Conduite à tenir devant un syndrome mononucléosique

8-003-T-10
Conduite à tenir devant un syndrome
mononucléosique
N. Valin
Un syndrome mononucléosique est défini par une augmentation des éléments mononucléés du sang
(monocytes
et lymphocytes) supérieure à 50 % de la lignée blanche sanguine et par la présence d’au
moins
10 % de grands lymphocytes hyperbasophiles. Les quatre étiologies principales à rechercher sont la
mononucléose
infectieuse (MNI), la primo-infection à cytomégalovirus (CMV), la toxoplasmose acquise
et
la primo-infection due au virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Il existe d’autres étiologies
infectieuses
et non infectieuses, mais moins fréquentes. L’interrogatoire, l’examen clinique et les sérologies
spécifiques
doivent permettre d’orienter le diagnostic étiologique. En dehors de l’infection à VIH, la plupart
de
ces pathologies ont une évolution spontanément favorable et nécessitent un traitement spécifique
uniquement
chez le patient immunodéprimé.
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Mots-clés : Syndrome mononucléosique ; Epstein-Barr virus ; Cytomégalovirus ; Toxoplasmose ;
Primo-infection
à VIH
Plan
■Introduction
1
■Étiologies
d’un syndrome mononucléosique 1
Étiologies
infectieuses 1
Étiologies
non infectieuses 4
■Conclusion
4
Introduction
Le diagnostic de syndrome mononucléosique est cytologique.
L’hémogramme
retrouve classiquement une hyperleucocytose,
une
lymphocytose absolue et parfois une neutropénie.
Le
syndrome mononucléosique est défini par :
•
une augmentation des éléments mononucléés du sang (mono-
cytes
et lymphocytes) supérieure à 50 % de la lignée blanche
sanguine
;
•
la présence d’au moins 10 % de lymphocytes activés (taille aug-
mentée
et coloration basophile).
Le
diagnostic se fait grâce à un frottis sanguin, coloré au May-
Grünwald-Giemsa,
qui doit être lu à l’œil nu. Le frottis sanguin
montre
des lymphocytes polymorphes qui signent le syndrome
mononucléosique.
On peut observer quatre types de lymphocytes
différents
:
•des
lymphocytes normaux ;
•de
grandes cellules mononucléées, avec un cytoplasme hyper-
basophile,
de couleur bleutée, étendu, et un noyau excentré
non
nucléolé ;
•
des cellules lymphoïdes plus petites, proches des plasmocytes ;
•
de grandes cellules nucléolées, à gros noyaux, pouvant évoquer
des
lymphoblastes.
Les
grands lymphocytes hyperbasophiles sont des cellules
lymphocytaires
T cytotoxiques stimulées en réponse à une agres-
sion
infectieuse ou immunitaire. Ces lymphocytes peuvent avoir
différentes
terminologies selon les laboratoires : « grands lympho-
cytes
bleus », « grands lymphocytes hyperbasophiles », « cellules
mononucléées
hyperbasophiles », « cellules hyperbasophiles »,
«
grandes cellules mononucléaires bleutées », « lymphocytes acti-
vés
», « lymphocytes atypiques ».
Les
principaux diagnostics différentiels sont la leucémie aiguë
lymphoblastique,
la leucémie lymphoïde chronique, la mala-
die
de Waldenström et l’hyperlymphocytose physiologique chez
l’enfant.
Cependant, les lymphocytes sont alors souvent mono-
morphes.
Étiologies d’un syndrome
mononucléosique
On distingue les causes infectieuses, les plus fréquentes, et les
causes
non infectieuses (Tableau 1).
Étiologies infectieuses
Mononucléose infectieuse
Épidémiologie et physiopathologie
Le
virus responsable de la mononucléose infectieuse (MNI)
est
l’Epstein-Barr virus (EBV), virus à acide désoxyribonucléique
(ADN),
de la famille des Herpesviridae. La transmission se fait essen-
tiellement
par la salive et nécessite un contact étroit (« maladie
du
baiser »). La transmission sexuelle de l’EBV a récemment
été
évoquée [1]. Il existe exceptionnellement une transmission
par
transfusion ou par transplantation d’organe. On note deux
EMC - Maladies infectieuses 1
Volume 11 > n◦2
> mai 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1166-8598(14)64839-0
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Tableau 1.
Éléments
diagnostiques devant un syndrome mononucléosique.
Agent infectieux Epson-Barr virus Cytomégalovirus Toxoplasma gondii Virus de l’immunodéficience
humaine
Population Adolescent, jeune adulte Adolescent, jeune adulte Adolescent, jeune adulte Tout âge
Incubation De 4 à 6 semaines De 6 à 8 semaines De 5 jours à 3 semaines De 2 à 6 semaines
Examen
clinique Fièvre
Asthénie
Angine
pseudomembraneuse
Polyadénopathie
Exanthème
après prise
d’amoxicilline
Fièvre
Syndrome
pseudogrippal
Exanthème
Adénopathies
cervicales
Adénopathies cervicales Fièvre
Exanthème,
énanthème
Polyadénopathies
Pharyngite
Arthralgies,
myalgies
Céphalées
Diagnostic Sérologie EBV + virémie
quantitative
Sérologie CMV + virémie
quantitative
Sérologie toxoplasmose Antigénémie p24, sérologie
VIH
EBV : Epson-Barr virus ; CMV : cytomégalovirus ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine.
pics de séroconversion pour l’EBV. Le premier pic survient dans
l’enfance
entre 2 et 4 ans, essentiellement dans les pays en
développement [2].
La primo-infection est alors le plus souvent
asymptomatique.
Le second pic survient à l’adolescence dans les
pays
développés. La séroconversion est alors symptomatique dans
50
% des cas environ [3] : c’est la MNI. À l’âge adulte, plus de 90 %
de
la population est immunisée.
La
pénétration de l’EBV dans les cellules B entraîne une
prolifération
polyclonale des lymphocytes B, responsable de la
prolifération
des lymphocytes cytotoxiques. Le virus reste ensuite
à
l’état latent dans les lymphocytes B du sang circulant [4].
Clinique
L’incubation
est de quatre à six semaines. Le tableau associe
dans
50 % des cas une fièvre élevée et prolongée, une asthénie
intense,
un syndrome pharyngé et des adénopathies [5]. L’angine
à
fausses membranes est typique, mais elle peut être aussi éry-
thémateuse
ou érythématopultacée, avec œdème de la luette
et
purpura du voile. Les adénopathies sont fermes et doulou-
reuses,
initialement cervicales ou occipitales, puis généralisées.
Une
hépatomégalie et une splénomégalie peuvent être retrou-
vées.
Un exanthème maculopapuleux du tronc et de la racine des
membres
est présent dans 90 % des cas après prise d’amoxicilline.
D’autres
manifestations plus rares ont été décrites : oculaires
(conjonctivite,
œdème palpébral), neurologiques (méningite,
encéphalite,
polyradiculonévrite, myélite), cardiaques (myo-
cardite,
péricardite), rénales (glomérulonéphrite), pulmonaires
(pneumopathie
interstitielle) [6–8].
Biologie
On
retrouve un syndrome mononucléosique dans 80 % des
cas,
souvent associé à une neutropénie et une thrombopénie
modérées.
Des complications hématologiques sont possibles :
anémie
hémolytique, agranulocytose ou syndrome d’activation
macrophagique [9,
10].
L’atteinte hépatique est fréquente, avec une
cytolyse
ou, plus rarement, une cholestase.
La
recherche d’anticorps hétérophiles par le MNI-test (réaction
d’agglutination
sur lame d’hématies animales par les immuno-
globulines
M[IgM] hétérophiles du sérum du malade) permet
un
diagnostic positif rapide mais de sensibilité et de spécifi-
cité
imparfaites, surtout chez l’enfant. Le diagnostic positif de
primo-infection
EBV doit être complété par la sérologie spécifique
EBV
(parfois réalisée d’emblée) : présence d’IgM anti-virus capside
antigen
(anti-VCA, antigène de capside, le plus sensible, le seul
spécifique
de la primo-infection et le plus précoce), parfois d’IgG
anti-VCA
(à un taux faible) et anti-early antigen (anti-EA, anti-
gène
précoce) et absence d’anti-Epstein-Barr nuclear antigen (EBNA,
antigène
nucléaire) [11]. La présence d’anticorps anti-EBNA est le
témoin
d’une infection ancienne.
Le
diagnostic direct par biologie moléculaire par polymerase
chain
reaction (PCR) permet de quantifier la charge virale EBV.
Son
utilisation dans le diagnostic de la primo-infection est très
intéressante,
mais cette technique n’est pas utilisée dans tous les
laboratoires [12].
Évolution
et traitement
La
guérison de la MNI est le plus souvent spontanée en trois
ou
quatre semaines. Cependant, certaines complications rares
(10
% des cas) mais graves peuvent conduire au décès : cardiaques,
neurologiques
(méningite, méningoencéphalite, syndrome de
Guillain-Barré),
rupture de rate, hépatite fulminante [13]. Des ané-
mies
hémolytiques auto-immunes peuvent se voir.
Une
forme exceptionnelle de MNI fulminante, avec syndrome
d’activation
macrophagique et cytolyse, a été décrite chez les
garc¸ons
atteints du syndrome lymphoprolifératif lié au X (syn-
drome
de Purtilo). Le traitement est la greffe de moelle ; il existe
un
risque de développer un lymphome B en cas de survie. Un trai-
tement
par étoposide peut être proposé. La mortalité est estimée
à
80 %[14,
15].
La
mononucléose chronique est une pathologie rare définie par
la
récurrence de la fièvre, l’asthénie, des troubles neuropsychiques,
une
hépatite, associée à un titre anormalement élevé d’anticorps
anti-VCA,
plus d’un an après une MNI aiguë [5,
16].
Le
syndrome de fatigue chronique défini par la persistance de
fatigue
plus de six mois après la survenue des symptômes serait
lié
à des facteurs psychologiques, mais cette entité reste débattue
pour
certains [17].
À
la phase de latence, l’EBV peut être impliqué dans
des
lymphoproliférations de type B : lymphome de Burkitt,
lymphome
d’Hodgkin, lymphome malin non hodgkinien, lym-
phome
cérébral primitif, lymphome des séreuses, lymphome B
angio-immunoblastique.
Il peut être aussi impliqué dans des
lymphoproliférations
de type T : lymphome nasal T, lymphome T
angio-immunoblastique.
Il peut aussi être impliqué dans des
épithélioproliférations
: carcinome nasopharyngien, carcinome
gastrique,
thymus, amygdale, poumon, sein, peau, etc. [14,
18].
Des
réactivations EBV ou des primo-infections EBV peuvent être
responsables
de lymphoproliférations B ou T en postgreffe et sont
parfois
de diagnostic difficile [19].
Enfin,
le virus EBV est impliqué dans la genèse de la leucoplasie
chevelue
de la langue et de la pneumonie lymphoïde intersti-
tielle
du patient séropositif pour le virus de l’immunodéficience
humaine
(VIH) [5,
20].
Il
n’existe pas de traitement spécifique de l’infection à EBV. Les
corticoïdes
sont proposés dans les formes compliquées respira-
toires
ou neurologiques. L’aciclovir, le valaciclovir, le ganciclovir
et
le foscavir ont été proposés parfois en association avec les corti-
coïdes [21–23].
Ces traitements inhibent la réplication de l’EBV, mais
n’ont
pas d’effet sur les symptômes qui sont avant tout secon-
daires
à la réponse immunitaire au virus. Ils ne sont donc pas
recommandés.
Dans
le cadre des lymphoproliférations postgreffe, des trai-
tements
par chimiothérapie, parfois associés à des anticorps
monoclonaux
(anti-CD20), la chirurgie et la radiothérapie se sont
développés
ces dernières années.
Infection à cytomégalovirus
Épidémiologie et physiopathologie
Le
cytomégalovirus (CMV) est un virus à ADN, de la famille
des
Herpesviridae. Le réservoir du CMV est strictement humain,
2EMC
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et il existe de nombreux porteurs asymptomatiques. Plusieurs
modes
de transmission sont décrits : respiratoire, génital, salivaire,
transmission
maternofœtale, allaitement, dérivés du sang, trans-
plantation
d’organe ou de moelle [24]. La prévalence de l’infection
à
CMV est d’autant plus élevée que le niveau socioéconomique
est
bas [25].
Après
la primo-infection, le virus persiste dans les lympho-
cytes
T, les polynucléaires neutrophiles, les glandes salivaires, les
cellules
endothéliales, les cellules-souches de la moelle osseuse [26].
Des
épisodes de réactivation peuvent se produire lors d’un déficit
immunitaire
cellulaire important et s’accompagner de maladie à
CMV.
Des réinfections exogènes à partir de souches différentes de
CMV
ont également été décrites [27].
Clinique
La
primo-infection de l’adulte immunocompétent est le plus
souvent
asymptomatique. L’incubation est de six à huit semaines.
Les
signes cliniques les plus fréquents sont une fièvre prolongée,
des
sueurs, un malaise général, un syndrome pseudogrippal [28]. À
l’examen,
il peut exister une hépatosplénomégalie, un exanthème
et
des adénopathies cervicales.
La
primo-infection CMV chez la femme enceinte est respon-
sable
de la transmission du virus au fœtus dans 30 à 40 % des cas
et
peut causer des malformations neurologiques et une mort in
utero
(surtout en cas de transmission précoce au cours de la gros-
sesse).
En cas d’atteinte congénitale par le CMV, le nouveau-né
est
symptomatique dans 10 à 15 % des cas (maladie des inclu-
sions
cytomégaliques, hypotrophie). Dans 10 à 20 % des cas, le
nouveau-né
est asymptomatique à la naissance, mais développe
ensuite
des troubles oculaires ou neurologiques : surdité, retard
psychomoteur,
épilepsie [29].
La
manifestation la plus fréquente de l’infection à CMV chez
le
patient transplanté est la pneumopathie interstitielle, mais une
fièvre
isolée, une méningoencéphalite, une myocardite peuvent
se
voir. L’infection à CMV pourrait également favoriser le rejet de
la
greffe [30].
Chez
le patient séropositif pour le VIH, la maladie à CMV sur-
vient
lorsque le taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 50/mm3.
La
rétinite est la localisation la plus fréquente, suivie d’atteintes
digestives
et plus rarement d’une atteinte neurologique, voire pul-
monaire [31].
Biologie
Le
syndrome mononucléosique apparaît le dixième jour, sou-
vent
absent chez l’immunodéprimé. Il peut exister une anémie,
une
neutropénie, une thrombopénie et une hépatite associées [26].
Chez
le patient immunocompétent, le diagnostic positif de
primo-infection
est sérologique par des techniques de type
enzyme-linked
immunosorbent assay (Elisa). La détection des IgG
permet
de rechercher une séroconversion (apparition d’anticorps)
ou
une multiplication par quatre des IgG sur deux sérums
consécutifs
; la présence d’IgM spécifiques est un bon marqueur
d’infection
récente.
Chez
le patient immunodéprimé, la sérologie n’est pas tou-
jours
contributive, et on préfère la détection directe de la virémie
grâce
à la détection quantitative du virus par PCR [32]. Cette der-
nière
technique est très sensible, mais il n’existe pas encore de
standardisation
entre les laboratoires. En cas de doute sur une
réactivation,
on peut avoir recours à un test d’avidité des Ig [33].
On
peut également rechercher le virus sur le sang, par une biop-
sie
ou dans le lavage bronchoalvéolaire, par mise en évidence de
l’effet
cytopathogène caractéristique (ballonnisation, inclusions
nucléaires)
ou par des anticorps monoclonaux.
La
présence de CMV dans un liquide biologique doit toujours
être
interprétée en fonction de la clinique.
Évolution
et traitement
L’infection
à CMV chez l’adulte sain évolue de fac¸on spontané-
ment
favorable en deux à huit semaines [25]. Cependant, de rares
complications
ont été décrites au cours de la primo-infection chez
l’immunocompétent
: myocardite, péricardite, hépatite, poly-
radiculonévrite,
colite, pneumopathie interstitielle, vascularite,
encéphalite,
rupture de rate [34].
Chez
l’immunodéprimé, l’infection peut mettre en jeu le pro-
nostic
fonctionnel ou vital.
Aucun
traitement n’est justifié en cas de primo-infection simple
du
patient non immunodéprimé. En cas de forme compliquée
chez
l’immunocompétent et chez le patient immunodéprimé, le
traitement
repose sur deux molécules antivirales : ganciclovir et
foscarnet [35].
La durée du traitement dépend de la localisation et
de
l’immunodépression sous-jacente.
Toxoplasmose acquise
Épidémiologie
Le
parasite responsable de la toxoplasmose est un protozoaire
appelé
Toxoplasma gondii. La transmission se fait à partir de
l’ingestion
d’aliments ou d’eau contaminés, viande mal cuite
(porc
et agneau surtout), légumes souillés par des déjections de
chat
et mal lavés. La transmission peut également être mater-
nofœtale
ou par transplantation d’organe. La prévalence de
la
toxoplasmose diminue avec l’amélioration des conditions
d’hygiène
et varie entre 22 et 75 % selon les pays [36].
Clinique
Chez
l’immunocompétent, la toxoplasmose est le plus souvent
asymptomatique.
Dans 10 % des cas, elle associe fièvre, asthénie et
adénopathies
périphériques cervicales ou occipitales. Il peut exis-
ter
un exanthème maculopapuleux et une hépatosplénomégalie.
Des
formes rares mais graves (pneumonie, myocardite, péricar-
dite,
myosite, troubles neurologiques) ont été décrites [37].
La
toxoplasmose chez l’immunodéprimé (patients séropositifs
pour
le VIH ou transplantés) est souvent très grave. Il s’agit le
plus
souvent de la réactivation d’une infection ancienne. Les
localisations
sont neurologiques (abcès cérébral), oculaires (cho-
riorétinite),
pulmonaires ou disséminées [38].
Les
formes congénitales sont d’autant plus graves et moins
fréquentes
que la contamination est précoce. Entre 70 et 90 %
des
enfants contaminés in utero sont asymptomatiques, mais
la
plupart d’entre eux développeront des séquelles s’ils ne sont
pas
correctement pris en charge et traités. Les manifestations
néonatales
de la toxoplasmose sont neurologiques (hydrocépha-
lie,
microcéphalie, calcifications intracrâniennes, épilepsie, retard
psychomoteur
et mental) et oculaires (choriorétinite) [38].
Biologie [39]
Le syndrome mononucléosique, souvent discret, est présent
dans
30 % des cas. Il peut s’accompagner d’une hyperéosinophilie
transitoire.
Le
diagnostic positif de la toxoplasmose du patient immu-
nocompétent
repose sur la sérologie, par la détection des IgM
et
des IgG. La technique de référence pour les IgG reste le
dye-test
qui n’est cependant quasiment plus utilisé en routine.
Les
techniques les plus utilisées sont des méthodes immu-
noenzymatiques
(Elisa). D’autres techniques sont disponibles :
immunofluorescence
indirecte (IFI), agglutination sensibilisée.
Le
résultat est exprimé en unités internationales par millilitre
(UI/ml).
Pour les IgM, l’IFI (test de Remington) est de moins
en
moins utilisée et est remplacée par des méthodes basées sur
le
principe de l’immunocapture : immunocapture-agglutination
(immunosorbent
agglutination assay [ISAgA]) ou méthodes immu-
noenzymatiques.
En raison de l’absence de standardisation entre
les
différents réactifs disponibles (pour les IgG et les IgM), le résul-
tat
écrit doit préciser le réactif utilisé et les critères d’interprétation
et
le biologiste doit rédiger une conclusion argumentée.
La
toxoplasmose évolutive peut être affirmée par l’étude de deux
sérums
espacés de 15 jours mettant en évidence une séroconver-
sion
(premier sérum négatif, second sérum positif), ou la présence
d’IgM
avec une élévation significative du titre des IgG (multipli-
cation
par quatre) entre le premier et le second sérum titrés en
parallèle,
par les mêmes méthodes et dans le même laboratoire.
La
recherche d’IgA peut être intéressante dans les séroconversions
sans
IgM.
Les
techniques permettant la mise en évidence du parasite
(inoculation
à l’animal, PCR) sont réservées au diagnostic de la
toxoplasmose
congénitale et de l’immunodéprimé.
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Évolution et traitement
La
toxoplasmose de l’immunocompétent guérit le plus sou-
vent
spontanément en quelques semaines. Seules les formes
graves
justifient un traitement identique à celui prescrit chez
l’immunodéprimé.
La
toxoplasmose du sujet immunodéprimé est une maladie
grave,
constamment mortelle sans traitement sauf les formes ocu-
laires
isolées qui peuvent conduire à la cécité. Le traitement de
première
intention est pyriméthamine–sulfadiazine remplacé par
pyriméthamine–clindamycine
en cas d’effets indésirables.
En
cas de séroconversion en cours de grossesse, la femme rec¸oit
un
traitement par spiramycine ou par pyriméthamine–sulfamides
si
le diagnostic anténatal est positif. Si le diagnostic de toxo-
plasmose
congénitale est établi, l’enfant doit être traité par
pyriméthamine–sulfamides
pendant au moins un an, avec un
suivi
clinique jusqu’à l’âge adulte.
Primo-infection par le virus
de
l’immunodéficience humaine
Épidémiologie
Le
nombre de nouveaux patients infectés par le VIH est estimé
à
6100 cas en France en 2011 [40]. La transmission se fait par voie
sexuelle
le plus souvent et, plus rarement, par voie sanguine.
Clinique
L’incubation
est de deux à six semaines. Souvent asympto-
matique,
la primo-infection peut néanmoins se traduire dans
50
% des cas par un tableau pseudogrippal associant fièvre,
asthénie,
myalgies. Les autres signes cliniques fréquents sont
une
angine, des ulcérations buccales ou génitales, une éruption
cutanée
transitoire du tronc et des adénopathies superficielles.
L’association
syndrome pseudogrippal, éruption cutanée et ulcé-
rations
muqueuses est très évocatrice de la primo-infection VIH.
Des
manifestations digestives et neurologiques (méningoencé-
phalite,
polyradiculonévrite) ont également été décrites [41].
Biologie
On
note souvent une thrombopénie, une neutropénie, une
lymphopénie
et une cytolyse initiales. Le syndrome mononucléo-
sique
apparaît la deuxième semaine d’évolution.
Le
diagnostic positif repose sur les tests Elisa «
duo » dépistant
dans
le même temps les anticorps et les antigènes anti-p24 (Ag-
p24).
En l’absence de test duo, si la sérologie est négative, la
recherche
d’une antigénémie p24 reste d’actualité, si la mesure de
l’acide
ribonucléique (ARN) VIH n’est pas rapidement réalisable.
L’ARN
VIH est détectable dix jours après la contamination, l’Ag
p24
deux semaines après et les anticorps anti-VIH (par Elisa) entre
22
et 26 jours après. Une primo-infection à VIH est définie par un
Elisa
négatif ou faiblement positif avec western blot incomplet ou
négatif
et Ag p24 et/ou ARN VIH positif [42].
Évolution
et traitement
Les
signes cliniques disparaissent spontanément en quelques
semaines.
Cependant,
depuis 2013, les indications de traitement en
primo-infection
ont été élargies aux patients asymptomatiques
quels
que soient les niveaux de CD4 et la charge virale. Le délai
d’initiation
du traitement doit être court. Auparavant, un trai-
tement
antirétroviral précoce au stade de primo-infection était
recommandé
uniquement en cas de symptômes neurologiques
et/ou
en cas d’infection opportuniste et chez les patients ayant des
CD4
inférieur à 350 par millimètre cube au moment du diagnostic.
Un
traitement précoce pourrait avoir un intérêt individuel chez
tous
les patients en préservant l’immunité car la chute des CD4
est
alors ralentie. Le traitement précoce permettrait de limiter la
taille
des réservoirs de virus, limitant l’inflammation, caractéris-
tique
de cette période de l’infection. Cette stratégie de traitement
précoce
permet également un contrôle plus rapide de l’infection
avec
une décroissance de la charge virale rapide. Traiter précoce-
ment
aurait donc aussi un intérêt collectif en diminuant le risque
de
transmission [43,
44].
Autres
étiologies infectieuses
De
nombreuses maladies virales surtout mais aussi bactériennes
et
parasitaires peuvent être responsables d’un syndrome mononu-
cléosique [45,
46].
Parmi
les viroses, on distingue : les autres herpèsvirus (human
herpes
virus 6 [HHV-6] surtout, varicelle-zona virus [VZV], herpes
simplex
virus [HSV], HHV-8), les virus de la rubéole, la rou-
geole,
des oreillons, des hépatites (hépatites A, B et C), le
parvovirus
B19, l’adénovirus, les arboviroses, en particulier la
dengue [47].
Les
étiologies bactériennes sont plus rares : syphilis secondaire,
brucellose,
salmonellose, listériose, rickettsiose.
Parmi
les parasitoses, le paludisme s’accompagne rarement d’un
syndrome
mononucléosique.
Étiologies non infectieuses
Le syndrome mononucléosique serait lié à une dysfonction
immunitaire.
Les
allergies médicamenteuses peuvent être responsables d’un
syndrome
mononucléosique, notamment dans le cadre d’un syn-
drome
d’hypersensibilité ou drug rash with eosinophila and systemic
symptom
(DRESS). Ce syndrome apparaît deux à six semaines
après
l’initiation du médicament et associe de la fièvre, une
éruption
cutanée, un œdème de la face, des adénopathies. Sur
le
plan biologique, on note une hyperleucocytose, une hyper-
éosinophilie,
une hépatite. Les médicaments le plus souvent
retrouvés
à l’interrogatoire sont les bêtalactamines, les sulfamides,
les
cyclines, l’allopurinol [48].
Les
maladies auto-immunes (lupus érythémateux disséminé,
polyarthrite
rhumatoïde) et certaines pathologies malignes
(lymphomes)
peuvent également s’accompagner d’un syn-
drome
mononucléosique discret, lié ou non à la présence
d’EBV.
La
maladie du greffon contre l’hôte (graft versus host [GVH])
peut
être à l’origine du syndrome mononucléosique.
Conclusion
La définition du syndrome mononucléosique est biologique,
mais
la démarche diagnostique doit s’aider des données de
l’interrogatoire,
de l’examen clinique et des sérologies. Les quatre
causes
les plus fréquentes sont l’EBV, le CMV, la toxoplasmose et
la
primo-infection VIH, mais d’autres infections, l’allergie médi-
camenteuse
et les pathologies immunitaires peuvent aussi être
responsables
de syndrome mononucléosique.
“ Points essentiels
Devant un syndrome mononucléosique, il faut rechercher
des
éléments cliniques orientant le diagnostic :
•interrogatoire
avec recherche de contage, des facteurs
de
risque d’exposition pour le virus de l’immunodéficience
humaine
(VIH), une transfusion, un voyage, une prise
médicamenteuse,
l’ancienneté des symptômes ;
•examen
clinique (éruption cutanée, angine, hépatosplé-
nomégalie,
adénopathies) ;
Puis
il faut réaliser les sérologies spécifiques : Epstein-Barr
virus
(EBV), cytomégalovirus (CMV), VIH, toxoplasmose.
La
mononucléose infectieuse, l’infection à cytomégalo-
virus,
la toxoplasmose et la primo-infection à VIH sont
responsables
de la majorité des syndromes mononucléo-
siques.
Chez
le patient immunodéprimé, le syndrome mononu-
cléosique
est moins marqué et doit faire rechercher en
priorité
une infection à CMV, à EBV ou une toxoplasmose.
4EMC
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Conduite à tenir devant un syndrome mononucléosique 8-003-T-10
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N. Valin, Praticien hospitalier ([email protected]).
Service
de pathologie infectieuse et tropicale, Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France.
Toute
référence à cet article doit porter la mention : Valin N. Conduite à tenir devant un syndrome mononucléosique. EMC - Maladies infectieuses 2014;11(2):1-
5
[Article 8-003-T-10].
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