La Lettre du Rhumatologue • N° 354 - septembre 2009 | 11
MISE AU POINT
tion post-traumatique du radius ou une intervention
palliative comme la résection de la tête ulnaire ou
l’intervention de Sauvé-Kapandji.
Arthrose radio-ulnaire distale
L’arthrose radio-ulnaire distale non traumatique
est une pathologie rare représentant environ 2,5 %
des atteintes arthrosiques du poignet (2). Elle peut
s’accompagner d’une rupture de tendons exten-
seurs, complication qui peut être révélatrice de la
maladie (3). Cette rupture tendineuse est retrouvée
dans 9 cas sur 11 par Couturier (4). La rupture des
tendons extenseurs des 4
e
et 5
e
doigts est la plus
fréquente. Cette rupture est principalement liée aux
ostéophytes et à la saillie dorsale de la tête ulnaire
au travers d’une brèche capsulaire (4).
Cette atteinte dégénérative peut être d’origine trau-
matique, mais elle est souvent secondaire à une
arthropathie microcristalline telle que la chondro-
calcinose articulaire (5). Des signes radiographiques
ne sont pas forcément associés ; en revanche, le
diagnostic est affirmé par l’analyse de la biopsie
synoviale en cas de chirurgie. L’origine primitive de
cette arthrose semble beaucoup plus rare.
Le traitement est chirurgical en cas de résistance au
traitement médical ou en cas de rupture des tendons
extenseurs. La résection de la tête ulnaire ou l’inter-
vention de Sauvé-Kapandji associée à une réparation
des tendons extenseurs et à une dorsalisation de
l’extenseur ulnaire du carpe sont indiquées (4).
Arthrose piso-triquétrale
L’articulation piso-triquétrale (pisiforme-pyramidal)
peut être le siège d’une pathologie douloureuse,
comme la plupart des articulations du poignet. Le
diagnostic est évoqué devant un poignet douloureux
chronique en regard de son bord ulnaire. Mais l’éga-
rement diagnostique n’est pas rare : les symptômes
sont souvent rapportés à d’autres articulations de
voisinage, et le patient fait l’objet d’examens qui se
révèlent négatifs ou bien orientent vers une autre
étiologie, qui peut néanmoins être associée (6).
◆Étiologies
Anatomiquement, le pisiforme est posé sur le tri-
quetrum ou pyramidal et se comporte comme un
os sésamoïde inclus dans le tendon du fléchisseur
ulnaire du carpe, ou cubital antérieur. Ce muscle est
le fléchisseur du poignet le plus puissant. Le pisi-
forme, en position d’instabilité relative sur le socle
carpien, subit des contraintes importantes liées non
seulement aux traumatismes et microtraumatismes
répétés sur le talon de la main mais aussi à la mobi-
lisation du poignet. Ces contraintes associées à un
frottement et à une compression font de la piso-
triquétrale une articulation extrêmement sollicitée.
Les étiologies sont (6) :
➤
Les arthroses d’apparence primitive, qui sont fré-
quentes, souvent bilatérales, et qui surviennent en
général chez un patient d’âge mûr, habituellement
sans notion traumatique. Un terrain arthrosique y
est parfois associé.
➤Les arthroses secondaires :
• Par traumatismes ou microtraumatismes, elles
surviennent volontiers chez des patients plus jeunes ;
l’atteinte est plutôt unilatérale, il existe peu ou pas
d’arthrose, les associations lésionnelles sont fré-
quentes. Le rôle d’une fracture du pyramidal ou
d’une instabilité post-traumatique est identifié.
Dans les causes microtraumatiques, les chocs
répétés sur le talon de la main, notamment en
pathologie sportive (sports de raquette), ont été
incriminés (7).
• Par arthropathie métabolique ou inammatoire,
comme la chondrocalcinose.
À côté des véritables arthroses, il y a d’autres causes
de douleurs piso-triquétrales. La chirurgie du canal
carpien est une cause rare mais réelle de pathologie
piso-triquétrale. H. et E. Seradge (8) rapportent une
série de douleurs piso-triquétrales dans les suites
d’une chirurgie du canal carpien, en relation avec une
probable modification de stabilisation du pisiforme
après section du rétinaculum des fléchisseurs (1,1 %
des patients sur une série de 500 canaux carpiens
opérés avaient eu une symptomatologie importante
de la piso-triquétrale).
◆Diagnostic
Il s’agit d’une douleur sur le versant ulnaire du
poignet, à la base de l’éminence hypothénar. Trois
manœuvres provoquent la symptomatologie et
suffisent à poser le diagnostic en réveillant ou en
accentuant la douleur (6) :
➤la pression directe sur le pisiforme ;
➤le ballottement ou le rabot du pisiforme (Grin-
ding test de Seradge [8]), qui provoque craquements
et/ ou douleurs ;
➤
la flexion du poignet en inclinaison ulnaire contre
résistance, qui met en tension le fléchisseur ulnaire
du carpe.
Une compression du nerf ulnaire à la loge de Guyon
associée est à rechercher systématiquement.