à propos de deux cas

Bisphosphonates et ostéonécrose maxillomandibulaire :
à propos de deux cas
M Jguirim, R Alaya, A Mhenni, L Mani, S Zrour, I Bèjia, M Touzi, N Bergaoui
Service de rhumatologie, Hôpital Fattouma Bourguiba –Monsastir
Introduction:
Les bisphosphonates sont des analogues structuraux des pyrophosphates. Ils possèdent
une action anti-tumorale et agissent contre la résorption osseuse, ce qui leur confère
une utilité dans le traitement des affections ostéolytiques bénignes et malignes. Leur
bénéfice doit être mis en balance avec leurs risques et, en particulier, avec une
complication de plus en plus décrite dans la littérature et potentiellement grave:
l’ostéonécrose des os maxillaires et mandibulaires, dont nous rapportons deux cas.
Observations :
Il s’agit d’un homme et d’une femme âgés respectivement de 75 et 58 ans. Ils
recevaient de l’acide zolédronique (Zométa®) en perfusion mensuelle pour myélome
multiple stade III A en association avec la chimiothérapie. Aucun patient n’avait eu de
radiothérapie dans la région cervico-faciale. Le nombre de perfusions était
respectivement de 24 et de 15 cures. Dans le premier cas, le patient présentait des
douleurs dentaires et l’examen stomatologique a révélé une dénudation osseuse
mandibulaire surinfectée qui est survenue après une extraction dentaire. Le bilan
radiographique a montré une ostéolyse mandibulaire droite avec perte de substance
osseuse et cutanée. Le patient a bénéficié alors d’un curetage chirurgical associé à une
antibiothérapie et des bains de bouche antiseptiques. Dans le deuxième cas,
l’ostéonécrose a été évoquée devant l’apparition d'une masse dure indolore
mandibulaire associée à une hypoesthésie labio-mentonnière. A l’examen, présence
d'une mise à nu de l'os alvéolaire. La patiente a été traitée par antibiothérapie et est
programmée pour curetage chirurgical. Le dentascan maxillaire et mandibulaire a
confirmé le diagnostic dans les 2 cas, le traitement par aminobisphosphonate a été
interrompu.
Discussion:
En 2003, l’association biphosphonate ostéonécrose de la mâchoire (ONM) a été décrite pour la
première fois, et depuis un nombre de cas croissant a été publié. La fréquence des ONM est variable
selon les études allant de moins de 1 à 8%. L’étiopathogénie de cette complication est encore
actuellement mal connue et semble complexe.
Les bisphosphonates agissent sur les ostéoclastes et provoquent une diminution du remodelage
osseux, donc une augmentation de la minéralisation osseuse et, secondairement, une diminution de la
vascularisation osseuse comme dans toute affection ostéo-condensante. L’effet anti-angiogénique,
propre aux aminobisphosphonates pourrait participer à la diminution de la vascularisation. Les
ostéonécroses sont donc très probablement d’origine ischémique.
Dans une étude réalisée par A Simone et al se basant sur une revue systématique des articles
publiés entre 2003 et mai 2007, 1268 cas d’ostéonécrose de la mandibule ont été répertoriés . Les
résultats de cette étude ont permis de mettre en évidence que l’ONM survient en premier lieu chez les
patients traités pour des pathologies malignes, et notamment le myélome, que la localisation
préférentielle est la mandibule, que le délai moyen de survenue est de 28,2 mois, et que le principal
biphospshonate pourvoyeur d’ONM est le Zolédronate par voie intraveineuse.
Plusieurs types de facteurs de risques d’ONM sous bisphosphonates ont été identifiés qui sont
essentiellement: les modalités de traitement par bisphosphonates ( durée, mode d'administration,
classe pharmacologique et forme galénique) , la pathologie sous-jacente, les traitements associés et
l’état buccodentaire et les soins buccodentaires concomitants.
Il semble que l’incidence des ONM sous bisphosphonates oraux soit nettement inférieure à celle
survenant lors des traitements intraveineux au long cours.
Il est très souvent retrouvé un acte dentaire précédant l’apparition d’une ONM, mais il existe
d’authentiques cas d’ONM « spontanée » sous traitement. Les examens d’imagerie ne sont pas
spécifiques et permettent surtout de rechercher un facteur favorisant sous-jacent. L’atteinte de l’os
alvéolaire se traduit plus fréquemment par un aspect lytique que condensant.
La modification de la posologie des bisphosphonates après l’apparition d’une ostéonécrose ne
peut pas avoir une incidence favorable immédiate sur l’évolution de la lésion: en effet, les
bisphosphonates absorbés n’ayant pas été métabolisés, ils continuent à agir probablement encore
longtemps après l’arrêt du traitement.
En cas d’ONM avérée, la prise en charge en milieu spécialisé s’impose mais les traitements
chirurgicaux ne doivent être envisagés qu’à minima. L’arrêt des bisphosphonates est recommandé,
même si l’impact de cet arrêt sur l’amélioration de la prise en charge de l’ONM n’a pas été démontré.
Conclusion:
L’ostéonécrose des mâchoires est une complication rare du traitement par les biphosphonates. Une
prise en charge dentaire est fortement recommandée chez tout patient à risque avant le début du
traitement par les biphosphonates.