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Ostéonécrose de la mâchoire
associée à un traitement par bisphosphonates :
extraits du rapport de la “task force” de l’ASBMR
et recommandations françaises
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R
isque méconnu, désinformation, rumeur :
la mauvaise spirale
O
n peut avancer différentes explications pour expliquer l’agitation
importante que suscite le problème des ostéonécroses de la mâchoire
(ONM) induites par les bisphosphonates,
mais force est de reconnaître qu’une fois
encore le défaut d’information sur un
risque jusque-là méconnu a largement
favorisé des prises de position exagérées et, pour tout dire, irrationnelles au
regard des données scientifiques. Un
amalgame très préjudiciable est actuellement fait entre une situation thérapeutique utilisant les bisphosphonates
à forte dose chez des patients traités
pour cancer et combinant de nombreux
autres facteurs de risque, et l’utilisation
des bisphosphonates dans le traitement
de l’ostéoporose dont le recul remonte
à près de 20 ans.
Il faut maintenant à la fois informer tous
les professionnels de santé ainsi que les
malades et calmer les esprits. C’est le but
des recommandations de la “task force”
de l’American Society of Bone and Mineral
La Lettre du Rhumatologue - n° 339 - février 2008
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Research (ASBMR) publiées à la fin de
l’année 2007, sur le plan international,
et de la lettre aux prescripteurs récemment publiée sur le site de l’Afssaps,
sur le plan français. Ces différents documents, ainsi qu’une mise au point sur
ce sujet, vous sont présentés dans cette
revue par Pascal Guggenbuhl.
De notre point de vue de rhumatologues, on peut bien sûr regretter
l’alourdissement de la prise en charge
que sous-entend cette lettre aux prescripteurs alors que l’ONM est, pour ce
que l’on en sait actuellement, un événement indésirable certes grave, mais
exceptionnel. Je rappelle que l’incidence
estimée dans le cadre de patientes
recevant des bisphosphonates pour le
traitement d’une ostéoporose est entre
1/­40 000 et 1/­100 000 patients/­année.
de santé concernés, et particulièrement
des dentistes. Quand on y regarde de
plus près, ces recommandations ne
sont finalement pas très différentes de
ce que le bon sens recommande, puisqu’il est précisé que la mise en route
du traitement ne doit pas être retardée
chez les patientes à haut risque de faire
une fracture, c’est-à-dire l’essentiel de
la cible thérapeutique. À l’occasion
de la mise en route d’un traitement, il
convient donc de rappeler les règles
d’une bonne hygiène bucco-dentaire,
qui inclut un suivi spécialisé annuel. Il
revient maintenant à chacun d’entre
nous de faire cet effort supplémentaire
d’information et de communication à
destination des patients afin qu’un
retour à une situation plus rationnelle
fondée sur les évidences scientifiques
puisse être envisagé.
Dans la situation de crise actuelle, il
était cependant indispensable de tenir
compte du point de vue et des inquiétudes de l’ensemble des professionnels
T. Thomas
(Équipe INSERM U890,
service de rhumatologie, hôpital Bellevue,
Saint-Étienne).
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a constatation du fait qu’un traitement par bisphosphonates pouvait entraîner une ONM a conduit l’ASBMR
à réunir un panel d’experts dans le but de dégager une
attitude en fonction des données actuelles de la littérature.
Vous trouverez également ci-contre les “Recommandations
sur la prise en charge bucco-dentaire des patients traités par
bisphosphonates” adressées aux professionnels de santé par
l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.
Définition de l’ONM
ONM confirmée
Il s’agit d’une surface d’os exposée de la région maxillo-faciale
qui ne cicatrise pas après huit semaines d’évolution, constatée
par un professionnel de santé, chez un patient qui reçoit ou a
reçu des bisphosphonates et qui n’a pas eu de radiothérapie de
la sphère cranio-faciale.
ONM suspectée
Dans ce cas, la durée d’évolution est inférieure à huit semaines.
Ces cas doivent bénéficier d’un suivi rapproché pour surveiller
l’évolution.
Signes associés
Ils ne sont jamais suffisants pour établir le diagnostic s’ils
surviennent de façon isolée.
✓ Douleur.
✓ Gonflement.
✓ Paresthésies.
✓ Suppuration.
✓ Ulcération des tissus mous.
✓ Fistulisation intra- ou extra-buccale.
✓ Perte dentaire.
✓ Anomalies radiographiques variables (aucune anomalie,
déminéralisations ou opacités).
✓ Inflammation muqueuse.
✓ Ostéomyélite infectieuse.
✓ Sinusite.
✓ Pathologie péri-apicale liée à une carie.
✓ Pathologie de l’articulation temporo-mandibulaire.
✓ Ostéonécrose radique.
✓ L ésion cavitationnelle ostéonécrotique neuropathique
(NICO).
✓ Tumeurs osseuses ou métastases.
Examens complémentaires
Quand le diagnostic est établi, ils servent à apprécier l’étendue
des lésions : panoramique dentaire, tomodensitométrie (TDM) et
IRM, parfois scintigraphie osseuse. L’IRM semble être l’examen
le plus performant, notamment pour un diagnostic précoce.
Cependant, les modalités d’imagerie demandent à être précisées,
notamment dans les phases précoces.
Les facteurs favorisant l’ONM
✓ Bisphosphonates i.v.
✓ Cancer ou traitement anticancéreux.
✓ Extraction dentaire, chirurgie osseuse buccale, mauvaise
adaptation des appareils dentaires.
✓ Traumatisme oro-buccal.
✓ Durée d’exposition aux bisphosphonates.
✓ Traitement par glucocorticoïdes.
✓ Comorbidités (comme une maladie maligne).
✓ Intoxication alcoolique ou tabagique.
✓ Maladie dentaire ou parodontale préexistante.
P. Guggenbuhl, J.D. Albert
(Service de rhumatologie, CHU de Rennes).
Diagnostic différentiel
Il faut éliminer d’autres diagnostics.
✓ Maladie parodontale.
✓ Gingivite.
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Pour en savoir plus...

Khosla S, Burr D, Cauley J et al. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of
the jaw: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res 2007;22:1479-91.
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