METASTASES CHOROIDIENNES :A propos de deux cas rares

METASTASES CHOROIDIENNES:
A propos de deux cas rares
H. Louati, A. Gaja, A. Chebbi, L. Ben Hassine, W.
Douira, L. Lahmar, S. Ayed, I. Bellagha
INTRODUCTION
 Les métastases oculaires sont rares ( 7 à 10% de
l’ensemble des cancers)
 Leur diagnostic est difficile et repose sur un
faisceau d’arguments associant:
- l’examen clinique ophtalmologique
- l’échographie
- l’imagerie par résonance magnétique
OBJECTIFS
 Préciser à travers deux observations, l’intérêt de
l’imagerie et notamment l’IRM dans le diagnostic
positif des métastases choroïdiennes.
 Rappeler les principaux diagnostics différentiels en
IRM.
OBSERVATIONS
Observation
n°1
- Femme âgée de 40 ans aux antécédents de tumeur de
Krukenberg qui consulte pour baisse de l’acuité visuelle
d’installation subaigue.
- Examen ophtalmologique:
 acuité visuelle de l’œil droit: 3/10
 acuité visuelle de l’œil gauche: 9/10
Observation
n°1
Une IRM orbito-cérébrale a été réalisée
1b
1a
Fig 1: séquences axiales T2 (a) et T1 (b)
Observation
n°1
1c
1d
Fig 1: séquences axiale T1 Gado (c) et sagittale T1 Gado (d)
Observation
n°1
- L’IRM cérébro-orbitaire a montré:
* une masse nodulaire en dôme intraoculaire droite au niveau
de la région temporale de la choroïde en discret hypersignal
T1 par rapport au vitrée (fig 1b), en hyposignal T2 (fig 1a), se
rehaussant de façon modérée après injection de Gadolinium
(fig 1c, 1d)
* une formation kystique cérébrale occipitale gauche se
rehaussant en périphérie en rapport avec une métastase
kystique (fig 1c, 1d)
Observation
n°2
- Homme âgé de 68 ans, aux antécédents de tumeur
du sein traitée par chirurgie et radiothérapie, consulte
pour baisse de l’acuité visuelle de l’œil droit
d’installation rapidement progressive.
- Examen ophtalmologique:
 acuité visuelle: 5/10 OD, 9/10 OG
Observation
n°2
Une IRM orbitaire a été réalisée montrant:
* Une masse de la paroi postérieure du globe oculaire
droit en discret hypersignal T1 (fig 2a, 2b) par rapport
au vitrée, hyposignal T2 (fig 2c) et se rehaussant de
façon modérée après injection de Gadolinium (fig 2d)
Fig 2a: axiale T1
Fig 2b: sagittale T1
Fig 2c: axiale T2
Fig 2d: axiale T1 fatsat Gado
DISCUSSION
 La métastase de l’uvée postérieure représente la forme
la plus fréquente des tumeurs malignes intraoculaires de
l’adulte
 La choroïde, membrane vasculaire située entre la rétine
et la sclérotique, est dans l’oeil le site métastatique le
plus fréquent.
DISCUSSION
Origine
 Les tumeurs le plus souvent à l’origine des métastases sont
le carcinome du sein chez la femme et le carcinome
broncho-pulmonaire chez l’homme.
 Dans 20% des cas, la tumeur primitive est inconnue au
moment du diagnostic de métastase orbitaire.
 Le plus souvent, il s′agit d′adénocarcinomes, rarement de
sarcomes ou encore de localisations secondaires de
leucémies ou de lymphome.
 Les carcinoïdes ne représentent que 2% des tumeurs.
DISCUSSION
Clinique
Les signes cliniques révélateurs par ordre de fréquence:
- la baisse de l’acuité visuelle
- une masse orbitaire palpable
- une hyperhémie conjonctivale
DISCUSSION
Clinique
- Ophtalmoscopie:
métastases uniques ou multiples, de coloration beige
jaunâtre, de forme plate et infiltrative aux marges mal
définies, ou en forme de dôme
- Angiographie au vert d’infracyanine: caractéristiques
angiographiques relativement spécifiques de la
métastase choroïdienne (hypofluorescence diffuse
aux temps précoces, hyperfluorescence tardive)
DISCUSSION
Imagerie
Echo B:
La tumeur est solide, relativement échogène souvent
très peu saillante, comprenant souvent une
excavation centrale et volontiers surmontée d’un
décollement séreux. La présence d’une ombilication
centrale, quand elle existe est très évocatrice de
métastase.
DISCUSSION
Imagerie
TDM:
Hyperdensité hétérogène, plus ou moins bien limitée,
rehaussée par le produit de contraste.
DISCUSSION
Imagerie
IRM:
 Intérêts:
- diagnostic positif
- diagnostic différentiel
- pronostic
DISCUSSION
IRM:
 Intérêts:
- diagnostic positif
+ signal tumoral par rapport au vitrée:
hypersignal T1 modéré, relativement hyposignal en T2 ;
captation du produit de contraste plus faible que celle
produite par les mélanomes
Dans 23% des cas: signal similaire à celui du mélanome:
hypersignal T1, hyposignal T2
+ forme plate ou plus rarement en forme de dôme ou
champignon
DISCUSSION
Imagerie
IRM:
 diagnostic différentiel:
+++ Mélanome: principal diagnostic différentiel si
mélanome achrome
MÉLANOME
MÉTASTASE
SIGNAL
- Hypersignal T1, Hyposignal T2
- 30% : mélanome achrome:
discret hypersignal ou hyposignal
T1
-hypersignal T1 modéré,
hyposignal T2
- 23%: signal = mélanome
VOLUME
> 3 fois taille d’une métastase
< 0,5 ml
FORME
En dôme ou champignon
+++ plate
DISCUSSION
Imagerie
IRM:
 diagnostic différentiel:
Hémangiome choroïdien
discret hypersignal T1
isosignal T2
DISCUSSION
Imagerie
IRM:
 pronostic
Base tumorale > 15 mm: mauvais pronostic
DISCUSSION
Traitement
 Chimiothérapie
 Hormonothérapie
 Radiothérapie externe
 Radiothérapie par plaque
CONCLUSION
 Le diagnostic de métastase choroidienne est facile
en cas de lésions multiples dans un contexte de
néoplasie primitive. Il est plus difficile en cas de
lésion unique et pose un problème de diagnostic
différentiel avec une lésion tumorale primitive.
 Le recours à l’IRM permet d’approcher le diagnostic
et de faire le bilan locorégional de l’extension
tumorale.