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Polyarthralgies inflammatoires révélatrices
d’une tuberculose pulmonaire :
un rhumatisme de Poncet
● S. Ndongo, S. Arrestier, B. Fautrel, P. Bourgeois*
L
a survenue d’arthrites ou d’arthralgies inflammatoires dans
un contexte évoquant une tuberculose doit suggérer une
maladie de Poncet (1).
Nous en rapportons une observation chez un patient diabétique
de 43 ans, d’origine turque, qui présentait une tuberculose pulmonaire bacillifère associée à des manifestations articulaires inflammatoires qui ont évoqué ce diagnostic.
OBSERVATION
Il s’agissait d’un patient vivant en France depuis 20 ans, diabétique
insulinodépendant sous insuline depuis 17 ans. Il travaillait dans
la confection, et avait un tabagisme actif de 17 paquets par année.
Il présentait depuis 4 mois une altération de son état général associée à des frissons, des sueurs nocturnes et une toux productive.
Il avait perdu 4 kg en 3 mois. Il ressentait également des arthralgies
inflammatoires intenses des poignets, des métacarpophalangiennes,
des interphalangiennes proximales, des genoux et des chevilles.
Devant cette altération de son état général et son caractère fébrile,
une radiographie thoracique a révélé une opacité excavée du lobe
supérieur droit évoquant une tuberculose pulmonaire. Les tubages
gastriques et les expectorations ont permis d’isoler Mycobacterium
tuberculosis. Le patient a été mis sous traitement antituberculeux :
Rifater® 5 cp/j et Myambutol® 3 cp/j. En plus du régime diabétique, il recevait de l’insuline au coucher.
Son transfert dans le service de rhumatologie a été décidé en raison
de l’exacerbation des arthralgies qui s’accompagnaient de myalgies lors de la première semaine du traitement antituberculeux.
Les articulations étaient sensibles à la palpation, mais il n’y avait
pas de synovite.
La biologie montrait un syndrome inflammatoire non spécifique
avec une protéine C réactive (PCR) à 90 mg/l et un taux de globules
blancs à 14, 1 G/l, une anémie normochrome, normocytaire (hémoglobine à 9,3 g/dl) et un taux de plaquettes à 479 G/l. Les enzymes
musculaires étaient normales. Les bilans hépatique et rénal étaient
normaux.
Le bilan immunologique n’a objectivé ni facteurs rhumatoïdes (test
au latex et Waaler-Rose), ni anticorps anti-CCP. La recherche d’anticorps antinucléaires, anti-ADN natif et anti-ENA était négative.
* Service de rhumatologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
La Lettre du Rhumatologue - n° 317 - décembre 2005
Figure 1. Radiographie du thorax : image excavée du lobe supérieur droit
évoquant une tuberculose.
Les radiographies des genoux, des pieds, des mains, du bassin et
du rachis n’ont pas montré d’anomalie. À la scintigraphie, il n’y
avait pas d’anomalie de la fixation ostéo-articulaire.
L’évolution a été favorable sur le plan articulaire avec régression
complète des manifestations articulaires après trois semaines de
traitement antituberculeux. La biologie était également favorable
avec une baisse progressive de la PCR.
DISCUSSION
Le rhumatisme de Poncet constitue une entité originale, parfois
controversée, qui peut être évoquée chez les patients souffrant d’arthrites ou d’arthralgies inflammatoires inexpliquées, associées à
des signes généraux tels qu’une fièvre et/ou un amaigrissement.
Cette hypothèse doit figurer dans la démarche diagnostique de
polyarthralgies inflammatoires ou d’une polyarthrite aiguë éventuellement fébrile. Le diagnostic est quelquefois difficile car les
étiologies sont nombreuses. L’enquête étiologique est guidée par
l’analyse soigneuse des signes articulaires, des manifestations extraarticulaires, des signes radiographiques, des anomalies biologiques
et immunologiques mais aussi de la pathologie associée. Chez notre
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patient, l’apparition d’une véritable crise de type réaction de Herxheimer au début du traitement antituberculeux a constitué un élément assez caractéristique. Cette crise s’est manifestée par une
exacerbation des arthralgies et des myalgies et une aggravation
de l’asthénie. C’est une réaction due aux antigènes libérés qui aggravent ou induisent des symptômes à type de malaise, sueurs, nausées, céphalées et asthénie. Elle peut durer quelques heures ou
quelques jours.
Les manifestations cliniques du rhumatisme de Poncet sont
variables, de même que les circonstances de sa survenue. Il s’agit
habituellement de polyarthralgies ou de polyarthrites touchant les
grosses articulations (2). La localisation de la tuberculose est
variable : pulmonaire, comme dans notre observation, ou viscérale,
ganglionnaire et même ostéo-articulaire. Ces différentes localisations n’influencent pas la sévérité du tableau clinique, ni la rapidité
de la guérison. Le traitement de l’infection mycobactérienne permet la guérison complète des signes articulaires entre cinq semaines
et 6 mois après les observations (2). Dans notre observation, les
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signes articulaires se sont estompés après trois semaines d’antibiothérapie antituberculeuse. D’autres formes de mycobactéries pourraient être en cause ; Maricic et al. (3) ont décrit la survenue d’une
arthrite temporo-maxillaire chez une femme de 69 ans souffrant
d’une pneumonie à Mycobacterium avium intracellulare.
Le rhumatisme de Poncet doit être évoqué dans la démarche diagnostique de tout tableau de polyarthralgie inflammatoire débutante, en particulier quand il y a des signes généraux pouvant
orienter vers une tuberculose.
■
Bibliographie
1. Poncet MA. De la polyarthrite tuberculeuse déformante ou pseudo-rhumatisme
chronique tuberculeux. Congr Fr Chir 1897;11:732-3.
2. Pugh MT, Southwood TR. Le rhumatisme tuberculeux de Poncet : une controverse stérile ? Rev Rhum 1993;60(12):855-60.
3. Maricic MJ, Alepa FP. Reactive arthritis after Mycobacterium avium intracellulare infection : Poncet’s disease revisited. Am J Med 1990;88:549-50.
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