Lire l'article complet

D
I
V
E
R
S
F
S
Divers
P
O
I
N
T
P O I N T S
O
R
T
S
F O R T S
■ La fibromyalgie est toujours aussi mystérieuse.
■ De nouveaux inhibiteurs spécifiques de la COX-2, le
SC-58635 et le MK-966, sont en cours de développement et
paraissent très prometteurs.
■ Maladie de Lyme
❏ Seconde maladie bactérienne en fréquence en Allemagne.
❏ Borrelia peut être détecté dans la synoviale même
lorsque la sérologie est négative.
INHIBITION SPÉCIFIQUE DE LA CYCLOOXYGÉNASE 2
Les cyclooxygénases jouent un rôle primordial dans le processus
inflammatoire, et deux d’entre elles sont maintenant connues : la
COX-1, forme constitutive qui intervient dans la production des
prostaglandines (tractus gastro-intestinal, rein, plaquettes) et la
COX-2, forme induite, fortement exprimée en cas d’inflammation. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens agissent par le biais
d’une inhibition des cyclooxygénases, expliquant ainsi leur efficacité et leurs effets secondaires. Depuis quelques années, le
concept d’inhibition spécifique de la COX-2 a fait son chemin, et
des produits sont en cours de développement. L’intérêt théorique
de ces molécules est d’avoir une activité antalgique et anti-inflammatoire, sans comporter les effets secondaires dus à l’inhibition
de la COX-1. Des résultats concernant deux de ces produits ont
été présentés : le SC-58635 (Celecoxib), et le MK-966.
De nombreuses communications ont été consacrées à la fibromyalgie, mais elles n’ont pas permis d’éclairer considérablement
cette pathologie toujours aussi déroutante. Les différents travaux
(Bradley, Fitcharles, McBeth, Ruderman, Sprott) ont permis
d’évoquer : une diminution du seuil de perception de la douleur,
l’absence de détection de neuropeptides (sérotonine, substance
P...) dans les muscles de fibromyalgiques par immunohistochimie et biologie moléculaire, une plus grande prévalence d’alcoolisme et de dépression dans les familles de fibromyalgiques,
des troubles mentaux associés et des antécédents d’adolescence
à problèmes (maladies, abus sexuel...), une histoire naturelle globalement favorable.
Deux travaux ont évalué des thérapeutiques. Heymann et coll.
(Brésil) ont comparé, lors d’une étude contrôlée en double insu,
versus placebo, l’efficacité de l’amitriptyline (n = 40, 25 mg/j) et
de la nortriptyline (n = 40, 25 mg/j) au placebo (n = 40) chez
120 patients, sur une durée de 8 semaines. Une amélioration
importante a été constatée dans les trois groupes, la seule différence significative en faveur de l’amitriptyline comparativement
au placebo concernant l’échelle verbale d’amélioration par le
patient. Citera et coll. (Argentine) ont observé, dans une étude
ouverte, l’efficacité de la mélatonine (3 mg/j) chez 21 patients,
sur une durée de 4 semaines. Ils ont noté une diminution significative du nombre de points douloureux, de l’intensité de la douleur et des troubles du sommeil. Cette étude préliminaire demande
bien sûr confirmation.
40
Nombre d'articulations douloureuses
30
Placebo
SC-5863540 mg
SC-58635 200 mg
SC-58635 400 mg
25
20
15
10
0
0
1
2
3
4
Semaines
20
Incidence d'abandon pour inefficacité
*p
% de patients
LA FIBROMYALGIE TOUJOURS AUSSI MYSTÉRIEUSE
Nombre d'articulations
Hubbard et coll. (Chicago, États-Unis) ont évalué l’efficacité du
Celecoxib dans la polyarthrite rhumatoïde au cours d’une étude
contrôlée, en double insu, versus placebo chez 330 patients en
0,05
15
10
*
5
*
0
Placebo
40 mg
200 mg
SC-58635
400 mg
Figure 1. Efficacité du Celecoxib dans la PR.
La Lettre du Rhumatologue - n° 238 - janvier 1998
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Patient
Investigateur
* p < 0,001
15
* p
0,05
10
5
0
0
0
0
Placebo 5 mg
60
40
20
13
0
3
13
0
Effets secondaires
Inefficacité
20
15
10
Placebo 5 mg
***
19
6
Placebo 100 mg x 2200 mg x 2Naproxène
500 mg x 2
SC-58635
Figure 2. Celecoxib : étude endoscopique.
Ehrich et coll. (Chicago, États-Unis) ont évalué l’efficacité du
MK-966 dans la gonarthrose et la coxarthrose au cours d’une
étude contrôlée, en double insu, versus placebo chez 672 patients
en poussée (MK-966 : 5 mg/j, n = 149 ; 12,5 mg/j, n = 144 ;
25 mg/j, n = 137 ; 50 mg/j, n = 97 ; placebo, n = 145) traités
4 semaines et évalués à 0, 2, 4 et 6 semaines. Les effets secondaires étaient mineurs et identiques dans les cinq groupes. Le
MK-966 s’est révélé significativement supérieur au placebo pour
les paramètres habituels d’évaluation, avec un effet dose (supériorité des groupes 12,5 mg, 25 mg et 50 mg comparativement
au groupe 5 mg) (figure 3).
Ph. Goupille
La Lettre du Rhumatologue - n° 238 - janvier 1998
12,5 mg 25 mg
50 mg
Figure 3. Efficacité du MK-966 dans la gonarthrose et la coxarthrose.
LA MALADIE DE LYME
La maladie de Lyme est la deuxième maladie bactérienne en
Allemagne (Böhme et coll., Allemagne)
Une enquête sérologique menée dans la région de Würzburg
montre que l’incidence annuelle de la maladie atteint 1/1 000.
Sept pour cent de la population est infectée par Borrelia au cours
de la vie. Quatre-vingt-onze pour cent des personnes infectées
présentent un erythema chronicum migrans, mais seuls 11 %
développent d’autres symptômes (neuroborreliose, arthrite...).
0,001
0,05
9
50 mg
0
Érosions et/ou ulcères gastriques
72**
Érosions et/ou ulcères duodénaux
** p
*** p
12,5 mg 25 mg
5
Placebo 100 mg x 2200 mg x 2Naproxène
500 mg x 2
SC-58635
80
**
**
25
19*
20
**
*
*
Incidence d'abandons
pour inefficacité et effets secondair
Incidence des ulcères gastriques
Incidence des érosions
et/ou ulcères gastro-duodénaux
Incidence (%)
Évaluation du patient
et de l'investigateur
(n = 145) (n = 149)(n = 144) (n = 137) (n = 97)
% d'abandons
Incidence des ulcères gastriq
Lanza et coll. (Houston, États-Unis) ont évalué la tolérance digestive du Celecoxib au cours d’une étude contrôlée, en double insu,
versus placebo et naproxène chez 128 sujets sains (Celecoxib :
100 mg x 2/j, n = 32 ; 200 mg x 2/j, n = 32 ; naproxène :
500 mg x 2/j, n = 32 ; placebo, n = 32) traités 7 jours (endoscopie digestive à J0 et J7). Le Celecoxib ne provoquait pas plus de
lésions gastro-duodénales que le placebo, alors que le nombre de
lésions sous naproxène était significativement supérieur (figure 2).
% réponses excellentes
ou bonnes au traitement
poussée (Celecoxib : 40 mg x 2/j, n = 81 ; 200 mg x 2/j, n = 82 ;
400 mg x 2/j, n = 82 ; placebo, n = 85) traités 4 semaines et évalués à 0, 1, 2 et 4 semaines. Les effets secondaires étaient mineurs
et identiques dans les quatre groupes. Le Celecoxib, aux doses
de 200 mg x 2 par jour et 400 mg x 2 par jour, s’est révélé significativement supérieur au placebo pour les paramètres habituels
d’évaluation de l’activité de la maladie (figure 1, voir page 40).
Arthrite de Lyme à sérologie négative : intérêt de la PCR
(Branigan, États-Unis)
Des PCR pour B. burgdorferi ont été réalisées sur 185 échantillons synoviaux de patients présentant diverses arthropathies et
une sérologie négative pour B. burgdorferi. Dix échantillons se
sont révélés positifs, provenant de 4 polyarthrites rhumatoïdes, 2
maladies de Still, 2 arthrites réactionnelles, 1 rhumatisme psoriasique et 1 arthrite inclassée. Quatre de ces patients avaient reçu
une antibiothérapie préalable, suivie d’une amélioration clinique
transitoire dans 2 cas. La PCR pour B. burgdorferi peut donc
détecter l’ADN de ce germe au niveau des prélèvements synoviaux de patients dont la sérologie est négative, y compris après
une antibiothérapie potentiellement active sur le germe.
Th. Schaeverbeke
41