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Scanner spiralé dans le dépistage précoce
du cancer pulmonaire chez le fumeur
● B. Melloni*
e scanner spiralé à faible dose paraît prometteur dans
le dépistage précoce du cancer pulmonaire chez le
fumeur. Plusieurs études sont actuellement en cours,
dont celle intitulée, en France, “Dépiscan”. Une des critiques de
ce dépistage par scanner spiralé porte sur la fréquence importante
de faux positifs correspondant à des nodules bénins. Devant un
nodule détecté, faut-il prévoir une ponction biopsie, voire un abord
chirurgical ? Quels critères sont en faveur de la malignité du
nodule ? La tomographie à émission de positons (TEP) paraît être
un outil diagnostique pertinent pour ce diagnostic de malignité.
Quelle place pour la tomographie à émission de positons dans le
diagnostic du nodule pulmonaire découvert chez le fumeur ? Deux
articles récents concernent cette question.
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RÉFÉRENCES
Pastorino U, Bellomi M, Landoni C et al. Early lung-cancer
detection with spiral CT and positron emission tomography in
heavy smokers: 2-year results. Lancet 2003;362:593-7.
Cette étude prospective italienne s’est intéressée au dépistage précoce du cancer bronchique chez 1 035 fumeurs de plus de 50 ans
(tabagisme supérieur à 20 paquets-années). Tous les sujets bénéficiaient d’un scanner spiralé par an, pendant 5 ans. Le dépistage
d’un nodule non calcifié de plus de 7 mm impliquait la réalisation d’une TEP. Si un nodule de moins de 7 mm était détecté, une
surveillance accrue était proposée. Tout nodule non calcifié de
plus de 7 mm avec une activité métabolique significative au TEP
(Standard Uptake Value [SUV] > 2) était considéré comme
malin, et un abord chirurgical était systématique. En présence d’un
nodule de plus de 7 mm, une biopsie chirurgicale était systématique si le nodule prenait le contraste au scanner (> 30 Unités
Hounsfield) et était négatif pour la TEP, ou s’il ne prenait pas le
contraste au scanner mais était positif à la TEP.
Quatre cent quarante nodules non calcifiés ont été détectés chez
298 sujets (29 % de la cohorte). Après le premier scanner de dépistage, la TEP a été réalisée chez 29 sujets, avec 11 examens positifs : 8 cancers, 3 faux positifs (inflammations non spécifiques).
Deux adénocarcinomes ont été négatifs pour la TEP. À 2 ans,
13 sujets ont bénéficié d’une TEP, avec 11 positifs : 10 cancers
et une pneumopathie organisée nodulaire. Fait majeur, l’immense
* Pathologie respiratoire, CHU du Cluzeau, Limoges.
La Lettre du Pneumologue - Volume VII - no 3 - mai-juin 2004
majorité des cancers bronchiques détectés sont des cancers de
stade précoce : 77 % de stade I au premier bilan et 100 % à 2 ans.
Six lésions considérées comme bénignes au départ (diamètre moyen
de 5,5 mm) sont malignes à 2 ans (diamètre moyen de 11,6 mm).
Tous ces patients ont eu une lobectomie curatrice pour un stade I
sans atteinte ganglionnaire.
En conclusion, les auteurs soulignent que le scanner spiralé permet de détecter précocement des nodules pulmonaires chez le
fumeur. Dans une deuxième étape, la TEP paraît être une technique prometteuse pour détecter des lésions malignes à des stades
précoces.
Fischer BM, Mortensen J, Dirksen A, Eigtved A, Hojgaard L.
Positron emission tomography of incidentally detected small pulmonary nodules. Nucl Med Comm 2004;25:3-9.
Cette étude danoise a porté sur la place de la TEP au 18F-FDG
dans la stratégie d’évaluation du nodule pulmonaire de petite
taille. Elle montre que, chez 300 patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) modérée à sévère,
10 patients présentaient des nodules (au total, 14 nodules), avec
une taille comprise entre 7 et 20 mm au scanner spiralé. En complément, la TEP a permis de trouver 5 fixations correspondant à
2 cas de cancers bronchiques non à petites cellules, 1 cas de cancer
bronchique à petites cellules et 2 cas de carcinome bronchioloalvéolaire. Il faut noter que l’activité métabolique des cancers
bronchioloalvéolaires était basse (SUV : 1,6-1,7), alors que l’on
admet une malignité pour une valeur supérieure à 2,5. Les auteurs
concluent que la TEP est un examen performant en deuxième
intention dans le dépistage des nodules pulmonaires chez le fumeur
à risque de cancer bronchique. Aucun cas de faux positifs ou
négatifs n’est rapporté dans cette courte série.
CONCLUSION
Au total, le dépistage précoce du cancer bronchique à l’aide du
scanner spiralé faible dose est en cours d’évaluation et paraît prometteur. Aucun consensus n’est à ce jour établi sur la conduite à
tenir devant un nodule de petite taille (entre 5-7 mm et 20 mm).
Les deux études ci-dessus montrent que la TEP avec analyse
métabolique (SUV) apporte des arguments en faveur de la malignité et d’un abord chirurgical de la lésion. La technologie TEP
au 18F-FDG doit donc être évaluée en complément du scanner
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spiralé dans le dépistage du cancer bronchique. Des essais randomisés sont par ailleurs nécessaires pour démontrer l’utilité, dans un
deuxième temps, de l’imagerie fonctionnelle. Néanmoins, le développement de la technique scanner spiralé et TEP dans le même
temps, avec obtention d’une image anatomique et métabolique,
permettra très vraisemblablement de répondre à la question posée.
NOUVELLES
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En pratique, si vous disposez de la technique TEP, la découverte
d’un nodule de faible taille de plus de 7 mm doit vous inciter à
demander une TEP. Il ne faut pas oublier que les faux positifs
(granulomes inflammatoires) et les faux négatifs (carcinome
bronchioloalvéolaire ou carcinome neuroendocrinien) sont pos■
sibles mais rares.
L’INDUSTRIE
PHARMACEUTIQUE
C om mu n iqu és des co nfér ences d e pre sse, sym po sium s, man ifestat ion s or gan isés par l ’ind ust rie p harm aceut iqu e
Singulair®
L’asthme, dont la fréquence et la gravité n’ont
cessé d’augmenter au cours des vingt dernières
années, est devenu un véritable problème de
santé publique. Trois millions et demi de Français sont concernés, et 5 millions ont souffert
d’asthme à un moment ou à un autre de leur vie.
Le taux de mortalité est actuellement de
3,5 pour 100 000 personnes. Chez les enfants,
l’asthme représente la première maladie chronique et une cause importante d’absentéisme
scolaire, avec 6 à 10 % des enfants d’âge scolaire et 10 à 15 % des jeunes adolescents
concernés.
L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des bronches dont la prise en charge passe
par le contrôle de l’inflammation sous-jacente.
Différents médiateurs, dont les cytokines et les
leucotriènes, sont impliqués dans l’inflammation des bronches.
Les corticoïdes inhalés (CI), qui ne bloquent que
les cytokines et les prostaglandines, sont parfois
insuffisants pour contrôler l’inflammation bronchique, ce qui justifie l’association à un traitement complémentaire. L’association antileucotriènes-corticoïdes, en ciblant des voies différentes
et complémentaires de l’inflammation bronchique, doit permettre un meilleur contrôle de
l’asthme quand les CI ne sont pas suffisants.
Les résultats d’un essai clinique international,
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publié dans le British Medicine Journal en
octobre 2003, montrent que l’antileucotriène
Singulair® (montélukast sodique, 10 mg/jour)
est aussi efficace qu’un β-agoniste à longue
durée d’action (salmétérol, 50 µg deux fois par
jour) dans le contrôle de l’asthme, en association
à un corticoïde inhalé (fluticasone).
Cette étude, baptisée IMPACT, d’une durée de
48 semaines, a porté sur près de 1 500 adultes
insuffisamment contrôlés par le CI seul (fluticasone, 200 mg/jour).
L’association Singulair®- CI s’est avérée aussi
efficace que l’association salmétérol-CI, en
termes de pourcentage de patients présentant au
moins une exacerbation (20 % dans le groupe
montélukast contre 19 % dans le groupe salmétérol), ainsi que sur des critères secondaires d’évaluation comme le délai de survenue de la première
exacerbation, le nombre de réveils nocturnes dus
aux symptômes d’asthme et autres indicateurs
de qualité de vie spécifiques de l’asthme.
Singulair® s’est révélé significativement plus
efficace que le salmétérol pour réduire l’inflammation bronchique résiduelle chez certains
patients sous CI en monothérapie. On a ainsi pu
observer une réduction du nombre d’éosinophiles sanguins quatre fois supérieure dans le
groupe sous Singulair® par rapport au groupe
sous salmétérol. En outre, une analyse de sousgroupe a montré une diminution des éosino-
philes dans l’expectoration induite de 40 % par
rapport à la situation initiale après 24 semaines
de traitement sous Singulair® + fluticasone,
alors qu’il y avait une légère augmentation dans
le groupe salmétérol + fluticasone par rapport
à l’état initial.
La tolérance est apparue satisfaisante dans les
deux groupes de traitement.
Ces résultats viennent confirmer ceux de deux
autres essais cliniques, CASIOPEA et COMPACT, portant sur plus de 1 500 patients asthmatiques, publiés dans la revue internationale
Thorax.
Ces trois études à grande échelle confirment
donc les bénéfices de l’association thérapeutique
Singulair® et CI qui permet de prescrire la dose
minimale de CI et/ou d’offrir une alternative au
recours au β-agoniste à longue durée d’action,
sans compromettre le contrôle efficace des
symptômes d’asthme.
Singulair® est indiqué en traitement additif chez
les patients présentant un asthme persistant
léger à modéré insuffisamment contrôlé par corticothérapie inhalée, et auxquels les β2-mimétiques à action immédiate et de courte durée
administrés à la demande n’apportent pas un
contrôle clinique satisfaisant de l’asthme. Il est
également indiqué en traitement préventif de
l’asthme induit par l’effort.
MP
La Lettre du Pneumologue - Volume VII - no 3 - mai-juin 2004