Maladie de Lyme - Swiss Medical Forum

ET AILLEURS…?
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Et ailleurs…?
Antoine de Torrenté
Maladie de Lyme: traitement prolongé
pour éviter les symptômes tardifs?
La question
Les patients avec une maladie de Lyme présentent parfois des symptômes persistants appelés maladie de Lyme chronique: fatigue persistante, troubles neurologiques et cognitifs
survenant après la résolution de l’érythème
migrant que le patient ait reçu un traitement
ou non. Des études précédentes n’avaient
pas montré de manière convaincante qu’un
traitement antibiotique prolongé améliorait
ces symptômes, et la plupart des directives ne
recommandent pas un traitement plus long
que 2 à 4 semaines. L’étude hollandaise PLEASE
(«Persistant Lyme Empiric Antibiotic Study
Europe») vise à répondre à cette question.
La méthode
Cette étude est randomisée, en double aveugle
contre placebo. Un intérêt supplémentaire est
qu’elle se déroule en Europe avec des souches
de Borrelia différentes de celles qu’on trouve
aux Etats-Unis où se sont déroulées les études
précédentes. Les patients ont été recrutés
entre 2010 et 2013. Ils devaient présenter des
symptômes attribués à une maladie de Lyme
persistante survenus après un érythème migrant ou avoir une sérologie positive. Tous
Tuberculose et VIH: un nouveau test
Les patients avec une infection VIH sont très
souvent atteints de tuberculose et la mortalité
est élevée. Un diagnostic précoce pourrait-il
sauver une partie de ces patients? Un nouveau
test urinaire rapide (25 minutes) basé sur la détection d’un composant de la paroi du bacille
de Koch (lipoarabinomannan) est sensible à
50% et spécifique à 94% chez les patients avec
un taux de CD 4 <200/µl. Appliqué au lit du malade, il permet une initiation rapide du traitement antituberculeux et diminue la mortalité
à 8 semaines. Si la sensibilité était augmentée
le test pourrait éventuellement être appliqué à
des patients non-VIH.
Peter JG, et al. Lancet. 2016;387(10024):1187–97.
Remplacement valvulaire aortique par
cathétérisme: différence entre les sexes?
Depuis quelques années, le remplacement de
la valve aortique sténosée peut se faire par
voie fémorale («transcatheter aortic valve replacement», TAVR). Une des indications princeps est un patient trop fragile pour subir un
remplacement par voie chirurgicale. L’étude
«Placement of Aortic Transcatheter Valves»
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ont reçu 2 g/j de ceftriaxone pendant 14 jours.
Puis ils ont été randomisés en 3 groupes: 12 semaines de 1) doxycycline 100 mg 2×/j + un placebo 2×/j, 2) clarithromycine 500 mg 2×/j + hydroxychloroquine 200 mg 2×/j, ou 3) 4 capsules de placebo/j. Toutes les capsules avaient
le même aspect. Un questionnaire a été administré au départ, à 14 (fin de traitement), à 40
et 52 semaines. Ce questionnaire RAND-SF 36
s’adresse au fonctionnement physique ou à
ses limitations, à la douleur et au sentiment
de santé en général (score 15–61, un score
élevé traduisant un meilleur résultat). Dans
une population générale, le score s’élève à +50
ou –10.
Les résultats
86 patients ont été inclus dans le gr. doxycycline, 96 dans le gr. clarithromycine + hydroxychloroquine et 98 dans le gr. placebo. A la
fin de la période ceftriaxone et des autres périodes d’évaluation, il n’y avait aucune différence dans le score SF 36 combiné entre les
groupes avec une moyenne de 35 points environ. Mais à la fin du traitement la composante
physique du test SF 36 s’améliore dans tous les
groupes passant de 32 à 36. Les effets secondaires les plus fréquents sont dus aux traitements antibiotiques soit des nausées et une
photosensibilisation avec la doxycycline chez
16 patients.
(PARTNER) s’intéresse au devenir des patients
subissant un TAVR. 1220 femmes et 1339
hommes à haut risque chirurgical ont été étudiés. Les femmes ont plus de complications
vasculaires (17 vs 10%), plus d’hémorragies importantes (10,5 vs 7,7%). La mortalité à 30 jours
est identique dans les deux groupes soit ~6%.
Mais à une année les fem mes s’en sortent
mieux, la mortalité étant de 19 vs 26%. Reste
que ces chiffres sont très élevés et que peutêtre l’indication doit être posée plus tôt…
Kodali S, et al. Ann Intern Med. 2016;164:377–84.
Antibiotiques et infections des voies
aériennes: directives
L’American College of Physicians et les Centers
for Disease Control and Prevention (CDC) ont
émis de nouvelles directives pour les infections des voies aériennes. Florilège:
– En cas de bronchite (sans pneumonie suspectée) pas d’antibiotiques. Des expectorations «purulentes» ne sont pas synonyme
d’infection bactérienne.
– En cas de suspicion de pharyngite à streptocoques A (fièvre persistante, adénopathies
cervicales antérieures, exsudat amygdalien),
2016;16(34):675
Les problèmes
La limitation principale est l’absence d’un
groupe placebo vrai (sans ceftriaxone ni autre
antibiotique) permettant de comparer l’absence de traitement aux traitements prolongés. Les groupes sont relativement petits. Environ ⅔ des patients ont été inclus sur la base
de la seule sérologie.
Commentaires
pour les 10 à 20% des patients qui souffrent de
symptômes chroniques après une maladie de
Lyme correctement traitée, cette étude n’est
pas vraiment rassurante. Elle n’en est pas
moins extrêmement utile car elle leur évite un
traitement antibiotique prolongé et possiblement non dénué d’effets secondaires. Un plus
pour cette étude c’est qu’elle implique des Borrelia «européennes». On en reste à des hypothèses sur ces symptômes tardifs qui se manifestent sous la forme de douleurs musculosquelettiques, problèmes des sensibilité avec
dysesthésies, problèmes cognitifs. Ces personnes sont-elles fragiles psychiquement? Souffrent-elles d’un état inflammatoire chronique?
Faut-il tenter un traitement psychiatrique mais
qui pourrait être mal accepté? Le mystère reste.
Berende A. N Engl J Med. 2016;374(13):1209–20.
un test rapide de confirmation ou une
culture est indiqué. Une antibiothérapie est
indiquée si l’infection est confirmée.
– Les antibiotiques en cas de rhino-sinusite
sont indiqués seulement si les symptômes
durent >10 jours, s’il existe une forte fièvre
avec une rhinorrhée purulente avec une
douleur de la face.
– Pas d’antibiotiques pour un rhume banal.
Parfois, il est bien difficile de résister aux désirs du patient même si une antibiothérapie
est clairement contre-indiquée…
Harris AM, et al. Ann Intern Med. 2016;164:425–34.
Déforestation et malaria
Depuis la déforestation massive en Malaisie, on
assiste à des infections humaines à Plasmodium
knowlesi qui auparavant n’étaient constatées
que chez certains singes. L’explication n’est pas
claire mais la déforestation pourrait faciliter le
contact entre les humains et Anopheles leucosphyrus. On ne perturbe pas un écosystème sans
conséquences.
Friedrich MJ. JAMA. 2016;315:1100.