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D o s s i e r
t h é m a t i q u e
IRM du pelvis
Coordination : L. Abramowitz (Paris)
Examen d’imagerie par résonnance magnétique (IRM)
ano-périnéal : aspect anatomique normal
• C.A. Cuenod, N. Siauve*
L’
examen clinique (parfois aidé de
l’échographie endoanale) est souvent suffisant pour la prise en charge des
pathologies suppuratives ano-périnéales,
mais lorsque l’on craint la présence de
trajets fistuleux complexes ou d’abcès
profonds méconnus, notamment dans les
cas de maladie de Crohn ano-périnéale,
l’utilisation de l’IRM prend tout son
intérêt (1-3).
EXPLORATION PAR IRM
L’IRM est particulièrement adaptée à
la région ano-périnéale car cette région
est peu soumise aux mouvements, le
contraste entre les espaces graisseux
et les muscles est excellent et l’acquisition multiplanaire permet une analyse tridimensionnelle (4, 5).
Installation du patient
Le patient est placé dans l’aimant en
décubitus dorsal. La technique d’acquisition habituelle utilise des antennes
de surface (dites en “réseau phasé”)
posées en dessous et en dessus du patient
afin d’explorer l’ensemble du périnée
* Service de radiologie, hôpital européen
Georges-Pompidou, Paris.
et du petit bassin. Une simple canule
de lavement permet de déplisser le
canal anal et surtout de matérialiser
l’axe du canal pour positionner les
coupes (coupes coronales obliques
dans l’axe du canal anal, coupes axiales
obliques strictement perpendiculaires
à l’axe du canal anal).
Certaines équipes utilisent une antenne
endoanale, qui offre une analyse de
l’appareil sphinctérien superposable à
celle obtenue en échoendoscopie, mais
qui ne permet pas une analyse complète des espaces anatomiques de diffusion des suppurations.
Programmation des coupes
L’examen comporte des séries de
coupes en grand champ afin de ne pas
méconnaître des extensions à distance,
et des séries de coupes fines en petit
champ dans les trois plans de l’espace
(figure 1).
Types de séquences
La séquence en pondération T2 est la
plus informative, mais des séquences
avec suppression de graisse et injection
de chélate de gadolinium sont également utiles pour détecter les trajets
des lésions suppuratives.
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1a
1b
1c
Figure 1. Orientation des plans de coupes. a.
sagittale ; les coupes sagittales séparent le
patient en côtés droit et gauche. b. frontal
(appelé coronal par les Anglo-saxons) ; les
plans frontaux séparent le patient en parties
antérieure et postérieure. c. axial (ou transverse) ; les coupes axiales séparent le patient
en partie supérieure et inférieure.
Le Courrier de colo-proctologie (V) - n° 2 - oct.-nov.-déc. 2004
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ASPECT ANATOMIQUE EN IRM
Principes d’analyse d’une image d’IRM
L’anatomie du périnée est analysée sur
les coupes en pondération T2 (figures 1,
2 et 3a). Les liquides (urine, LCR, eau
du lavement, etc.) sont en hypersignal
franc. La graisse présente dans les
espaces cellulo-graisseux apparaît en
hypersignal plus modéré, la moelle
osseuse est en signal intermédiaire et
les muscles en hyposignal. L’air, l’os
compact et le plastique de la canule de
lavement apparaissent en hyposignal
franc.
L’utilisation d’une technique de “suppression de graisse”, efface le signal
de la graisse (figure 3b). Cela modifie
les contrastes en faisant disparaître la
différence entre les espaces graisseux
et les muscles, mais en majorant le
contraste avec les liquides (permettant
ainsi de détecter aisément les collections).
Sur les séquences pondérées en T1, les
liquides sont en hyposignal. La graisse
est en hypersignal, et peut également
être effacée par une technique de suppression de graisse (figure 3c), permettant de mieux mettre en évidence les
zones de prise de contraste après
injection.
Coupe sagittale pondérée en T2
Sur la coupe sagittale médiane, la
symphyse pubienne apparaît en hyposignal en avant et en dessous de la vessie qui est en hypersignal liquidien
typique. La canule matérialise l’axe
oblique du canal anal. Le rectum pelvien
est distendu par le lavement (hypersignal liquidien) et contient quelques
résidus fécaux. La graisse du mésorectum est visible en arrière du rectum
dans la concavité sacrée. Les pièces
osseuses coccygiennes sont en hypersignal (présence de graisse dans l’os
spongieux) cerclées de noir (os cortical
compact). La prostate immédiatement
sous la vessie est en hyposignal, l’urètre
2a
2b
Figures 2a et b. Coupe sagittale médiane pondérée en T2.
1. symphyse pubienne ; 2. vessie ; 3. canule ; 4. rectum pelvien ; 5. mésorectum ;
6. coccyx ; 7. prostate ; 8. corps caverneux ; 9. corps spongieux ; 10. diaphragme
pelvien ; 11. espace sous-sphinctérien postérieur ; 12. ligament ano-coccygien ;
13. noyau fibreux du périnée.
fait un angle dans sa portion sous prostatique pour continuer dans la racine
de la verge. Les corps caverneux et le
corps spongieux sont en hypersignal
sous la symphyse pubienne. Le diaphragme pelvien est clairement identifiable sous la forme d’une fine couche
musculaire en hyposignal joignant le
coccyx à l’angle ano-rectal. L’espace
graisseux médian situé en dessous et
en arrière de l’anus est l’espace soussphinctérien postérieur. Il contient le
ligament ano-coccygien qui rejoint la
partie inférieure de l’anus à la pointe
du coccyx par un trajet oblique en
arrière et en haut. Entre la prostate, la
racine de la verge et l’anus se situe le
noyau fibreux du périnée.
Coupe coronale oblique pondérée en T2
Cette coupe est orientée dans le plan
coronal oblique défini par la canule.
L’anus est analysé sur toute sa hauteur. Le sphincter interne et la couche
longitudinale complexe sont dans la
continuité de la musculeuse propre du
rectum. Les releveurs de l’anus (muscle
ilio-coccygien et ischio-coccygien)
forment un V caractéristique. Immédiatement en dessous, le muscle puborectal mêle ses fibres à celles de la
partie profonde du sphincter externe
de l’anus (prenant une forme triangulaire). En dessous, les portions super-
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Figure 3. Coupe coronale
oblique en pondération T2.
1. sphincter interne et
sous-muqueuse ; 2. sphincter externe (faisceau
superficiel) ; 3. sphincter externe faisceau
profonde et muscle pubo-rectal ; 4. muscle
élévateur de l’anus ; 5. fosse ischioanale ; 6.
muscle obturateur interne ; 7. ischion ; 8.
espace pelvi-rectal supérieur (étage supralévatorien).
ficielle et sous-cutanée du sphincter
externe sont facilement identifiables.
La marge anale se continue par la peau.
Les deux fosses ischio-anales apparaissent en hypersignal entre le bord
externe du sphincter externe et les
muscles obturateurs internes. Elles ont
une forme triangulaire à pointe supérieure sous le plancher des releveurs.
Au-dessus, à l’étage supralévatorien,
l’espace pelvi-rectal supérieur est également bien identifié.
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4a
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4b
4c
Figures 4 a, b, c. Coupe axiale.
a. pondération T2 ; b. pondération T2 avec suppression de graisse ; c. pondération T1 avec suppression de graisse et injection d’agent
de contraste.
1. canule ; 2. sphincter interne et sous-muqueuse ; 3. sphincter externe ; 4. fosse ischioanale ; 5. bulbe caverneux ; 6. muscle ischiocaverneux ; 7. ischion ; 8. muscles fessiers ; 9. muscles adducteurs.
Coupes axiales
La coupe est perpendiculaire à l’axe du
canal anal matérialisé par la canule. Le
liquide contenu dans la canule apparaît
en hypersignal sur les séquences pondérées en T2 (figures 4a et 4b) et en hyposignal sur la séquence pondérée en T1
(figure 4c). Le plastique de la canule est
en hyposignal sur toutes les séquences.
Le sphincter interne et la sous-muqueuse
sont en discret hypersignal par rapport
au sphincter externe qui les entoure.
La graisse des deux fosses ischioanales
est particulièrement bien visible de part
et d’autre de l’anus en hypersignal sur
la séquence sans suppression de graisse
(figure 4a), par contre ces espaces sont
en hyposignal sur les séquences avec
suppression de graisse (figures 4b et 4c).
Le bulbe caverneux est en hypersignal
en pondération T2 en avant de l’anus.
Les muscles ischiocaverneux en hyposignal viennent s’insérer sur l’ischion.
Les vaisseaux apparaissent comme de
petits points sur les séquences avec
suppression de graisse.
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R
É F É R E N C E S
1. Hussain SM, Stoker J, Schouten WR et al. Fistulain-ano: endoanal sonography versus endoanal MR
imaging classification. Radiology 1996;200:475-81.
2. Tissot O, Bodnar D, Henry L et al. Étude des fistules anopérinéales en IRM. J Radiol 1996;77:25360.
3. De Parades V, Cuenod CA, Thomas C et al.
L’imagerie dans la maladie de Crohn anopérinéale.
Acta Endoscopica 2000;30:565-77.
4. Stoker J, Bartram C, Halligan S. Imaging of the
posterior pelvic floor. Eur Radiol 2002;12:779-8.
5. Cuenod CA, de Parades V, Siauve N et al. IRM des
suppurations ano-périnéales. J Radiol 2003;84:516-28.
Le Courrier de colo-proctologie (V) - n° 2 - oct.-nov.-déc. 2004