Rôle de l'imagerie dans les ictères par métastases:

Rôle de l'imagerie dans les
ictères par métastases:
à propos de 13 cas
T Bassaid (1), JM Tubiana (2), B Tabeti (1), H Mahmoudi (1), R Koudjeti (1),
F Mohamed Brahim (1)
(1) Oran - Algérie, (2) Paris – France
JFR, 2011, Octobre, Paris, France
Introduction(1)
Les ictères par métastases sur la voie biliaire extrahépatique
ne sont pas rares. Des études ont prouvé que jusqu'à 21% des
obstructions biliaires malignes sont dues à des métastases sur
le système bilio-pancréatique *
•
•L'ictère dû à la stase biliaire est secondaire soit à l'infiltration
tumorale , soit le plus souvent à la compression des voies
biliaires extrahépatiques par des adénopathies métastatiques
pédiculaires et ou des lésions secondaires parenchymateuses
pancréatiques.
•L'obstruction peut être due à une localisation tumorale
endoluminale de la voie biliaire ( métastase endoluminale)
*Patel S. practical gastroenterology . september 2004
Introduction(2)
•Les tumeurs primitives les plus fréquentes sont : colique,
gastrique, pulmonaire, rénale ou cutanée (mélanome)*.
•D'autres tumeurs primitives rapportées causant l'obstruction
biliaire métastatique incluent le lymphome, les tumeurs
ovariennes, duodénales, œsophagiennes , tumeurs du col ou
du corps de l’utérus, tumeurs musculaires, tumeurs de la
prostate, tumeurs osseuses, et tumeurs cérébrales.
•Cette obstruction biliaire maligne métastatique est le plus
souvent diagnostiquée à un stade évolué de la maladie*.
*Patel S. practical gastroenterology . september 2004
Objectifs
• Définir le rôle des nouvelles techniques d’imagerie médicale
en coupes ( ECHO, TDM, IRM) dans le :
- diagnostique positif des ictères et surtout leur
étiologie
- choix d’une attitude thérapeutique : celle-ci sera
définie en fonction des résultats de l’imagerie, et pourra être
chirurgicale palliative ou de radiologie interventionnelle
Matériels et méthodes (1)
•Etude rétrospective sur dossiers de malades sur une
période de 2 ans: 2004 à 2006 (hôpital militaire d’Alger ) et
prospective sur une période de 3ans: 2007 à 2010 (hôpital
Militaire , Oran).
•Sur une série de 227 patients porteurs d’ictères obstructifs,
13 patients ont été retenus car porteur de métastases.
• les critères d’inclusion ont été les suivants :
- patients âgés de plus de 18 ans
- patients présentant une néoplasie primitive connue,
autre que la pathologie hépato-bilio-pancréatique
Matériels et méthodes (2)
Tous les patients ont bénéficié d’une :
•Echographie abdominale de première intention :
- sonde conique : multifréquence 2,5 MHZ - 5MHZ.
•TDM: - multidétecteur
-spirale abdominale
-épaisseur de coupe: 3mm
-spirale en temps artériel
-spirale pancréatique : 70 s Apres injection
•IRM: - haut champ : 1.5 Tesla
-Antenne de surface « TORSO » en réseau phasé
-Morphologique T1, T2 et -+ T1avec Gadolinium
-Bili-MRI: SSFS coupes épaisses à TE long(10-15mm)
FRFSE 3D épaisseur : 1mm
Matériels et méthodes (3)
Radiologie interventionnelle
• les patients ayant bénéficié d’un geste de radiologie
interventionnelle ont eu:
- soit un drainage externe
- soit une pose d’endoprothèse
biliaire
Résultats(1)
Caractéristiques cliniques des patients :
•Sexe :
Hommes=8
Femmes=5
sex ratio= 1,6
•Age :
Moyenne= 61 ans Extrêmes 19ans ( cancer du maxillaire) –
77ans ( cancer du Colon)
•Métastases:
7patients ont présenté des métastases synchrones et 6
patients des métastases métachrones ( plus de 6 mois après la
découverte du cancer primitif)
Résultats(2)
•Cancer primitif: retrouvé dans tous les cas
Primitif
Nombre de cas
%
Estomac
6
46
Pulmonaire
3
23
Colorectal
2
15
Lymphome
1
8
Maxillaire
1
8
Total
13
100
RESULTATS(3)
•Localisation de la métastase
Localisation
secondaire
Nombre
%
Pancréatique
8
61.5
Hilaire
4
30.8
Pédicule hépatique
TOTAL
1
13
7.7
100
RESULTATS(4)
•Attitude thérapeutique
8 patients ont bénéficié d’un geste de radiologie
interventionnelle :
- Drainage biliaire externe: 7 patients
- Endoprothèse biliaire : 5 patients ( une double prothèse chez un
patient).
Ces gestes ont entrainé la régression de l’ictère , permettant de
compléter le traitement par une chimiothérapie.
Radiologie interventionnelle
Nombre de patients
Drainage biliaire externe
7
Endoprothèse
4
Double endoprothèse
1
Cas n°1 Cas
: Cancer
pulmonaire (1)
n°1
•Patient EA de sexe masculin , âgé de 68 ans
•Traité pour cancer du poumon en 2009 ( chimiothérapie
thorax
palliative)
•Durant son hospitalisation, il a présenté un ictère nu (sans
douleur ni fièvre)
Cas n°1 : Cancer pulmonaire (2)
thorax
ECHOGRAPHIE: masse
hypoéchogène de la tête
du pancréas
Grosse vésicule et VB
dilatées.
TDM: masse, hétérogène ,
à composante kystique.
Métastase pancréatique
Cas n°1 : Cancer pulmonaire (3)
thorax
Bili-MR (3D): dilatation des
VB en amont d’une sténose
du bas cholédoque.
Cholangiographie + drainage externe
Métastase pancréatique
Cas n°2 Carcinome épidermoïde (1)
• Patiente A F de sexe féminin âgé de 19 ans. Après
extraction dentaire ( Janvier 2007),
• Mise en évidence d’une tumeur bourgeonnante au niveau de
l’alvéole de la dent extraite du maxillaire gauche
• Diagnostic anatomopathologique: carcinome épidermoïde
infiltrant, différencié, mature non kératinisant de grade II
(OMS)
,
Cas n°2 Carcinome épidermoïde (2)
Panoramique dentaire: image ostéolytique
du maxillaire supérieur gauche.
TDM : ostéolyse et formation tissulaire solide.
Métastase pancréatique
Case n°2 Carcinome épidermoïde du maxillaire (3)
•Novembre 2007: ictère nu.
•Echographie : dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques avec grosse
vésicule.
•TDM abdomen: Masse arrondie
hétérogène à centre nécrotique
au niveau de la tète du
pancréas, de 3cm diamètre.
MRI
•TDM thoracique: plusieurs
localisation mixtes de même
type ( localisations secondaires).
Coronal T2
Métastase pancréatique
Case n°2 Carcinome épidermoïde du maxillaire (4)
thorax
Abdomen
MRI
•IRM coupes axiale et coronale T2 :Confirme la masse arrondie
hétérogène à centre nécrotique (en hypersignal ) au niveau de la
tète du pancréas. Dilatation des VB en amont.
METASTASE
•Bili-IRM coupe épaisse: sténose
serrée en « bec d’oiseau » du bas
cholédoque . Au dessous: métastase
arrondie en hypersignal .
•Attitude thérapeutique: Aucun geste en radiologie interventionnelle , malade
décédée dans un tableau de détresse respiratoire aigue.
Axial T2
Métastase pancréatique
Cas n° 3: carcinome gastrique. métastase hilaire (1)
• Patient BA de sexe masculin, âgé de 41ans.
•Traite pour ADK gastrique en Avril 2008 (gastrectomie ) .
•Février 2009 ictère cholestatique ( 10mois après)
TDM abdominale : coupe axiale avec contraste.
Epaississement pariétal antral . Estomac de stase.
Case n° 3: carcinome gastrique
(2)
Examens radiologiques
Echographie abdominale : dilatation des voies biliaires intrahépatiques
IRM :
Abdominal CT
Métastase
•IRM coupe axiale T1+ gado:
dilatation des VBIH, formation
ovalaire hypointense au niveau
du hile hépatique
•Bili-MR: dilatation des VBIH et des
canaux biliaires avec dissociation
droite /gauche. Bas cholédoque
normal.
métastase hilaire
Case n° 3: carcinome gastrique. métastase hilaire (2)
Radiologie interventionnelle
Double drainages internes février 2008
Deux endoprothèses une semaine après .
décédé en mai 2010. Follow up de 11mois.
DISCUSSION (1)
•Les métastases sont relativement fréquentes dans l’évolution naturelle
d’un cancer primitif
•L’ictère dû à des localisations métastatiques biliopancréatiques n’est
pas rare et représente 21% selon Patel*.
• retrouvé dans 5,7% dans notre série.
•Le diagnostic doit être évoqué même en cas d’antécédents lointains de
néoplasie maligne, comme cela est rapporté dans la littérature(**) .
•Dans notre série le délai de survenue le plus long est de 11mois.
*Patel s. practical gastroenterology . september 2004
** Lattuneddu A . J Chir 2004,141, N°5
** Grève E. Gastroentérologie Clinique et Biologique .2008; 32 : 258—260
DISCUSSION (2)
•L’imagerie a permis le diagnostic de la néoplasie primitive dans tous les cas
dans notre série.
•La localisation primitive la plus fréquente est le cancer gastrique retrouvé dans
46% et pulmonaire dans 23% des cas dans notre série ce qui correspond aux
données de la littérature (*).
•La localisation secondaire à partir d’une tumeur du maxillaire que nous
rapportons est exceptionnelle : nous avons retrouvé une seule publication du
même type dans la littérature (**).
* Patel s. practical gastroenterology . september 2004
** Sadfar Khan A. Gastro intestinal endoscopy. 2011, 73, (6); 1320-1332..
DISCUSSION (3)
L’imagerie médicale permet
•Un bilan lésionnel de la maladie métastatique (Echo, TDM, IRM)
•Une cartographie des voies biliaires par la Bili-IRM qui a supplanté la
cholangiographie percutanée
•le choix d’une attitude thérapeutique
•La programmation d’un geste de drainage biliaire dans le cas d’un
traitement palliatif
•Notre attitude a été celle décrite dans la littérature (*,**,***)
*Valls C. J Radiol 2006 ; 87:460-78.
**Frampas É. EMC. 33-500-A-15.
***Kim M. J Comput Assist Tomogr 2010;34: 496-505.
DISCUSSION (4)
•Aucun des patients de notre série n’a été opéré
•Le traitement palliatif (drainage biliaire externe et pose d’endoprothèses)
a été utilisé chez tous les malades, à l’exception de la patiente décédée.
• Ce traitement a entrainé une régression puis une disparition de l’ictère ,
améliorant la qualité de vie des malades et la pratique d’une chimiothérapie
adjuvante.
Conclusion
•Les métastases biliopancréatiques responsables d’une obstruction
biliaire maligne sont une cause relativement fréquente au cours de
l’évolution d’un cancer primitif .
•Si l'ictère obstructif apparait au décours de l’évolution de la pathologie
maligne primitive , on doit considérer fortement l’ictère comme
secondaire aux métastases.
•L‘imagerie joue un double rôle:
- pour le diagnostic des métastases qui peuvent siéger à n'importe
quel niveau de l'arbre biliaire.
- pour le choix d’un traitement curatif ou palliatif.
•La radiologie interventionnelle remplace avantageusement la chirurgie
palliative grâce aux gestes de drainages ou de pose d’endoprothèses.
•Ce traitement palliatif améliore la qualité de vie des patients et la
poursuite de la chimiothérapie.
Les points-clés
•Intérêt de l’imagerie en coupes dans le diagnostic des ictères
mécaniques
•Importance de la hiérarchisation des examens radiologiques
dans leur diagnostic et le bilan lésionnel .
•Rôle essentiel de l’IRM et la Bili-IRM pour le choix d’une
attitude thérapeutique .
•Intérêt de la radiologie interventionnelle qui tend à remplacer
la chirurgie palliative.
Références bibliographiques
(1) Patel S, Kheterparl N, Patwardhan R, and Levey J. Obstructive jaundice secondary to metastatic: A review.
practical gastroenterology . september 2004
(2) Lattuneddu A, Gardini A, Garcea D. Métastase pancréatique d’un cancer du rein. J Chir 2004; 5: 141
(3) Grève E , Dumas O, Fumex F, Cambou M. Métastase pancréatique isolée quatre ans après traitement curatif
d’un adénocarcinome du rectum. Gastroentérologie Clinique et Biologique 2008; 32: 258—260
(4) Coevoet H, Woelffle D, Quinton J F, Hector E, Bonnire X , Boruchowicz A . Metastases des cancers colorectaux. Gastroenterol Clin Biol 2007; 31:624-626
(5) Moussa A , Mitry E , Hammel P , Sauvanet A , Nassif T , Palazzo L . Pancreatic metastases: a multicentric
studyof 22 patients. Gastroenterol Clin Biol 2004; 28:872-876.
(6) Sadfar Khan A, David R, Jessica M, Mohamad A. Multiple metastases to the pancreas from primary
maxillary osteosarcoma. Gastro intestinal endoscopy. 2011; 73 (6): 1320-1332..
(7) Kim M, Choi JY, Chung YE. Evaluation of Biliary Malignancies Using Multidetector-Row. Computed Tomography.
J Comput Assist Tomogr 2010;34: 496-505.
(8) Valls C. L’ictère nu : Rôle du radiologue dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique. J Radiol 2006 ;
87:460-78.
(9) Frampas É, Léauté F, Perret C, Dupas B. Rôle de l’imagerie dans l’exploration des obstacles biliaires.EMC. 33500-A-15.
QCM
(1)Intérêt de l’imagerie médicale (en dehors de l’échographie première) dans l’exploration des ictères ?
Cocher la ou les réponses justes .
Exploration radiologique des ictères médicaux
Exploration radiologique des ictères chirurgicaux
Choix d’une attitude thérapeutique chirurgicale curative ou autres
Rôle dans le traitement palliatif des ictères cholestatiques malins par la radiologie interventionnelle
Toutes ces réponses sont justes.
(2)La Bili-IRM est un examen dont l’intérêt est le suivant:
Cocher la ou les réponses justes.
Examen de référence dans l’exploration des voies biliaires
A complètement remplacer la cholangiographie percutanée
Permet une cartographie biliaire précise
Permet de planifier un geste thérapeutique palliatif de drainage biliaire
Toutes ces réponses sont justes.
(3)Les cancers primitifs les plus fréquents responsable d’un ictère par métastase biliopancréatique sont :
Cocher 2 réponses justes.
Les
Les
Les
Les
Les
cancers
cancers
cancers
cancers
cancers
digestifs
urinaires
pulmonaires
osseux
neurologiques