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Place de l’anastrozole dans la prise en charge du cancer
du sein hormonosensible1 de la femme ménopausée
Anastrozole in the treatment of postmenopausal women
with hormone receptor-positive breast cancer
● J.P. Guastalla*
vec 41 845 nouveaux cas estimés en 2000 en
France, le cancer du sein se situe par sa fréquence
au premier rang de tous les cancers. Il représente
35,7 % de l’ensemble des nouveaux cas de cancers chez la
femme (1).
Avec 11 367 décès par an, le cancer du sein est au premier rang
des décès par cancer chez la femme (20,2 %) et au troisième
rang des décès par cancer hommes et femmes réunis, après le
cancer du poumon et du côlon-rectum (1).
L’application des taux d’incidence par tranche d’âge aux effectifs correspondants permet d’estimer le nombre de cancers du
sein chez les femmes ménopausées à environ 26 000 nouveaux
cas par an en France (2).
Parmi ces cas, 1 300 à 2 600 sont d’emblée diagnostiqués au
stade métastatique et environ 9 600 correspondent à des
rechutes métastatiques (2).
Le tamoxifène était, jusqu’à présent, le traitement de référence
du cancer du sein hormonosensible de la femme ménopausée,
que le cancer du sein soit localisé ou métastatique. En adjuvant, un traitement par tamoxifène administré pendant 5 ans
réduit de 47 % le risque de rechute et de 26 % le risque de décès
par rapport au placebo (3).
La mise à disposition des inhibiteurs de l’aromatase de troisième génération et, notamment, de l’anastrozole en 1995, s’est
accompagnée d’importantes études cliniques comparant l’efficacité et la tolérance de cette molécule à celles du tamoxifène
en première ligne métastatique, en néoadjuvant et en adjuvant.
Ces études ont conduit à changer les modalités de prise en
charge du cancer du sein hormonosensible de la femme ménopausée. Leurs principaux résultats sont présentés dans cet
article.
A
Hormonosensibilité quand il y a expression de récepteurs d’estradiol et/ou
de progestérone dans la tumeur.
1
* Département d’oncologie médicale, centre Léon-Bérard, Lyon.
208
ANASTROZOLE : RAPPEL PHARMACODYNAMIQUE
L’anastrozole est un puissant inhibiteur de troisième génération
de l’aromatase (4). Hautement sélectif, actif par voie orale, cet
inhibiteur non stéroïdien réduit très significativement la concentration d’estrogènes chez la femme ménopausée en diminuant
l’activité de l’aromatase in vivo de 96,7 % (5).
Son absorption est rapide (concentrations plasmatiques maximales observées deux heures après la prise) et son élimination
est lente (demi-vie plasmatique variant entre 40 et 50 heures).
L’état d’équilibre est atteint après sept prises quotidiennes dans
environ 90 à 95 % des cas (6).
La pharmacocinétique de l’anastrozole est indépendante de l’âge
et aucune adaptation posologique n’est recommandée chez les
patientes présentant une insuffisance rénale ou une insuffisance
hépatique légère à modérée (6).
ANASTROZOLE EN NÉOADJUVANT (7)
L’étude IMPACT, étude randomisée, en double aveugle, a comparé l’efficacité de l’anastrozole 1 mg/jour + placebo (n = 113)
à celle du tamoxifène 20 mg/jour + placebo (n = 108) et à celle
de l’association anastrozole 1 mg/jour + tamoxifène 20 mg/jour
(n = 109) en néoadjuvant chez 330 patientes ménopausées avec
une taille de tumeur hormonosensible de 2 cm ou plus et devant
être opérées (chirurgie conservatrice ou mastectomie).
La durée de traitement a été de trois mois et une biopsie a été pratiquée à l’inclusion ainsi que deux semaines après le début du
traitement. Après trois mois, des échantillons provenant de la
pièce d’exérèse étaient prélevés ou, si la patiente n’était pas opérée, une nouvelle biopsie était pratiquée.
Le critère principal d’évaluation était la réponse clinique tumorale
calculée par le produit de ses deux diamètres cliniques maximaux.
Une évaluation échographique était aussi réalisable. Les critères
d’évaluation secondaires étaient, notamment, la diminution du taux
de patientes éligibles pour une mastectomie et la tolérance. Les
résultats sont présentés dans le tableau I.
La Lettre du Cancérologue - Volume XIV - n° 4 - juillet-août 2005
Tableau I. Étude IMPACT : résultats (7).
Anastrozole 1 mg
(n = 113)
Tamoxifène 20 mg
(n = 108)
Anastrozole 1 mg/
tamoxifène 20 mg
(n = 109)
Réponse
Pince clinique
37,2 %*
36,1 %*
39,4 %*
objective
Échographie
23,9 %*
20,4 %*
27,5 %*
Possibilité de traiter par chirurgie conservatrice des patientes initialement
prévues pour une mastectomie
45,7 %**
22,2 %**
26,2 %
Tolérance
Similaire dans les 3 groupes
* p = NS ; ** p = 0,03 ; RR : 2,05 (IC95 : 1,03-4,09).
L’anastrozole a ainsi démontré une efficacité équivalente au
tamoxifène en tant que traitement néoadjuvant chez des patientes
ménopausées avec cancer du sein infiltrant hormonosensible
devant être opéré.
Chez les patientes initialement éligibles pour une mastectomie,
dans le groupe anastrozole deux fois plus de patientes ont pu
devenir éligibles pour une chirurgie conservatrice que dans le
groupe tamoxifène.
L’étude IMPACT met en évidence l’intérêt d’un traitement
néoadjuvant par anastrozole, notamment lorsque l’intervention
prévue est une mastectomie.
ANASTROZOLE EN ADJUVANT
En initiation chez les patientes nouvellement
diagnostiquées : étude ATAC (résultats à 68 mois) (8)
L’étude ATAC (Arimidex®, Tamoxifen, Alone or in Combination), étude randomisée de phase III, contrôlée en double insu,
multicentrique, internationale a comparé l’anastrozole au tamoxifène et à l’association anastrozole + tamoxifène.
Neuf mille trois cent soixante-six patientes ménopausées,
atteintes d’un cancer du sein infiltrant opérable sans métastase et
n’ayant pas reçu d’hormonothérapie préventive ou adjuvante ont
été randomisées en trois groupes : anastrozole 1 mg/jour + placebo (n = 3 125), tamoxifène 20 mg/jour + placebo (n = 3 116),
anastrozole 1 mg/jour-tamoxifène 20 mg/jour (n = 3 125) (l’association anastrozole + tamoxifène a été arrêtée après l’analyse
principale réalisée à 33 mois en raison de résultats d’efficacité
insuffisants).
Le traitement locorégional a été effectué avant inclusion (une
chimiothérapie adjuvante était autorisée). Plus de 60 % des
patientes ont bénéficié d’une radiothérapie et environ 20 % des
patientes ont reçu une chimiothérapie.
La population était de relativement bon pronostic : dans 60 % des
cas, la tumeur était d’une taille de 2 cm au plus et environ 65 %
des patientes étaient N-. Par ailleurs, les récepteurs hormonaux
(RE+ et/ou RP+) étaient positifs dans 83 % des cas, négatifs sans
8 % des cas et inconnus dans 8 % des cas.
Les critères principaux d’évaluation étaient, quant à eux, la
survie sans événement (récidives locales ou à distance,
cancer du sein controlatéral, décès toutes causes confondues) et
la tolérance.
Les critères secondaires d’évaluation étaient la survie sans récidive (récidives locales ou à distance, cancer du sein controlatéral,
décès liés au cancer du sein), l’incidence du cancer du sein controlatéral, le temps sans récidive à distance et la survie globale.
Un suivi a été effectué à trois mois, six mois, puis tous les six
mois pendant cinq ans et tous les ans jusqu’à dix ans après le
début de prise du traitement.
Les résultats présentés ci-dessous ont été obtenus après 68 mois
de suivi médian, alors que 92 % des patientes avaient terminé le
traitement.
Dans la population totale, la supériorité du groupe anastrozole
sur le groupe tamoxifène est démontrée en termes (tableau II) :
✓ d’amélioration de la survie sans maladie : 575 événements dans
le groupe anastrozole versus 651 dans le groupe tamoxifène ;
réduction du risque d’événement : 13 % (HR : 0,87 ; IC95 : 0,780,97) ; p = 0,01 ;
Tableau II. Étude ATAC : résultats (population totale) (8).
Réduction de risque relatif
dans la population totale
p
Réduction de risque relatif
dans la population RH+
p
Événements
13 %
[HR = 0,87 (IC95 : 0,78-0,97)]
0,01
17 %
[HR = 0,83 (IC95 : 0,73-0,94)]
0,005
Récidive
21 %
[HR = 0,79 (IC95 : 0,70-0,90)]
0,0005
26 %
[HR = 0,74 (IC95 : 0,64-0,87)]
0,0002
Cancer du sein controlatéral
42 %
[HR = 0,58 (IC95 : 0,12-0,62)]
0,01
53 %
[HR = 0,47 (IC95 : 0,25-0,71)]
0,001
Récidive à distance
14 %
[HR = 0,86 (IC95 : 0,74-0,99)]
0,04
16 %
[HR = 0,84 (IC95 : 0,70-1,00)
0,06
La Lettre du Cancérologue - Volume XIV - n° 4 - juillet-août 2005
209
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✓ d’allongement du temps jusqu’à récidive : réduction du risque
de récidive : 21 % (HR : 0,79 ; IC95 : 0,70-0,90) ; p = 0,0005 ;
✓ de réduction de l’incidence du sein controlatéral : 35 événements dans le groupe anastrozole versus 59 événements dans le
groupe tamoxifène ; réduction du risque relatif : 42 % (HR :
0,58 ; IC95 : 0,12-0,62) ; p = 0,01 ;
✓ de taux de métastases : 324 événements dans le groupe anastrozole versus 375 événements ; réduction du risque de récidive
à distance : 14 % (HR : 0,86 ; IC95 : 0,74-0,99) ; p = 0,04.
Dans la population RH+, la supériorité du groupe anastrozole sur
le groupe tamoxifène est démontrée en termes (tableau II) :
✓ d’amélioration de la survie sans maladie : réduction du risque
d’événement : 17 % (HR : 0,83 ; IC95 : 0,73-0,94) ; p = 0,005 ;
✓ d’allongement du temps jusqu’à récidive : réduction du risque
de récidive : 26 % (HR : 0,74 ; IC95 : 0,64-0,87) ; p = 0,0002 ;
✓ de réduction de l’incidence du cancer du sein controlatéral : réduction du risque relatif : 53 % (HR : 0,47 ; IC95 : 0,25-0,71) ; p = 0,001.
Concernant le taux de métastases, on note que la réduction du
risque de récidive à distance est de 16 % (HR : 0,84 ; IC95 : 0,71,00) ; p = 0,06. Il existe donc une tendance en faveur de l’anastrozole, l’absence de significativité pouvant s’expliquer par un
manque de recul sur les événements survenant dans cette population de bon pronostic (226 sous anastrozole versus 265 sous
tamoxifène).
L’analyse du pourcentage de récidive dans la population RH+
montre que celui-ci s’accroît significativement régulièrement au
cours du temps dans le groupe tamoxifène par rapport au groupe
anastrozole et perdure après l’arrêt du traitement (différence absolue : à 3 ans de suivi : 1,7 % ; à 4 ans de suivi : 2,4 % ; à 5 ans
de suivi : 2,8 % : à 6 ans de suivi : 3,7 % ; HR : 0,74 ( IC95 : 0,640,87 ; p = 0,0002) (figure 1).
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Enfin, on constate que la réduction du taux de décès par cancer
du sein dans le groupe anastrozole par rapport au groupe tamoxifène est de 12 % (IC95 : 0,74-1,05 ; p = non significatif).
En termes d’efficacité, quatre points sont à noter :
✓ la réduction supplémentaire de 26 % du risque de récidive dans
le groupe anastrozole par rapport au groupe tamoxifène vient
s’ajouter à la réduction de 47 % obtenue avec le tamoxifène
observée dans les études en adjuvant (groupe tamoxifène par rapport au groupe placebo) ;
✓ l’accroissement de la différence absolue en termes de survie
sans récidive au-delà des cinq ans de traitement suggère qu’il
existe, avec l’anastrozole, un effet de carry-over similaire à celui
retrouvé pour le tamoxifène, au moins à court terme. Cet accroissement est observé dès la première année de traitement et continue d’augmenter ensuite (figure 1) ;
✓ le taux d’événements observés durant les années 1-3 dans le
groupe tamoxifène est considérablement diminué dans le groupe
anastrozole (figure 2) (9) ;
3,0
Taux de risque annuel (%)
A
2,5
Tamoxifène
2,0
1,5
Anastrozole
1,0
0,5
0
0
1
2
3
4
Suivi (années)
5
6
Récidive dans la population RH + (%)
Figure 2. Évolution des événements au cours du temps (9).
25
20
HR (IC95)
Anastrozole
Tamoxifène
p
Arimidex®
0,74 (0,64-0,87)
Tamoxifène
0,0002
15
10
5
Différence
absolue
1,7 %
0
0
Nombre de patientes
Arimidex® 2 618
Tamoxifène 2 598
1
2
2 540
2 516
2 448
2 398
Différence
absolue
2,4 %
3
Temps (années)
2 355
2 304
Différence
absolue
2,8 %
Différence
absolue
3,7 %
4
5
6
2 268
2 189
2 014
1 932
830
774
Figure 1. Évolution des récidives au cours du temps (8).
L’analyse des décès montre que, sur un total de 831 décès constatés tous groupes confondus, 500 (60 %) sont dus au cancer du
sein et 331 (40 %) sont dus à une autre cause.
Elle montre aussi que les taux de décès sont similaires dans les
groupes anastrozole et tamoxifène.
210
✓ l’absence actuelle de différence entre les deux groupes en
termes de survie globale peut notamment s’expliquer par le fait
que les patientes incluses étaient de bon pronostic : 5 695 (61 %)
étaient N- et 5 959 (64 %) étaient porteuses d’une tumeur d’une
taille de 2 cm au plus).
Dans ce contexte, il est trop tôt pour pouvoir observer une différence en termes de survie globale ; ainsi, dans l’étude NSABP
B14, il avait fallu au moins sept ans pour montrer un avantage
significatif en faveur du tamoxifène par rapport au placebo (10).
Les réductions significatives des taux de récidives, locales et à
distance, suggèrent qu’une réduction du taux de décès par cancer du sein pourrait être observée avec un suivi plus long.
En ce qui concerne les sorties d’essai, elles sont significativement moins nombreuses dans le groupe anastrozole (344 ; 11,1 %)
que dans le groupe tamoxifène (442 ; 14,3 %) (p = 0,0002). Les
effets indésirables sévères liés au traitement étaient moins fréquents dans le groupe anastrozole (146 ; 4,7 %) que dans le groupe
tamoxifène (271 ; 9,0 %) (p < 0,0001).
Au total, l’étude ATAC remplit pleinement les critères exigés par
l’evidence-based medicine et ces résultats après cinq ans de traiLa Lettre du Cancérologue - Volume XIV - n° 4 - juillet-août 2005
tement confirment l’efficacité de l’anastrozole en première intention par rapport au tamoxifène chez des patientes ménopausées
avec cancer du sein localisé hormonosensible.
Ces résultats démontrent que l’anastrozole permet d’apporter des
chances supplémentaires à des patientes pouvant potentiellement
espérer une guérison.
Compte tenu des différences constatées en termes de résultats cliniques, de sorties d’essai et d’effets indésirables sévères liés aux
traitements, l’anastrozole peut désormais remplacer le tamoxifène en tant que traitement standard de novo de la femme ménopausée avec cancer du sein RH+
En substitution chez des patientes en cours de traitement
adjuvant par tamoxifène : études ITA, ABCSG 8 et ARNO
L’étude randomisée ITA (Italian Tamoxifen Anastrozole), de
phase III, contrôlée en double insu et multicentrique a randomisé,
après traitement initial par tamoxifène 20 mg/jour pendant
2-3 ans, 448 patientes ménopausées ayant un cancer du sein
localisé hormonosensible, en deux groupes : un groupe anastrozole 1 mg/jour (n = 223) et un groupe tamoxifène 20 mg/jour
(n = 225) (11).
La comparaison a porté sur les critères principaux d’efficacité et
de tolérance de l’anastrozole versus tamoxifène administrés
pendant deux à trois ans.
Les caractéristiques des patientes à l’inclusion étaient bien équilibrées entre les deux groupes de traitement.
Toutes les patientes étaient N+ et environ 90 % des patientes
étaient RE+. Environ 50 % des patientes avaient été traitées chirurgicalement par mastectomie et après chirurgie, environ 50 %
des patientes avaient été traitées par radiothérapie. Environ deux
tiers des patientes avaient reçu une chimiothérapie adjuvante.
La durée de suivi médian a été de 52 mois.
En termes de résultats, une amélioration significative est retrouvée dans le groupe anastrozole par rapport au groupe tamoxifène
(tableau III).
Le pourcentage de patientes ayant présenté un effet indésirable
est de 40 % dans le groupe anastrozole et de 46 % dans le groupe
tamoxifène (p = 0,2). Cependant, six cancers d’endomètre ont été
diagnostiqués dans le groupe tamoxifène versus un dans le groupe
anastrozole.
Les études ABCSG 8 et ARNO, études randomisées de phase III,
ont été menées afin d’évaluer si, après deux ans de traitement par
tamoxifène, il est plus efficace de substituer l’anastrozole au
tamoxifène pendant trois ans ou de continuer à traiter par tamoxi-
fène (12). Il était d’emblée prévu que les données issues de ces
deux études fassent l’objet d’une analyse poolée.
Trois mille deux cent vingt-quatre patientes ménopausées avec un
cancer du sein localisé hormonosensible ont été incluses et réparties comme suit : 1 618 dans le groupe anastrozole, 1 606 dans le
groupe tamoxifène. Le critère principal était la survie sans rechute.
La durée de suivi médian a été de 28 mois. L’ensemble des résultats issus des données poolées est présenté dans le tableau IV.
Tableau IV. Études ARNO-ABCSG 8 (12).
Tamoxifène
(n = 1 606)
Survie sans événement
Événements*
Total
Locorégionaux
Cancer du sein controlatéral
Rechutes à distance
Survie globale
Décès
Survie globale à 3 ans
92,7 %
Anastrozole
(n = 1 618)
95,8 %
p = 0,0009
110
24
16
75
59
96,4 %
67
20
12
46
45
97,1 %
p = NS**
* Les événements survenant simultanément sont inclus deux fois.
** NS = non significatif.
L’analyse combinée des deux études montre que la substitution
vers l’anastrozole :
✓ réduit de 40 % le risque de survenue d’événements (p = 0,0009) ;
✓ réduit essentiellement le risque de survenue des rechutes à distance (75 dans le tamoxifène versus 46 dans le groupe anastrozole) ;
✓ est efficace quels que soient le statut ganglionnaire de la
patiente et le grade histologique de la tumeur ;
✓ réduit de 39 % le risque de progression à distance (HR : 0,61 ;
IC95 : 0,42-0,87 ; p = 0,0087) ;
✓ est bien tolérée.
Les études ARNO et ABCSG démontrent que la substitution de
l’anastrozole au tamoxifène améliore significativement la survie
sans événement et la survie sans rechute à distance, indépendamment du statut ganglionnaire et du grade histologique.
En adjuvant étendu après 5 ans de traitement par tamoxifène :
étude ABCSG-6a
L’étude randomisée ABSCG-6a de phase III, contrôlée en double
insu et multicentrique a randomisé, après traitement initial par
Tableau III. Étude ITA : résultats (11).
Suivi médian :
36 mois
HR (IC95)
Réduction
du risque
p
Suivi médian :
52 mois
HR (IC95)
Réduction
du risque
p
Survie sans événement
0,35 (0,20-0,63)
65 %
0,0002
0,42 (0,26-0,66)
58 %
0,0001
Survie sans progression
0,35 (0,18-0,68)
65 %
0,001
0,43 (0,25-0,73)
57 %
0,001
Survie sans progression locale
0,15 (0,03-0,65)
85 %
0,003
0,13 (0,03-0,59)
87 %
0,002
Survie sans progression
à distance
0,49 (0,22-1,05)
51 %
0,06
0,57 (0,32-0,02)
43 %
0,06
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tamoxifène 20 mg/jour ± aminogluthémide 500 mg/jour pendant
5 ans*, 856 patientes ménopausées, avec cancer du sein localisé
hormonosensible, en deux groupes : un groupe anastrozole
1 mg/jour (n = 387) et un groupe sans traitement (n = 469) administrés pendant 3 ans (13, 14).
Le critère principal était la survie sans événements (rechute locorégionale, à distance, cancer du sein controlatéral) (14).
Plus de 60 % des patientes présentaient une tumeur de taille inférieure à 2 cm. Plus de 60 % des patientes étaient N0. Plus de 80 %
des patientes présentaient une tumeur de grade 1-2. Plus de 90 %
des patientes étaient RE+ (13). La durée de suivi médian a été de
60 mois (13).
Une amélioration significative est retrouvée dans le groupe anastrozole par rapport au groupe sans traitement. En effet, la réduction du risque relatif de survenue d’événement est de 36 % (HR :
0,64 ; IC95 : 0,412-0,999 ; p = 0,0477) dans le groupe anastrozole
par rapport au groupe sans traitement (14).
L’incidence des différents événements est présentée dans le
tableau V (14).
Il n’existe aucune différence en termes de survie globale entre
les deux groupes (13).
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Tableau V. Incidence des événements (14).
Groupe
anastrozole
(n = 387)
Groupe
sans traitement
(n = 469)
Total
(n = 856)
Rechute locorégionale
10
15
25
Métastases à distance
16
35
51
Cancer du sein
controlatéral
6
10
16
Total*
30
56
86
Événements
* Premier événement seulement.
L’analyse de la tolérance est encore en cours. Compte tenu des
données déjà disponibles sur la tolérance de l’anastrozole, il
paraît licite de penser qu’il ne devrait pas y avoir d’autres effets
indésirables que ceux déjà répertoriés dans d’autres études (14).
ANASTROZOLE EN PREMIÈRE LIGNE MÉTASTATIQUE
Trois études de phase III, études 0027,0030 et Milla-Santos, ont
permis d’évaluer l’efficacité et la tolérance de l’anastrozole par
rapport au tamoxifène (15-18).
Les principales caractéristiques de ces études et leurs résultats
sont présentés dans le tableau VI.
Ces trois études confirment l’intérêt de l’anastrozole chez les
patientes ménopausées avec cancer du sein avancé hormonosensible.
* L’étude ABCSG-6a fait suite à l’étude ABCSG-6, étude de substitution de
phase III qui a randomisé en deux groupes, après traitement initial par tamoxifène 20 mg/jour pendant 2 ans, 1 986 patientes ménopausées avec cancer du
sein localisé hormonosensible : un groupe tamoxifène 20 mg/jour + aminogluthémide 500 mg/jour et un groupe tamoxifène 20 mg/jour pendant 3 ans.
L’étude ABCSG-6 n’a pas mis en évidence de différence entre les groupes en
termes de pronostic (14).
Tableau VI. Protocoles et résultats des études 0027, 0030 et Milla-Santos (15-18).
Étude 0027 (15, 17)
Protocoles
Critères d’évaluation
Étude 0030 (16, 17)
Étude Milla-Santos (18)
• Randomisée, double aveugle
• 668 patientes ménopausées RE+
et/ou RP+ ou inconnu :
anastrozole 1 mg/jour (n = 340) ;
tamoxifène 20 mg/jour (n = 328)
• Patientes avec récepteurs positifs : 45,3 %
• Durée médiane de suivi : 14,7 mois
• Randomisée, double aveugle
• 353 patientes RE+ et/ou RP+ ou inconnu :
anastrozole 1 mg/jour(n = 171) ;
tamoxifène 20 mg/jour (n = 182)
• Patientes avec récepteurs positifs : 88,2 %
• Durée médiane de suivi : 17,7 mois
• Randomisée, double aveugle
• 228 patientes ménopausées RE+ :
anastrozole 1 mg/jour (n = 121) ;
tamoxifène 10 mg/jour (n = 117)
• Durée médiane de suivi : 13,3 mois
• Réponse objective (RO)
• Temps sans progression (TSP)
• Tolérance
• Réponse objective (RO)
• Temps sans progression (TSP)
• Tolérance
• Bénéfice clinique (BC)
• Réponse objective (RO)
• Temps sans progression (TSP)
• Survie globale
• Tolérance
Résultats combinés
Résultats
RO*
TTP*
A
0027 : 32,9 %
0030 : 21,1 %
versus
versus
T
32,6 % (p = NS**)
17,0 % (p = NS**)
0027 : 8,2 mois versus
0030 : 11,1 mois versus
8,3 mois (p = NS**)
5,6 mois (p = 0,005)
Bonne tolérance dans les deux groupes
• RO : 36 % (A) versus 26 % (T) (p = NS**)
• BC : 83 % (A) versus 56 % (T) (p < 0,001)
• TSP médian chez patientes avec bénéfice
clinique : 18 mois (A) versus 7 mois (T) (p < 0,01)
• Survie globale (cut-off des données)
40 % (A) versus 11 % (T)
* Anastrozole versus tamoxifène. ** NS = non significatif.
212
La Lettre du Cancérologue - Volume XIV - n° 4 - juillet-août 2005
Les effets bénéfiques et délétères du tamoxifène par rapport au
placebo sont bien connus : diminution du risque de décès par
infarctus (HR = 0,62 [0,41-0,93]) et préservation du capital
osseux, d’un côté, accroissement du risque thromboembolique,
d'accidents vasculaires cérébraux (HR = 1,49 [1,16-1,90]), de
cancer de l’endomètre, de bouffées de chaleur et de troubles gynécologiques (saignements vaginaux et pertes vaginales), de l’autre
(19, 20).
La mise à disposition d’inhibiteurs de l’aromatase, dotés chacun
d’un profil de tolérance spécifique (8, 21, 22) pose désormais la
question de la tolérance en des termes nouveaux.
La première question concerne les bénéfices et inconvénients
engendrés par l’utilisation de ces molécules et, notamment, de
l’anastrozole.
La deuxième question, qui découle de la première, concerne les
modalités de surveillance à appliquer chez des patientes désormais traitées par anastrozole.
L’analyse actualisée de l’étude ATAC, après 68 mois de suivi
médian, a permis de préciser les effets de l’anastrozole sur les
plans vasculaire, gynécologique et osseux.
Sur le plan vasculaire, l’anastrozole réduit significativement, par
rapport au tamoxifène, le taux :
✓ d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques : 2 % versus
2,8 % (p = 0,03) ;
✓ d’accidents thromboemboliques : 2,8 % versus 4,5 %
(p = 0,0004) ;
✓ de thromboses veineuses profondes : 1,6 % versus 2,4 %
(p = 0,02).
Par ailleurs, le nombre de décès cardiovasculaires est similaire
dans les groupes anastrozole et tamoxifène (respectivement
49 versus 46) (9).
Ce résultat a d’autant plus d’importance qu’il est issu d’une analyse effectuée à partir de la quasi-totalité des données de tolérance disponibles (9).
Sur le plan gynécologique, l’anastrozole réduit significativement
par rapport au tamoxifène le taux de :
✓ cancers de l’endomètre : 0,2 % versus 0,8 % (p = 0,02) ;
✓ de bouffées de chaleur : 35,7 % versus 40,9 % (p < 0,0001) ;
✓ de saignements vaginaux : 1,6 % versus 2,4 % (p < 0,0001) ;
✓ de pertes vaginales : 3,5 versus 13,2 % (p < 0,0001).
Sur le plan osseux, on constate que l’anastrozole accroît significativement, par rapport au tamoxifène, le taux de fractures : 11 %
versus 7,7 % (p < 0,0001). Celles-ci se répartissent comme suit :
– hanche : 1,2 % versus 1,0 % (p = NS) ;
– vertèbres : 1,5 % versus 0,9 % (p = 0,03) ;
– poignet : 2,3 % versus 2,0 % (p = NS).
Des données présentées au congrès de l’American Society of
Clinical Oncology en 2003 montrent que l’incidence des fractures
atteint un pic à la deuxième année de traitement pour ensuite se
stabiliser (figure 3) (23).
On constate aussi un accroissement du taux d’arthralgies dans le
groupe anastrozole par rapport au groupe tamoxifène (35,6 %
versus 29,4 % [p < 0,0001]).
Les effets osseux constatés sont liés au mécanisme d’action de
l’anastrozole (réduction du taux d’estrogènes circulants).
La Lettre du Cancérologue - Volume XIV - n° 4 - juillet-août 2005
Taux de fracture mensuelle
(6 mois)/100 patientes
TOLÉRANCE
Anastrozole
1,6
1,2
0,8
0,4
Tamoxifène
0
6
12
Nombre de patientes à risque
Mois
0
6
12
Anastrozole 3 092 2 862 2 721
Tamoxifène 3 093 2 858 2 692
18
24
Mois
30
36
42
48
18
2 563
2 524
24
2 410
2 382
30
2 190
2 185
36
1 700
1 690
42
1 002
1 008
48
401
418
Figure 3. Évolution des fractures au cours du temps (23).
Ces effets sont prévisibles et gérables : une ostéodensitométrie
est recommandée chez les patientes traitées par anastrozole au
début du traitement et à la fin de la première année, puis à intervalles réguliers. Si nécessaire, un traitement ou une prévention
de l’ostéoporose peuvent être mis en place.
Si un traitement par bisphosphonates est jugé nécessaire, il faut
savoir qu’il n’existe pas d’interaction médicamenteuse entre
l’anastrozole et les molécules de cette famille.
Le profil de tolérance de l’anastrozole est resté inchangé durant
les cinq ans de traitement. Aucun nouveau type d’effet indésirable n’a été mis en évidence.
CONCLUSION
L’anastrozole a démontré son efficacité à tous les stades de la
prise en charge du cancer hormonosensible de la femme ménopausée (7-9, 11-18).
En adjuvant, que ce soit d’emblée ou en substitution au tamoxifène, ou en prolongation de la durée de l'hormonothérapie après
cinq ans de tamoxifène, l’anastrozole a démontré sa supériorité
par rapport au tamoxifène (8, 9, 11-14).
Compte tenu de cette différence d’efficacité et de son profil de
tolérance, notamment vasculaire et gynécologique, l’anastrozole
peut être considéré comme le traitement à utiliser à la place du
tamoxifène dans la prise en charge du cancer du sein hormonosensible de la femme ménopausée.
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98 (diaporama, diapositive 6).
L’ I N D U S T R I E
P H A R M AC E U T I Q U E
Communiqués des conférences de presse, symposiums, manifestations organisés par l’industrie pharmaceutique
À propos
de “Docteur
Blog”
La première révolution informatique a été
celle du traitement
des données et des
outils. Ce sont les
tableurs, les traitements de texte, les outils de présentation…
Cette révolution a été égoïste, puisqu’elle a
permis à chacun de travailler dans son univers.
La deuxième révolution a été celle de l’Internet, du réseau mondial, et donc de l’ouverture
au monde. Ce sont les outils de recherche, les
bibliographies rapides et complètes. Cette
révolution a été “passive”, puisque l’information est présentée au demandeur.
La troisième révolution est celle de la personnalisation. Le e-mail (mèl ou courriel) en a
été le premier exemple. Le développement
des blogs, nouveaux “dazibaos” mondiaux, ou
celui du podcasting, édition d’une radio personnelle, en sont les derniers prolongements.
Nous souhaitons tous développer un site per214
sonnel ou un blog pour partager nos expériences et nos sentiments, et évoquer des questions avec nos collègues.
Pour créer son site ou son blog, trois étapes
sont indispensables :
✓ La première étape est celle de la volonté et
des idées. Pour cela, pas de recette miracle, pas
d’outils automatiques. Cela dit, dans le cédérom qui est proposé ici par les laboratoires
Wyeth, et surtout dans le livret l’accompagnant,
vous trouverez des conseils et des logiciels qui
vous aideront à la conception de votre site.
✓ La deuxième est celle de la création informatique en tant que telle. C’est à cette étape
que le cédérom et le fascicule sont les plus
utiles. Après avoir testé le cédérom, il est possible, en suivant pas à pas les conseils prodigués, de créer un site attractif et efficace. Les
outils d’imagerie, de fichiers joints sont compréhensibles et utilisables après une courte
période d’apprentissage. Je vous conseille de
tester les outils “à froid” initialement sur un
projet de site “simple”. Une fois que les principes de base sont acquis, il devient aisé de
faire évoluer la ou les pages. On en revient
alors à la première étape, celle de l’inventivité.
✓ La troisième étape, enfin, est celle de
l’hébergement et du référencement. La mise en
ligne permet de rendre le site disponible auprès
des internautes. L’hébergement est obtenu en
contactant son fournisseur d’accès (provider).
Si votre fournisseur ne prévoit pas un tel service dans son abonnement ou si le système est
compliqué, le cédérom présent dans ce numéro
vous explique aussi comment l’obtenir gratuitement auprès de Free. Le référencement est
également une étape importante, puisqu’elle va
permettre à votre site d’être visité. Le cédérom
fournit un lien avec un site dédié aux professionnels de santé (www.bops.fr). Sur ce site,
vous trouverez une possibilité de référencement simple et rapide. De plus, le site et le
cédérom vous permettront d’obtenir divers
outils gratuits (du logiciel d’image à celui de
contrôle parental) qui peuvent être d’une
grande aide.
En résumé, le cédérom et son fichier que nous
proposent les laboratoires Wyeth sont un outil
très utile pour tous ceux qui souhaiteraient
créer leur site.
Maintenant, place à l’imagination et… à vos
clicks !
■
E. Thervet
La Lettre du Cancérologue - Volume XIV - n° 4 - juillet-août 2005