’intérêt principal des implants multifocaux
en ophtalmo-pédiatrie réside dans leur
capacité à améliorer la réhabilitation visuelle par rapport à ce que peut réaliser
une implantation monofocale, car cette
dernière laisse persister une presbytie
iatrogène qui aboutit à une dépendance
totale aux lunettes bifocales ou progressives, à des halos et à des éblouissements, à un déséquilibre sensoriel et
oculomoteur unilatéral.
Les indications des implants multifocaux sont identiques à celles de l’implantation monofocale. Rentrent dans
ces indications toutes les atteintes cristalliniennes uni- ou bilatérales, qu’elles
soient liées à des cataractes obturantes
congénitales ou acquises (traumatiques), à des malformations cristalliniennes (lenticône) ou à des anomalies
de position du cristallin (ectopie ou
luxation). Enfin, les implants multifocaux peuvent être placés secondairement chez des enfants aphaques, opérés
initialement sans implantation.
ÂGE D’IMPLANTATION
Si les bénéfices apportés par l’utilisation
des implants multifocaux sont communément admis, l’âge auquel il est possible de les proposer varie selon les
équipes et les écoles, qui défendent parfois des attitudes opposées.
Certaines équipes considèrent qu’il est
illogique de proposer à un âge trop précoce la mise en place d’un implant multifocal. L’opinion des ophtalmologistes
de ces équipes repose sur l’existence des
précautions et contre-indications qui
ont déjà été développées. Ils jugent
qu’avant l’âge de trois mois les difficultés anatomiques constituent un problè-
me trop important pour que l’implantation multifocale soit réalisée avec des
chances de succès suffisantes. De fait, il
est pratiquement impossible de placer
l’implant, quel qu’il soit, dans le sac cristallinien, car ce dernier est trop petit
par rapport au diamètre de l’optique de
l’implant. Or l’implantation dans le sac
capsulaire accroît la stabilité et le centrement de cette lentille, paramètre
dont on a vu l’importance pour le résultat visuel.
D’après ces mêmes ophtalmologistes,
les problèmes sont plutôt d’ordre réfractif entre six mois et cinq ans. En effet, ils
rappellent que la croissance d’un œil
normal entre la naissance et l’âge de
cinq ans n’est ni linéaire ni identique
pour tous les enfants. Elle est rapide
dans les premiers mois puis se ralentit.
C’est la raison pour laquelle des
abaques ont été développés permettant
de déterminer la valeur théorique de
l’implant à mettre en place en fonction
de l’âge de l’enfant et de la longueur
axiale de son globe déterminée par ultrasons au jour de la chirurgie. Mais il a
été rapporté que la croissance des yeux
chez les enfants atteints de cataracte
congénitale n’est pas la même pour tous
et que les abaques peuvent être pris en
défaut, notamment lorsqu’il existe également des anomalies oculaires associées telles qu’une microphtalmie, un
astigmatisme cornéen ou une anomalie
vasculaire rétinienne. Le devenir réfractif de ces yeux est donc imprévisible,
certains évoluant vers l’hypermétropie
et d’autres vers la myopie. Ainsi, dans
une étude publiée par De Laage de
Meux (4) et portant sur les résultats réfractifs à cinq ans de plus de 50 enfants
implantés avant l’âge de un an, seuls
45 % des yeux étaient emmétropes à
moins d’une dioptrie, 24 % étaient hypermétropes de plus de une dioptrie et
31 % étaient myopes de plus de une
dioptrie.
Les ophtalmologistes de certaines
écoles ou équipes estiment donc que la
mise en place d’un implant multifocal
est parfaitement indiquée au-delà de
l’âge de cinq ans, mais qu’elle est actuellement déraisonnable avant l’âge de un
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an. Entre ces deux âges extrêmes, ce type d’implantation ne doit pas être systématiquement proposé, puisque les résultats réfractifs à long terme restent incertains. Néanmoins, les indications
peuvent se discuter au cas par cas, en
tenant compte des paramètres anatomiques et physiologiques et des conditions oculaires spécifiques.
A l’inverse, à l’hôpital Necker-Enfants
Malades, nous considérons, comme
d’autres équipes, qu’il n’y a pas d’âge limite minimal pour proposer de remplacer la cataracte congénitale par un implant multifocal. Il faut simplement
conseiller de ne débuter ce type d’implantation que chez des enfants plus
âgés (trois ans) compte tenu de la nécessité d’un apprentissage du geste chirurgical et du suivi postopératoire et visuel. La technique chirurgicale utilisée
pour ces implantations chez le très jeune enfant permet de limiter le risque de
décentrement de l’implant, malgré les
difficultés opératoires inhérentes à la
taille du globe. De plus, les implants
choisis peuvent être placés sans problème en dehors du sac capsulaire cristallinien. Enfin, si un décentrement survient, le repositionnement de l’implant
reste un geste simple s’il est effectué
précocement, ce qui justifie la surveillance régulière des enfants en postopératoire.
De même, les résultats réfractifs posent
peu de problèmes compte tenu des caractéristiques réfractives de cet implant.
Si des dérives réfractives existent bien
par rapport aux abaques, celles-ci restent limitées et s’observent plutôt dans
des yeux porteurs de malformations
(microphtalmie extrême, vitré primitif,
glaucome congénital, anomalies cornéennes, iriennes ou rétiniennes) dont
on a vu qu’elles constituent autant de
contre-indications à l’utilisation des implants multifocaux. De plus, de part sa
multifocalité, l’implant permet de corriger ces dérives, notamment une légère
hypermétropie postopératoire stable.
Enfin, la restauration visuelle ainsi offerte est sans commune mesure avec
celle procurée par les implants monofocaux et justifie une utilisation des im-
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plants multifocaux la plus large et la
plus précoce possible. Depuis que des
implants multifocaux sont posés, le
nombre de nystagmus et surtout de
strabismes postopératoires a diminué,
permettant plus souvent la restauration
ou la conservation d’une vision binoculaire de bonne qualité.
COMPLICATIONS ET SUIVI
POSTOPÉRATOIRE
Les performances visuelles augmentent
avec le temps et sont maximales vers le
sixième mois. Du fait du mode d’analyse
des images visuelles, la vision intermédiaire est moins bonne que les visions
de loin et de près. La vision de loin est
légèrement altérée du fait de la baisse
de la sensibilité aux contrastes et de la
présence de halos et d’images fantômes
transitoires. Il ne faut donc pas attendre
systématiquement 10/10, même si certains enfants recouvrent une telle acuité
visuelle à long terme. La lecture ou les
autres activités effectuées en vision de
près peuvent s’effectuer à une distance
peut-être plus proche que la normale,
ce qui est peu gênant chez l’enfant, et
nécessitent un bon éclairage.
Les complications sont peu fréquentes,
inférieures à 10 %. De plus, certaines
d’entre elles ne dépendent pas de la
multifocalité. Elles surviennent le plus
souvent dans les quatre mois postopératoires, c’est la raison pour laquelle,
après le suivi postopératoire immédiat,
un premier bilan postopératoire doit
être effectué entre la quatrième et la
sixième semaine après l’intervention,
généralement sous anesthésie générale,
pour permettre une surveillance optimale ; si nécessaire, l’ablation des fils
est alors pratiquée. Mais des contrôles
Pour en savoir plus
JACOBI P.C., DIETLEIN T.S., LUEKE C., JACOBI F.K. : « Multifocal intraocular lens implantation in patients with traumatic cata-
ultérieurs doivent également être pratiqués, certains sous anesthésie générale
pour pouvoir vérifier le tonus oculaire.
Nous ne reviendrons pas sur les différentes complications peropératoires ou
postopératoires qui sont communes à
toute chirurgie de la cataracte congénitale (infection, décollement de rétine,
glaucome de l’aphaque) (5) mais insisterons sur celles qui sont propres à la mise
en place d’un implant multifocal. Ces
complications concernent surtout le positionnement de l’implant. L’opacification et la rétraction de la capsule postérieure du cristallin peuvent aboutir à un
décentrement de l’implant, dont les différentes zones optiques ne sont plus en
face de l’axe visuel. Ce décentrement
peut également survenir spontanément
lorsque l’implant a été mal placé en peropératoire ou que son diamètre est
inadapté à celui du globe oculaire. Un
léger décentrement sans retentissement
sur le résultat visuel est simplement surveillé. Par contre, lorsqu’il est trop important, il faut repositionner l’implant.
Cette manœuvre est simple si le décentrement est récent et que l’implant n’adhère pas trop aux autres structures oculaires. Les anomalies postopératoires du
jeu pupillaire sont souvent la conséquence de soucis postopératoires, comme une inflammation postopératoire
trop importante aboutissant à la création de synéchies entre la pupille et
l’iris. C’est dire encore la nécessité d’un
suivi postopératoire immédiat et prolongé réalisé par des équipes connaissant cette technique. Les anomalies réfractives ne nécessitent généralement
pas de reprise opératoire. Le changement d’un implant dont la puissance serait totalement inadéquate reste un geste chirurgical lourd et risqué.
La réfraction postopératoire est parfois
difficile à réaliser, puisque la réfractométrie automatique sans cycloplégie
mesure soit la focale de près soit celle
de loin selon le positionnement de l’implant et la fixation de l’enfant. Il ne faut
pas prendre l’une des deux focales pour
l’autre et penser que l’enfant est devenu
hypermétrope alors qu’on mesure la
correction en vision de près. Une bonne
connaissance de ce type d’implant permet de passer les pièges qui peuvent
parfois dérouter. La rééducation de
l’amblyopie doit être systématiquement
entreprise en postopératoire et le plus
rapidement possible.
ract », Ophthalmology, 2003 ; 110 : 531-8.
JACOBI P.C., DIETLEIN T.S., JACOBI F.K. : « Scleral fixation of
secondary foldable multifocal intraocular lens implants in children and young adults », Ophthalmology, 2002 ; 109 : 2315-24.
JACOBI P.C., DIETLEIN T.S., KONEN W. : « Multifocal intraocu-
lar lens implantation in pediatric cataract surgery », Ophthalmology, 2001 ; 108 : 1375-80.
LESUEUR L., ARNE J.L. : « Intérêts des nouvelles technologies
dans la chirurgie de la cataracte chez l’enfant », J. Fr. Ophtalmol., 2009 ; 32 : 27.
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CONCLUSION
Les implants multifocaux constituent
une avancée importante dans la prise
en charge de la cataracte congénitale
puisqu’ils permettent d’obtenir la récupération d’une fonction visuelle bien
meilleure que ce qu’il était possible d’atteindre avec des lentilles ou des implants monofocaux. Cependant, il s’agit
d’une technique récente qui est toujours
la source de controverses concernant
l’âge minimal auquel elle peut être proposée. Il faut insister sur l’importance
du bilan initial et du suivi ultérieur pour
limiter les complications.
Notes
(1) La puissance totale de l’œil est d’environ 60 dioptries.
(2) Du fait de la distance verre-œil, le verre permettant de corriger l’aphaquie est en moyenne de 16 à 18 dioptries.
(3) Les implants multifocaux avaient été développés pour la chirurgie de la cataracte de la personne âgée. Mais la mauvaise
plasticité cérébrale à cet âge a rendu leur utilisation peu satisfaisante, les patients percevant beaucoup de halos et d’images parasites.
(4) De Laage de Meux P. et al. : « Implantation chez l’enfant avant
l’âge d’un an », J. Fr. Ophtalmol., 2001 ; 24 : 360-5.
(5) Glaucome survenant des mois ou des années après la chirurgie de la cataracte congénitale en l’absence d’hérédité évoquant un glaucome congénital. Ces glaucomes de l’aphaque
sont souvent difficiles à contrôler par des traitements médicaux
ou chirurgicaux.