Radiographie thoracique systématique dans le suivi des pneumonies

Radiographie thoracique systématique dans le suivi des pneumonies
communautaires : ce n’est pas recommandé, mais est-ce utile ?
Mis à jour le 15/05/2014 par SFR
Les recommandations de la HAS en date de 2009 quant au recours à une radiographie thoracique (RT) dans le suivi d’une pneumopathie
communautaire sont claires : la RT ne doit pas être systématique. Elle n’est indiquée qu’en cas de symptômes persistants plus de 6 semaines, de
patients avec un risque de malignité (défini assez largement par un tabagisme ou un âge supérieur à 50 ans), de pneumonie initialement compliquée
ou de mauvaise évolution à 48-72h de l’instauration d’un traitement adapté.
Ces indications sont assez larges, et les recommandations des sociétés savantes internationales telles que l’American Thoracic Society étaient
jusqu’à récemment en faveur d’un contrôle systématique ; leurs critères actuels, plus flous, ne mentionnent plus la RT de contrôle.
Dans un article paru en juillet 2013 dans le Journal of Thoracic Imaging [1], Humphrey et al ont sondé par email les membres de la « Society of
Thoracic Radiology » afin de déterminer leurs pratiques. Parmi les 209 répondants, 42 % recommandent systématiquement une RT de contrôle, ce
taux diminuant avec l’expérience (69 % dans le sous-groupe des praticiens avec 5-10 ans d’expérience contre « seulement » 31 % pour les
radiologues avec plus de 20 ans d’expérience). 55 % préconisent une RT de suivi au cas par cas, selon l’aspect radiographique, la clinique et l’âge du
patient. Seulement 3 % des répondants ne recommandent jamais de RT de contrôle. Il y a donc une vraie disparité des pratiques, disparité que les
auteurs attribuent en partie au flou entourant les recommandations américaines.
Mais à quoi peut bien servir une RT de contrôle ? C’est ce qu’ont essayé de déterminer Little et al dans un article paru en janvier 2014 dans
l’American Journal of Roentgenology [2]. En reprenant l’ensemble des radiographies thoraciques pratiquées dans leur hôpital sur des patients
externes en 2008, les auteurs ont rétrospectivement retrouvé 805 dossiers de pneumonies communautaires, avec la recommandation générique d’un
« contrôle après guérison ». 618 dossiers ont effectivement bénéficié de ce contrôle : le diagnostic final était un cancer dans 9 cas (1.5 %) et un
diagnostic bénin alternatif significatif (tuberculose, pneumopathie organisée cryptogénique, infection fongique, abcès) dans 23 cas (3.7 %). Dans les
9 dossiers de cancer pour lesquels l’opacité était décrite initialement comme compatible avec une pneumonie, 7 des patients avaient plus de 50 ans.
Au final, les auteurs concluent que si la RT systématique n’a qu’une faible rentabilité, la détection précoce d’un petit nombre de diagnostics
différentiels importants peut reposer sur l’utilisation de cette RT de suivi… Une conclusion de normand qui, en dépit du classique renvoi à la nécessité
d’études supplémentaires, semble au final favoriser le « bon sens clinique » tel que préconisé par la HAS 5 ans auparavant.
1. Humphrey KL, Gilman MD, Little BP et al. Radiographic follow-up of suspected pneumonia: survey of Society of Thoracic Radiology
membership. J Thorac Imaging 2013;28:240-3.
2. Little BP, Gilman MD, Humphrey KL et al. Outcome of recommendations for radiographic follow-up of pneumonia on outpatient chest
radiography. Am J Roentgenol 2014;202:54-9.
Veille scientifique SIT – Mickaël Ohana