L Arthroses du poignet (2 partie) :

MISE AU POINT
Arthroses du poignet
(2e partie) :
arthroses de la colonne
centrale et du versant ulnaire
du poignet
Wrist osteoarthritis (2nd part): osteoarthritis
of the central part and the ulnar side of the wrist
M. Chammas*, B. Coulet*, C. Lazerges*
L
es arthroses de la colonne centrale, ­c’est-à-dire
dont le point de départ se situe autour du
lunatum, ou semi-lunaire, et les arthroses du
versant ulnaire du poignet sont moins fréquentes
que les arthroses du versant radial du poignet, mais
les étiologies en sont plus nombreuses. En 1984,
H. ­Watson (1), grâce à l’analyse de 4 000 radiographies du poignet, en retrouvait moins de 10 %
sur 210 cas d’arthrose localisée au carpe. Ces types
d’arthrose du poignet sont classés de la façon suivante (tableau) :
➤➤ Arthroses de la colonne centrale :
– arthrose à point de départ radio-lunarien ;
– arthrose à point de départ capito-lunarien (entre
grand os et semi-lunaire).
➤➤ Arthroses du versant ulnaire :
– arthrose ulno-carpienne ;
– arthrose radio-ulnaire distale ;
– arthrose piso-triquétrale.
Comme pour les arthroses du versant radial du
poignet, il faudra répondre à plusieurs questions :
➤➤ Quelle est la localisation de l’arthrose au
poignet ?
➤➤ Quelle en est la cause ?
➤➤ Quelle est son degré de gravité en termes de
mobilité et en imagerie ?
➤➤ Quel est son retentissement fonctionnel ?
Ce n’est qu’après ce cheminement que l’option
thérapeutique pourra être choisie. Il faut rappeler
qu’une arthrose du poignet peut être asymptoma-
Tableau. Classification des formes topographiques d’arthroses du poignet et principales étiologies.
* Service de chirurgie de la main et
du membre supérieur, chirurgie des
nerfs périphériques, hôpital Lapeyronie, CHU de Montpellier ; faculté
de médecine Montpellier-Nîmes,
université Montpellier-I.
Arthrose versant radial
Arthrose colonne centrale
Arthrose versant ulnaire
Arthrose
à départ radio-scaphoïdien
– Pseudarthrose scaphoïde (SNAC)
– Instabilité scapho-lunaire (SLAC)
– Chondrocalcinose (SCAC)
Arthrose radio-lunaire
– Maladie de Kienböck
– Séquelles fracture articulaire
radius distal
Arthrose ulno-carpienne
– Séquelles fractures radius distal
– Ulna long constitutionnel
Arthrose
scapho-trapézo-trapézoïdienne
– Chondrocalcinose
8 | La Lettre du Rhumatologue • N° 354 - septembre 2009
Arthrose capito-lunaire
– Chondrocalcinose
– Kyste synovial opéré
Arthrose radio-ulnaire distale
– Post-traumatique
– Chondrocalcinose
Arthrose piso-triquétrale
– Microtraumatique et traumatique
– Arthropathie métabolique
ou inflammatoire
Points forts
»» Les arthroses de poignet se classent selon leur localisation : arthroses sur le versant radial
(les plus fréquentes), arthroses de la colonne centrale, arthroses sur le versant ulnaire.
»» Les autres types d’arthrose concernent la colonne centrale, principalement causées par
l’ostéonécrose du semi-lunaire ou les séquelles de fractures articulaires du radius.
»» Les arthroses sur le versant ulnaire du poignet comprennent l’arthrose ulno-carpienne,
le plus souvent après raccourcissement du radius postfracturaire, l’arthrose radio-ulnaire
distale sur chondrocalcinose et l’arthrose piso-triquétrale.
tique même jusqu’à un stade avancé ou se déclarer
par le biais d’un syndrome du canal carpien, comme
l’arthrose piso-triquétrale (entre pisiforme et pyramidal).
Arthroses centrales du poignet
ou périlunariennes
Arthrose
à point de départ radio-lunarien
◆◆ Étiologies
Deux étiologies sont en cause :
➤➤ la maladie de Kienböck, ou ostéonécrose du
lunatum, au stade 4 (figure 1), après le stade 3 de
fragmentation osseuse ;
➤➤ les séquelles des fractures articulaires du radius
distal avec enfoncement de la fossette lunaire du
radius (figure 2). L’arthrose de l’interligne radiolunarien est fréquemment associée à celle de l’interligne radio-scaphoïdien. Il s’agit surtout de séquelles
de fractures comminutives à haute énergie de
l’adulte jeune. Même lorsque la réduction et l’ostéo­
synthèse ont permis une restitution anatomique,
la contusion et la nécrose cartilagineuse évoluent
vers l’arthrose.
Arthrose
à point de départ capito-lunarien
Cette forme d’arthrose est rare : on l’observe dans le
cas de la chondrocalcinose ou après exérèse agressive d’un kyste synovial dorsal du poignet. Le traitement chirurgical en cas de gêne malgré le traitement
médical comporte une arthrodèse médiocarpienne,
avec le plus souvent exérèse du scaphoïde.
Mots-clés
Poignet
Arthrose
Pseudarthrose
scaphoïde
Dissociation
scapho-lunaire
Chondrocalcinose
Keywords
Wrist
Osteoarthritis
Scaphoid nonunion
Scapholunate instability
Chondrocalcinosis
Figure 1. Maladie de Kienböck au stade 4 avec arthrose radio-lunaire liée à l’écrasement
et à la fragmentation du lunatum.
◆◆ Diagnostic
La douleur est dorsale, plutôt centrale. La mise en
extension du poignet est limitée et douloureuse. Le
bilan radiographique est complété par un examen
arthrotomodensitométrique pour étudier les autres
interlignes du poignet.
◆◆ Traitement
Au stade 4 de la maladie de Kienböck, une résection
de la première rangée des os du carpe donne des résultats très intéressants lorsque la tête du capitatum ou
grand os n’est pas trop altérée. Dans le cas contraire,
l’arthrodèse totale de poignet reste le seul recours, à
moins que, en cas de mobilité conservée, une dénervation du poignet puisse être proposée.
Dans les cals vicieux articulaires du radius distal, une
arthrodèse entre le radius et la première rangée des
os du carpe permet souvent de garder une mobilité
fonctionnelle grâce à l’articulation médiocarpienne
restée indemne.
Figure 2. Séquelle de fracture articulaire du radius distal avec impaction de la fossette
lunarienne du radius. Traitement par arthrodèse radio-lunaire et mobilité post-opératoire.
La Lettre du Rhumatologue • N° 354 - septembre 2009 | 9
MISE AU POINT
Arthroses du poignet (2e partie) :
arthroses de la colonne centrale et du versant ulnaire du poignet
Arthroses sur le versant ulnaire
du poignet
Arthrose ulno-carpienne
◆◆ Étiologies
L’arthrose ulno-carpienne est due à un contact
anormal et répété entre la tête ulnaire et le carpe
dans le cadre d’un syndrome d’impaction ulno-carpien lié à un excès de longueur de l’ulna par rapport
au radius. Le plus souvent, l’arthrose siège entre
la tête ulnaire et la facette supérieure du lunatum
(figure 3).
La hauteur de l’ulna par rapport au radius est appelée
la variance ulnaire et varie normalement de – 2 à
+ 2 mm. Normalement, la répartition des contraintes
entre le carpe, le radius et l’ulna est de 80 % au
A
B
Figures 3A et 3B. Arthropathie ulno-lunaire sur ulna long post-fracture du radius distal.
Figure 4. Syndrome d’impaction ulno-carpien après fracture du radius distal. Traitement
par ostéotomie de raccourcissement du radius permettant de retrouver une congruence
et un espace articulaire radio-ulnaire distal normal.
10 | La Lettre du Rhumatologue • N° 354 - septembre 2009
niveau radio-carpien et de 20 % au niveau ulnocarpien. Un excès de longueur de l’ulna de 2,5 mm
accroît le niveau des contraintes du côté de l’ulna
de 42 %.
Les causes sont acquises ou congénitales :
➤➤ L’ulna long post-traumatique est le plus fréquent.
Chez l’adulte, l’étiologie principale est le raccourcissement du radius après une fracture du radius
distal favorisé par l’ostéoporose, la comminution
du foyer en cas de traumatisme à haute énergie,
une épiphysiodèse du radius distal chez l’enfant
ou l’insuffisance du traitement. Plus rarement, il
s’agit des séquelles d’une fracture de la tête radiale
avec lésion de la membrane interosseuse (lésion
d’Essex-Lopresti). Une luxation radio-ulnaire distale
est souvent associée.
➤➤ On peut également trouver un ulna long constitutionnel en dehors de tout contexte post-traumatique. La variance ulnaire est supérieure à + 2 mm
et peut occasionner à l’âge adulte un syndrome
d’impaction ulno-carpien favorisé par les mouvements répétés du poignet en inclinaison ulnaire et
pronation, qui augmentent les contraintes du côté
ulnaire de 150 %.
◆◆ Diagnostic
Les douleurs se situent sur le versant ulnaire du
poignet, notamment lors des mouvements répétés,
le poignet en inclinaison ulnaire poing fermé. La
douleur est reproduite en plaçant le poignet en inclinaison ulnaire et par la pression au dos du poignet
entre tête ulnaire et carpe.
Sur la radiographie de face du poignet, la variance
ulnaire, les séquelles de fracture et les signes de
conflit avec une ostéocondensation en miroir au
niveau de la tête ulnaire et la facette articulaire du
lunatum et du triquetrum ou pyramidal sont visibles
au stade d’arthrose. L’IRM ou surtout l’examen
arthrotomodensitométrique complètent l’exploration en cas de traitement chirurgical, et permettent
de mieux analyser les lésions du complexe ligamentaire triangulaire et une subluxation radio-ulnaire
distale associée.
◆◆ Traitement
En cas de gêne persistante, le traitement chirurgical
est indiqué. En cas d’articulation radio-ulnaire distale
bien orientée et congruente, il s’agit d’un raccourcissement de l’ulna (figure 4). Les techniques sont
nombreuses, du raccourcissement osseux par ostéotomie à la résection partielle de la tête ulnaire sous
arthroscopie. En cas d’incongruence radio-ulnaire
distale, on préférera la correction de la déforma-
MISE AU POINT
tion post-traumatique du radius ou une intervention
palliative comme la résection de la tête ulnaire ou
l’intervention de Sauvé-Kapandji.
Arthrose radio-ulnaire distale
L’arthrose radio-ulnaire distale non traumatique
est une pathologie rare représentant environ 2,5 %
des atteintes arthrosiques du poignet (2). Elle peut
s’accompagner d’une rupture de tendons extenseurs, complication qui peut être révélatrice de la
maladie (3). Cette rupture tendineuse est retrouvée
dans 9 cas sur 11 par Couturier (4). La rupture des
tendons extenseurs des 4e et 5e doigts est la plus
fréquente. Cette rupture est principalement liée aux
ostéophytes et à la saillie dorsale de la tête ulnaire
au travers d’une brèche capsulaire (4).
Cette atteinte dégénérative peut être d’origine traumatique, mais elle est souvent secondaire à une
arthropathie microcristalline telle que la chondrocalcinose articulaire (5). Des signes radiographiques
ne sont pas forcément associés ; en revanche, le
diagnostic est affirmé par l’analyse de la biopsie
synoviale en cas de chirurgie. L’origine primitive de
cette arthrose semble beaucoup plus rare.
Le traitement est chirurgical en cas de résistance au
traitement médical ou en cas de rupture des tendons
extenseurs. La résection de la tête ulnaire ou l’intervention de Sauvé-Kapandji associée à une réparation
des tendons extenseurs et à une dorsalisation de
l’extenseur ulnaire du carpe sont indiquées (4).
Arthrose piso-triquétrale
L’articulation piso-triquétrale (pisiforme-pyramidal)
peut être le siège d’une pathologie douloureuse,
comme la plupart des articulations du poignet. Le
diagnostic est évoqué devant un poignet douloureux
chronique en regard de son bord ulnaire. Mais l’égarement diagnostique n’est pas rare : les symptômes
sont souvent rapportés à d’autres articulations de
voisinage, et le patient fait l’objet d’examens qui se
révèlent négatifs ou bien orientent vers une autre
étiologie, qui peut néanmoins être associée (6).
◆◆ Étiologies
Anatomiquement, le pisiforme est posé sur le triquetrum ou pyramidal et se comporte comme un
os sésamoïde inclus dans le tendon du fléchisseur
ulnaire du carpe, ou cubital antérieur. Ce muscle est
le fléchisseur du poignet le plus puissant. Le pisi-
forme, en position d’instabilité relative sur le socle
carpien, subit des contraintes importantes liées non
seulement aux traumatismes et microtraumatismes
répétés sur le talon de la main mais aussi à la mobilisation du poignet. Ces contraintes associées à un
frottement et à une compression font de la pisotriquétrale une articulation extrêmement sollicitée.
Les étiologies sont (6) :
➤➤ Les arthroses d’apparence primitive, qui sont fréquentes, souvent bilatérales, et qui surviennent en
général chez un patient d’âge mûr, habituellement
sans notion traumatique. Un terrain arthrosique y
est parfois associé.
➤➤ Les arthroses secondaires :
• Par traumatismes ou microtraumatismes, elles
surviennent volontiers chez des patients plus jeunes ;
l’atteinte est plutôt unilatérale, il existe peu ou pas
d’arthrose, les associations lésionnelles sont fréquentes. Le rôle d’une fracture du pyramidal ou
d’une instabilité post-traumatique est identifié.
Dans les causes microtraumatiques, les chocs
répétés sur le talon de la main, notamment en
pathologie sportive (sports de raquette), ont été
incriminés (7).
• Par arthropathie métabolique ou inflammatoire,
comme la chondrocalcinose.
À côté des véritables arthroses, il y a d’autres causes
de douleurs piso-triquétrales. La chirurgie du canal
carpien est une cause rare mais réelle de pathologie
piso-triquétrale. ­H. et E. Seradge (8) rapportent une
série de douleurs piso-triquétrales dans les suites
d’une chirurgie du canal carpien, en relation avec une
probable modification de stabilisation du pisiforme
après section du rétinaculum des fléchisseurs (1,1 %
des patients sur une série de 500 canaux carpiens
opérés avaient eu une symptomatologie importante
de la piso-triquétrale).
◆◆ Diagnostic
Il s’agit d’une douleur sur le versant ulnaire du
poignet, à la base de l’éminence hypothénar. Trois
manœuvres provoquent la symptomatologie et
suffisent à poser le diagnostic en réveillant ou en
accentuant la douleur (6) :
➤➤ la pression directe sur le pisiforme ;
➤➤ le ballottement ou le rabot du pisiforme (Grinding test de Seradge [8]), qui provoque craquements
­et/­ou douleurs ;
➤➤ la flexion du poignet en inclinaison ulnaire contre
résistance, qui met en tension le fléchisseur ulnaire
du carpe.
Une compression du nerf ulnaire à la loge de Guyon
associée est à rechercher systématiquement.
La Lettre du Rhumatologue • N° 354 - septembre 2009 | 11
MISE AU POINT
Arthroses du poignet (2e partie) :
arthroses de la colonne centrale et du versant ulnaire du poignet
Lorsque le diagnostic clinique est fait, la radiographie
de face et de profil du poignet a toute sa place, bien
qu’elle ne montre pas cette articulation. La normalité de cet examen n’exclut pas l’existence d’une
arthrose piso-triquétrale, mais la radiographie présente l’­intérêt d’éliminer une pathologie de région
et a de ce fait une valeur diagnostique primordiale.
Figure 5. Tomodensitométrie du poignet : arthrose
piso-triquétrale vue en coupe horizontale.
L’incidence axiale du canal carpien objective l’atteinte piso-triquétrale quand elle est bien réalisée,
mais seul un cliché de profil à 30° de supination
de l’avant-bras dégage bien le pisiforme. La scintigraphie peut être contributive lorsqu’elle montre
une hyperfixation localisée à l’articulation pisotriquétrale. L’examen tomodensitométrique reste
essentiel : il confirme le diagnostic d’arthrose et
permet de parfaitement analyser la lésion (figure 5).
Un test diagnostique et thérapeutique par injection
de lidocaïne au niveau piso-triquétral peut être très
utile en préopératoire (6).
◆◆ Traitement
Le traitement médical comporte une immobilisation
par orthèse du poignet, l’arrêt du geste nocif, des
médications orales et une infiltration de corticoïde
retard. En cas d’échec, l’exérèse en sous-périosté du
pisiforme est indiquée afin de préserver la continuité
et les insertions du fléchisseur ulnaire du carpe (9).
Une orthèse de poignet est placée pour 3 semaines
en postopératoire.
■
Références bibliographiques
1. Watson H, Ballet F. The SLAC wrist: scapholunate
advanced collapse pattern of degenerative arthritis. J Hand
Surg [Am] 1984;9:358-65.
2. Donich A, Lektrakul N, Liu C et al. Calcium pyrophosphate
dihydrate crystal deposition disease of the wrist: trapezioscaphoid joint abnormality. J Rheumatol 2000;27:2628-34.
3. Vaughan-Jackson O. Rupture of extensor tendons by
attrition at the inferior radio-ulnar joint; report of two cases.
J Bone Joint Surg Am 1948;30B:528-30.
4. Couturier C, Alnot J. Arthrose non traumatique
radio-ulnaire distale : à propos d’une série continue
de 11 poignets revus avec un recul moyen de 42 mois.
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2002;
88:573-81.
5. Zitnan D, Sitaj S. Natural course of articular chondrocalcinosis. Arthritis Rheum 1976;19(Suppl.3):363-90.
6. Le Nen D, Saraux A, Yaacoub C et al. Osteoarthritis of
the pisiform-triquetral compartment. A review of eight
cases of an underrecognized entity. Rev Rhum Engl Ed
1997;64:396-401.
7. Helal B. Chronic overuse injuries of the piso-triquetral joint
in racquet game players. Br J Sports Med 1978;12:195-8.
8. Seradge H, Seradge E. Piso-triquetral pain syndrome after
carpal tunnel release. J Hand Surg [Am] 1989;14:858-62.
9. Palmieri T. Pisiform area pain treatment by pisiform excision. J Hand Surg [Am] 1982;7:477-80.
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12 | La Lettre du Rhumatologue • N° 354 - septembre 2009
Photographie de couverture :
© Dana Spiropoulou