L Métastases intracholédociennes compliquant l’évolution C

CAS CLINIQUE
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La Lettre du Cancérologue - Volume XIV - n° 4 - juillet-août 2005
L
e cancer du côlon représente 15 % des cancers en
France, avec environ 35 000 nouveaux cas et
15 000 décès par an. La présence de métastases se
rencontre dans environ 30 % des cas lors du diagnostic, mais
peut également se voir à distance de la découverte initiale de
la tumeur dans une proportion quasi équivalente. Cette évo-
lution se fait en majorité au niveau hépatique, pulmonaire,
voire cérébral. Les localisations à d’autres organes sont net-
tement plus rares.
Nous rapportons ici le cas d’un patient présentant un adéno-
carcinome du sigmoïde opéré à visée curative en décembre
1998, compliqué de métastases hépatiques, puis pulmonaires.
La découverte récente d’un obstacle des voies biliaires a per-
mis la mise en évidence d’une lésion intracholédocienne cor-
respondant en fait à une métastase du cancer colique initial.
OBSERVATION
Le patient, né en 1928, est hospitalisé initialement en juin
1998 pour douleurs abdominales et troubles du transit. Une
recto-sigmoïdoscopie est réalisée et permet la mise en évi-
dence d’une lésion ulcéro-bourgeonnante, quasi sténosante,
d’allure néoplasique, non franchissable, située au niveau de
la charnière recto-sigmoïdienne. Le bilan d’extension par
scanner n’objective pas d’extension à distance de la maladie.
Un geste chirurgical est décidé.
Le malade bénéficie dans un premier temps d’une sigmoï-
dectomie avec colostomie transverse droite en raison du syn-
drome subocclusif. Les conclusions de l’examen anatomo-
pathologique font état d’un adénocarcinome moyennement
différencié, classé pT3N1M0, en raison de la présence d’un
ganglion positif sur les 21 prélevés. Une chimiothérapie adju-
vante selon un protocole de type FUFOL (5-FU et acide foli-
nique) est effectuée de janvier à juin 1999. Le patient béné-
ficie au terme de ce traitement adjuvant d’un rétablissement
de la continuité.
Un suivi est instauré, permettant la découverte, après un inter-
valle libre de un an et demi, d’une lésion métastatique hépa-
tique unique de quatre centimètres de diamètre en décembre
2000, traitée par deux séances de radiofréquence. L’appari-
tion, peu après, d’une seconde lésion située dans le même
lobe conduit à une reprise de chimiothérapie selon un proto-
cole de type FOLFIRI (irinotécan, 5-FU et acide folinique),
dont dix cures sont effectuées. Une régression importante des
deux lésions permet de proposer en avril 2002 une interven-
tion chirurgicale comportant une hépatectomie segmentaire
droite, mais également une métastasectomie au niveau du lobe
gauche en raison de la découverte peropératoire d’une lésion
supplémentaire, non visualisée lors du bilan précédent.
La poursuite du suivi permet d’objectiver une augmentation
de l’ACE en décembre 2002, avec apparition de lésions secon-
daires pulmonaires bilatérales multiples. Une reprise de la
chimiothérapie par FOLFIRI est décidée, compte tenu de son
efficacité prouvée antérieurement.
En août 2003, le patient présente un ictère de type rétention-
nel avec une bilirubine totale à 100 mg/l, avec prédominance
de bilirubine conjuguée. Une exploration scannographique
met en évidence une masse du canal biliaire hépatique com-
mun avec dilatation importante des voies biliaires d’amont
(figure 1). Ces explorations sont complétées par la réalisa-
tion d’une cholangio-IRM. La masse tissulaire est retrouvée,
correspondant effectivement à une lésion endo-luminale.
L’hypothèse d’un cholangiocarcinome ou d’une métastase
intracanalaire est avancée (figure 2).
Métastases intracholédociennes compliquant l’évolution
d’un cancer sigmoïdien : description d’un cas clinique
et revue de la littérature
Biliary tract obstruction complicating the evolution
of a sigmoid cancer: a case report and review
● A.L. Pelletier*, F. Petit-Laurent*, L. Choné*, H. Hudziak*, M.A. Bigard*
* Service d’hépato-gastroentérologie, CHU Nancy-Brabois, Vandœuvre-Lès-
Nancy.

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Le patient bénéficie d’un cathétérisme rétrograde des voies
biliaires en septembre 2003 afin de lever l’obstruction et de réa-
liser un prélèvement pour examen anatomopathologique. Est alors
mise en évidence une infiltration tumorale endo-luminale au
niveau du canal hépatique commun, responsable de la sympto-
matologie (figure 3). Un brossage cytologique est effectué avant
la mise en place d’une prothèse métallique autoexpansive. L’exa-
men anatomopathologique retrouve la présence de cellules épi-
théliales dont l’aspect est compatible avec un adénocarcinome
primitif du sigmoïde. Une reprise de la chimiothérapie est pos-
sible après résolution de cet épisode selon le même protocole,
compte tenu de la stabilité des lésions pulmonaires.
L’évolution est cependant marquée par la récidive de l’ictère en
novembre. Le scanner objective alors des voies biliaires de nou-
veau dilatées, avec apparition de nombreuses lésions secondaires
hépatiques. Un second cathétérisme est effectué, montrant une
récidive intraprothétique tumorale (figure 4). La mise en place
d’une prothèse plastique est décidée, suivie d’une modification
de la chimiothérapie.
DISCUSSION
Les métastases intracholédociennes de cancers du côlon sont très
rares, mais probablement sous-estimées du fait d’un diagnostic
non fait. En effet, la présentation clinique est superposable à celle
d’une pathologie néoplasique primitive des voies biliaires à type
de cholangiocarcinome, responsable d’un syndrome rétentionnel
par obstacle à l’écoulement biliaire.
Figure 1. Image intracholédocienne correspondant à une tumeur au
scanner (flèche). Figure 2. Même image sur l’IRM (flèche).
Figure 3. Cholangiographie rétrograde visualisant la sténose. Figure 4. Récidive au sein de la prothèse cholédocienne.

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D’après la littérature, diverses pathologies néoplasiques peuvent
se compliquer de localisations au niveau du tractus biliaire, com-
prenant les cancers pulmonaires, du sein, de la vésicule biliaire
ou du côlon, les mélanomes et les lymphomes (1-4). Les locali-
sations secondaires peuvent se voir sur l’ensemble des voies
biliaires extra-hépatiques, comprenant la vésicule, le cholédoque
proprement dit, mais également la papille. Aoki et al. ont en effet
décrit la présence d’une métastase d’un cancer du rein situé au
niveau de la vésicule biliaire (5), Buyukcelik et al. ayant, quant
à eux, décrit une localisation secondaire d’un néoplasme laryngé
au niveau de l’ampoule de Vater (6).
Le premier cas de localisation secondaire intracholédocienne d’un
cancer du côlon, considérée initialement comme une néoplasie
primitive des voies biliaires, a été décrit en 1946 par Herbut et
Watson (7). L’examen anatomopathologique de la pièce opéra-
toire infirmera le diagnostic initial et confirmera la présence d’une
lésion secondaire endoluminale d’origine digestive.
Riopel et al. ont décrit en 1997 huit cas de métastases intracho-
lédociennes révélées lors de l’examen anatomopathologique de
pièces opératoires (8). Pour six de ces huit patients, il existait un
contexte antérieur de néoplasie colique, avec un intervalle moyen
de 43 mois entre les deux événements. Les auteurs ont insisté sur
la difficulté histologique de poser le diagnostic de lésion secon-
daire, du fait de la localisation souvent intraépithéliale de ce type
de métastases. Ils soulignent de ce fait la nécessité d’informer
l’anatomopathologiste du contexte de néoplasie colique afin de
ne pas méconnaître l’origine exacte des lésions.
Povoski et al. ont répertorié, en 2000, quatorze cas de localisa-
tions secondaires intracholédociennes de cancer du côlon lors
d’une étude rétrospective sur sept ans (9). Le délai moyen d’appa-
rition de ces lésions après la découverte initiale de la tumeur
colique était de 31 mois. La mise en évidence de métastases intra-
cholédociennes se faisait lors de l’examen anatomopathologique
de la pièce opératoire, ces patients bénéficiant d’une chirurgie
dans le cadre de localisations secondaires hépatiques. Fait sur-
prenant, seuls deux patients présentaient un ictère, la découverte
des autres cas se faisant de façon fortuite lors de la réalisation
d’examens complémentaires par scanner ou IRM. Ces observa-
tions peuvent donc concorder avec les résultats de Riopel et al.,
la diffusion du processus métastatique se faisant plus en sous-
épithélial, parallèlement à l’axe cholédocien, responsable d’une
expression clinique parfois tardive.
D’autres cas isolés ont également été décrits dans la littérature
(10-16). Les caractéristiques de ces patients sont résumées dans
le tableau. Le délai d’apparition de ce type de lésions secondaires
peut être long, avec un diagnostic porté à plusieurs reprises quatre
ans après celui de la lésion initiale. À noter également que le dia-
gnostic exact de localisation intracholédocienne n’a, dans la majo-
rité des cas, été porté qu’après examen anatomopathologique,
comme cela était le cas dans les séries précédentes.
CONCLUSION
Peu de données sont disponibles dans la littérature sur ce profil
évolutif du cancer du côlon. Le piège diagnostique est donc celui
d’une supposée seconde pathologie néoplasique à type de cho-
langiocarcinome, mais également celui d’une fausse compres-
sion extrinsèque, surtout s’il existe de nombreuses localisations
secondaires hépatiques synchrones. Il paraît donc important de
réaliser des examens cytologiques ou anatomopathologiques dès
que cela est possible, soit postchirurgicaux, soit par prélèvements
lors du traitement médical endoscopique par pose de prothèse
biliaire (brossage), afin d’adapter au mieux le traitement par la
suite. En effet, en fonction de l’origine primitive (colique ou
biliaire), le pronostic et les traitements proposés seront différents
(chimiothérapie ou chirurgie radicale d’exérèse).
Tableau. Caractéristiques des cas décrits isolément.
Localisation primitive Traitement Intervalle
Auteurs Patient Âge de l’adénocarcinome initial pour les lésions Diagnostic Traitement Commentaire
hépatiques
Krims P.E. (12) Homme 66 ans Rectum Dukes B Chirurgie Ictère à 4 ans Cytologie CPRE pour prothèse Pas de métastase
biliaire puis chirurgie parenchymateuse
Biopsie par voie Prothèse biliaire Métastase
Wenzel D.J. (10) Homme 58 ans Sigmoïde Dukes B2 Chirurgie Ictère à 4 ans chirurgicale puis chirurgie parenchymateuse
Sigmoïde Dukes A Ictère 2 mois Biopsie par voie Prothèse Métastase
Dapvril V. (13) Femme 73 ans puis récidive colique Chirurgie après la 2e radiologique biliaire par voie parenchymateuse
Dukes B 4 ans après chirurgie radiologique
Biopsie par voie Métastase
Hardwigsen J. (14) Femme 75 ans Rectum Dukes B Chirurgie Ictère à 4 ans chirurgicale Laparotomie parenchymateuse
Biopsie par voie Drains par voie Métastase
Maroy B. (15) Femme 61 ans Sigmoïde Dukes C1 Chirurgie 2 mois chirurgicale chirurgicale parenchymateuse
Gray R. (16) Homme 76 ans Cæcum Chirurgie Métastase Biopsie par voie Métastase
synchrone chirurgicale Chirurgie parenchymateuse

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R ÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Kopelson G. Extrahepatic biliary tract metastase from breast cancer. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 1980;6(4):497-504.
2. Taylor AJ. Interpretation of ERCP. Philadelphia: Lippincott-Raven
1997:156-9.
3. Babaian RJ. Metastases from transitional cell carcinoma of urinary blad-
der. Urology 1980;16(2):142-4.
4. Hong SP. Bile duct metastasis from micropapillary variant transitional cell
carcinoma of the urinary bladder mimicking primary hilar cholangiocarci-
noma. Gastrointest Endosc 2002;56(5):756-60.
5. Aoki T. Gallbladder metastasis of renal cell carcinoma: report of two cases.
Surg Today 2002;32(1):89-92.
6. Buyukcelik A, Ensari A, Sarioglu M, Isikdogan A, Icli F. Squamous cell
carcinoma of the larynx metastazed to the ampulla of Vater. Report of a case.
Tumori 2003;89(2):199-201.
7. Herbut PA, Watson IS. Metastatic cancer of the extrahepatic bile ducts pro-
ducing jaundice. Am J Clin Pathol 1946:365-72.
8. Riopel MA, Klimstra DS, Godellas CV, Blumgart LH, Westra WH. Intrabi-
liary growth of metastatic colonic adenocarcinoma: a pattern of intrahepatic
spread easily confused with primary neoplasia of the bilary tract. Am J Surg
Path 1997;21(9):1030-6.
9. Povoski SP, Klimstra DS, Brown KT et al. Recognition of intrabiliary hepa-
tic metastases from colorectal adenocarcinoma. HPB Surg 2000;11(6):383-91.
10. Wenzel DJ. Intrabiliary colonic metastasis mimicking primary biliary neo-
plasia. AJR 2003;180(4):1029-32.
11. Reyes C. Intracanalicular metastasis of biliary tract from colorectal carci-
noma as cause of obstructive jaundice. Rev Esp Enferm Dig 2003;95(5):365-6.
12. Krims PE. Biliary obstruction caused by colon cancer intraductal metas-
tases: findings at ERCP. Gastrointest Endosc 1994;40(1):84-6.
13. Dapvril V. Métastase biliaire intracanalaire d’un adénocarcinome
colique. Gastroenterol Clin Biol 1993;17(4):312-3.
14. Hardwigsen J. Métastase biliaire intracanalaire : métastase de
métastase ? Gastroenterol Clin Biol 1995;19(1):134-5.
15. Maroy B. métastase biliaire intracanalaire d’un cancer colique. Ann
Radiol 1988;31(5):309-11.
16. Gray R. Cholangiographic demonstration of carcinoma of the colon metas-
tatic to the lumen of the common bile duct. Gastrointest Radiol 1982;7(1):71-7.