Favoriser l’observance

Psychiatrie
Favoriser l’observance
Le paradoxe du soin en psychiatrie est de faire retrouver au sujet une liberté interne tout en utilisant parfois
la contrainte pour préserver le sujet lui-même. Le
bénéfice des soins repose donc sur la faculté du
soignant à décider et du malade à consentir.
L
es médicaments ont joué un
rôle fondamental dans le domaine de la psychiatrie. Ils ont
aidé à sortir le malade de ses différents exils. Cependant, par la
nature même des pathologies
mentales, l’observance est un problème majeur.
Les effets indésirables
Les résultats d’une enquête menée
auprès des patients psychotiques
suivis au centre médico-pédagogique de Saint-Egrève et communiqués lors des “Journées de psychiatrie pour les pharmaciens
hospitaliers” montrent que 53 %
des patients ont un niveau d’observance insuffisant alors que la diminution du nombre d’hospitalisations est significativement liée à
un comportement d’observance
(80 % des patients n’ont pas
rechuté depuis 5 ans). Cette nonobservance, constatée de façon
généralisée, résulte de certains facteurs. On retrouve notamment la
survenue d’effets indésirables mal
supportés (surtout les effets neurologiques), une attitude défavorable du milieu familial ou relationnel, et enfin un manque de
confiance du patient envers son
médecin. Dans cette enquête,
80 % des patients se plaignent
d’une information insuffisante
donnée sur leur maladie et leur
traitement.
Comme dans tous les traitements
des maladies chroniques, les psychotropes n’échappent pas aux
interactions médicamenteuses.
De même, la variabilité du métabolisme des patients est à prendre
en compte. Ainsi, selon le Dr Pascal Odou, pharmacien hospitalier
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au CH de Dunkerque : « les interactions peuvent se produire à cinq
niveaux qui sont la résorption, la
fixation aux protéines plasmatiques,
la biotransformation hépatique,
l’excrétion rénale, la fixation sur les
récepteurs au niveau du site d’action. En fonction du principe actif,
tel ou tel niveau pourra être le
facteur déterminant qui rendra le
traitement inefficace ou toxique ».
A toutes ces caractéristiques physico-chimiques s’ajoutent les états
pathologiques eux-mêmes, qui
peuvent également modifier la capacité de l’organisme à biotransformer les principes actifs.
Mais les médicaments modifient
le fonctionnement psychique et
la capacité de comprendre et de
consentir. « Le médicament s’adresse
à la réalité biologique alors que
la psychothérapie par la parole
s’adresse à la singularité subjective,
explique le Dr Bernard Lachaux,
psychiatre au CH Paul-Guiraud
de Villejuif. Dans ce contexte, le
médicament est une molécule qui n’a
pas de sens par rapport à la singularité de la personne et, comme tel,
il n’a de sens que par rapport au
sujet qui le sous-tend ; il peut donc,
dans certains cas, être imposé au
patient. »
Les risques iatrogènes
Le malade psychotique est un patient à risques iatrogènes et sa
fragilité se révèle aussi dans les affections cardio-vasculaires. « La
mortalité cardio-vasculaire des patients schizophrènes est plus élevée
que celle de la population générale,
et un certain nombre de morts subites
inexpliquées seraient dues à des
arythmies vasculaires ayant pour ori-
Professions Santé Infirmier Infirmière - No 27-28 - juin-juillet-août 2001
gine ou plus précisément comme facteur prédisposant, la prise d’antipsychotiques », souligne le Dr Charles
Guéry, pharmacien des hôpitaux
au CH Sainte-Anne de Paris. Les
facteurs de risque sont d’ordres endogène et exogène. Cependant, le
tabagisme, la sédentarité et la mauvaise hygiène alimentaire s’ajoutent
aux facteurs de risque iatrogène.
Le caractère chronique de nombreuses pathologies psychiatriques
les situe à l’intersection de plusieurs spécialités médicales. Les interactions médicamenteuses, voire
les erreurs, augmentent en fonction des polyprescriptions. Le
risque est d’autant plus grand en
phase de délire, au cours de laquelle le traitement de l’urgence
devient la priorité. La iatrogénie à
l’hôpital n’est pas rare. On peut relever, notamment, qu’il existe 45 à
50 % d’erreurs de médication, 10
à 20 % d’erreurs de dispensation
et 0,4 à 12 % d’erreurs de prescription.
L’amélioration de l’observance médicamenteuse des patients passe
indubitablement par l’éducation.
Les infirmiers, professionnels formés à cet effet, sont tout désignés
pour apprendre aux patients à acquérir un savoir-faire qui les font
arriver à un équilibre entre leur
vie et le contrôle de leur maladie.
En utilisant les méthodes et les
moyens variés prenant en compte
les besoins objectifs et subjectifs
des patients – comme le rappelle
l’OMS –, un projet éducatif cohérent permet d’améliorer le problème complexe de l’observance
médicamenteuse.
Mais la modestie est de rigueur.
Même si l’information est un droit
pour le malade, en psychiatrie, le
patient éclairé reste un mythe.
Une meilleure représentativité
des patients est fondamentale,
mais jamais le psychotique ne
sera un patient banal.
A.-L.P.