Maladie de Lyme - Swiss Medical Forum

Et ailleurs…?
Antoine de Torrenté
Maladie de Lyme: traitement prolongé
pour éviter les symptômes tardifs?
La question
Les patients avec une maladie de Lyme pré-
sentent parfois des symptômes persistants ap-
pelés maladie de Lyme chronique: fatigue per-
sistante, troubles neurologiques et cognitifs
survenant après la résolution de l’érythème
migrant que le patient ait reçu un traitement
ou non. Des études précédentes n’avaient
pas montré de manière convaincante qu’un
traite ment antibiotique prolongé améliorait
ces symptômes, et la plupart des directives ne
recommandent pas un traitement plus long
que 2 à 4 semaines. L’étude hollandaise PLEASE
(«Persistant Lyme Empiric Antibiotic Study
Europe») vise à répondre à cette question.
La méthode
Cette étude est randomisée, en double aveugle
contre placebo. Un intérêt supplémentaire est
qu’elle se déroule en Europe avec des souches
de Borrelia diérentes de celles qu’on trouve
aux Etats-Unis où se sont déroulées les études
précédentes. Les patients ont été recrutés
entre 2010 et 2013. Ils devaient présenter des
symptômes attribués à une maladie de Lyme
persistante survenus après un érythème mi-
grant ou avoir une sérologie positive. Tous
ont reçu 2g/j de ceriaxone pendant 14 jours.
Puis ils ont été randomisés en 3 groupes: 12 se-
maines de 1)doxycycline 100mg 2×/j + un pla-
cebo 2×/j, 2) clarithromycine 500mg 2×/j + hy-
droxychloroquine 200 mg 2×/j, ou 3) 4 cap-
sules de placebo/j. Toutes les capsules avaient
le même aspect. Un questionnaire a été admi-
nistré au départ, à 14 (n de traitement), à 40
et 52 semaines. Ce questionnaire RAND-SF 36
s’adresse au fonctionnement physique ou à
ses limitations, à la douleur et au sentiment
de santé en général (score 15–61, un score
élevé traduisant un meilleur résultat). Dans
une population générale, le score s’élève à +50
ou –10.
Les résultats
86 patients ont été inclus dans le gr. doxycy-
cline, 96 dans le gr. clarithromycine + hydro-
xychloroquine et 98 dans le gr. placebo. A la
n de la période ceriaxone et des autres pé-
riodes d’évaluation, il n’y avait aucune dié-
rence dans le score SF 36 combiné entre les
groupes avec une moyenne de 35points envi-
ron. Mais à la n du traitement la composante
physique du test SF36 s’améliore dans tous les
groupes passant de 32 à 36. Les eets secon-
daires les plus fréquents sont dus aux traite-
ments antibiotiques soit des nausées et une
photosensibilisation avec la doxycycline chez
16 patients.
Les problèmes
La limitation principale est l’absence d’un
groupe placebo vrai (sans ceriaxone ni autre
antibiotique) permettant de comparer l’ab-
sence de traitement aux traitements prolon-
gés. Les groupes sont relativement petits. En-
viron  des patients ont été inclus sur la base
de la seule sérologie.
Commentaires
pour les 10 à 20% des patients qui sourent de
symptômes chroniques après une maladie de
Lyme correctement traitée, cette étude n’est
pas vraiment rassurante. Elle n’en est pas
moins extrêmement utile car elle leur évite un
traitement antibiotique prolongé et possible-
ment non dénué d’eets secondaires. Un plus
pour cette étude c’est qu’elle implique des Bor-
relia «européennes». On en reste à des hypo-
thèses sur ces symptômes tardifs qui se mani-
festent sous la forme de douleurs musculo-
squelettiques, problèmes des sensibilité avec
dysesthésies, problèmes cognitifs. Ces person-
nes sont-elles fragiles psychiquement? Souf-
frent-elles d’un état inammatoire chronique?
Faut-il tenter un traitement psychiatrique mais
qui pourrait être mal accepté? Le mystère reste.
Berende A. N Engl J Med. 2016;374(13):1209–20.
Tuberculose et VIH: un nouveau test
Les patients avec une infection VIH sont très
souvent atteints de tuberculose et la mortalité
est élevée. Un diagnostic précoce pourrait-il
sauver une partie de ces patients? Un nouveau
test urinaire rapide ( minutes) basé sur la dé-
tection d’un composant de la paroi du bacille
de Koch (lipoarabinomannan) est sensible à
% et spécique à % chez les patients avec
un taux de CD  </µl. Appliqué au lit du ma-
lade, il permet une initiation rapide du traite-
ment antituberculeux et diminue la mortalité
à  semaines. Si la sensibilité était augmentée
le test pourrait éventuellement être appliqué à
des patients non-VIH.
Peter JG, et al. Lancet. ;():–.
Remplacement valvulaire aortique par
cathétérisme: différence entre les sexes?
Depuis quelques années, le remplacement de
la valve aortique sténosée peut se faire par
voie fémorale («transcatheter aortic valve re-
placement», TAVR). Une des indications prin-
ceps est un patient trop fragile pour subir un
remplacement par voie chirurgicale. L’étude
«Placement of Aortic Transcatheter Valves»
(PARTNER) s’intéresse au devenir des patients
subissant un TAVR.  femmes et 
hommes à haut risque chirurgical ont été étu-
diés. Les femmes ont plus de complications
vasculaires ( vs %), plus d’hémorragies im-
portantes (, vs ,%). La mortalité à jours
est identique dans les deux groupes soit ~%.
Mais à une année les fem mes s’en sortent
mieux, la mortalité étant de  vs %. Reste
que ces chires sont très élevés et que peut-
être l’indication doit être posée plus tôt…
Kodali S, et al. Ann Intern Med. ;:–.
Antibiotiques et infections des voies
aériennes: directives
L’
American College of Physicians
et les
Centers
for Disease Control and Prevention (CDC)
ont
émis de nouvelles directives pour les infec-
tions des voies aériennes. Florilège:
– En cas de bronchite (sans pneumonie sus-
pectée) pas d’antibiotiques. Des expectora-
tions «purulentes» ne sont pas synonyme
d’infection bactérienne.
– En cas de suspicion de pharyngite à strepto-
coques A (èvre persistante, adénopathies
cervicales antérieures, exsudat amygdalien),
un test rapide de conrmation ou une
culture est indiqué. Une antibiothérapie est
indiquée si l’infection est conrmée.
– Les antibiotiques en cas de rhino-sinusite
sont indiqués seulement si les symptômes
durent > jours, s’il existe une forte èvre
avec une rhinorrhée purulente avec une
douleur de la face.
– Pas d’antibiotiques pour un rhume banal.
Parfois, il est bien dicile de résister aux dé-
sirs du patient même si une antibiothérapie
est clairement contre-indiquée…
Harris AM, et al. Ann Intern Med. ;:–.
Déforestation et malaria
Depuis la déforestation massive en Malaisie, on
assiste à des infections humaines à
Plasmodium
knowlesi
qui auparavant n’étaient constatées
que chez certains singes. L’explication n’est pas
claire mais la déforestation pourrait faciliter le
contact entre les humains et
Anopheles leucos-
phyrus
. On ne perturbe pas un écosystème sans
conséquences.
Friedrich MJ. JAMA. ;:.
ET AILLEURS…? 675
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