Pontage à cœur battant (suite)
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Préparer le patient pour la chirurgie cardiaque et prévenir les complications Docteur Nicolas Noiseux, Chirurgien cardiaque Valérie Barrette, M. Sc. Inf., Infirmière praticienne spécialisée en cardiologie, Direction des soins infirmiers Symposium carrière en soins infirmiers cardiovasculaires 1er octobre 2013 2 Divulgation : conflits d’intérêts • Pas de conflit à divulguer 3 Objectifs de la présentation • Détailler le continuum de soins d’une chirurgie cardiaque • Expliquer en quoi consiste une chirurgie de revascularisation myocardique • Établir les priorités de soins d’un patient ayant subi une chirurgie cardiaque • Aborder les éléments à surveiller en postopératoire • Discuter du rôle de l’infirmière praticienne spécialisée en chirurgie cardiaque 4 Monsieur Lucien Larose • 75 ans • Connu pour hypertension artérielle, diabète • Maladie cardiaque artériosclérotique (MCAS) : Infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) à 73 ans, et arrêt cardiorespiratoire réanimé (chocs x 3) • Hémodynamie: Stent DES sur l’interventriculaire antérieure (IVA) à ce moment 5 Monsieur Lucien Larose (suite) • De retour après 2 ans de stabilité, avec douleurs rétrosternales (DRS) • Coronarographie effectuée : maladie 3 vaisseaux • Plan de traitement : nécessite chirurgie de pontages coronariens 6 Décompte préopératoire : 1.. 2… 3… go! © Dr Stevens, 2012 7 Badigeon et drapage © Dr Stevens, 2012 8 La table est mise… © Dr Stevens, 2012 9 La chirurgie débute © Dr Noiseux, 2013 10 Scie pour le sternum © Dr Noiseux, 2013 11 Préparation des instruments, aiguilles, fils, cathéters, canules, tourniquet… © Dr Stevens, 2012 12 Types de pontages • Pontage mammo-coronarien : – Artère mammaire interne gauche (LIMA) = conduit de choix pour l’IVA – Greffée à l’artère coronaire passé la sténose – 85-90% sont perméables à long terme (15 ans) – Utilisation des 2 artères mammaires internes + diabète et obésité = plus de risque d’infection sternale Aranky & Aroesty, 2012; Bojar, 2005; Hillis et al., 2011 13 Prélèvement de l’artère mammaire interne © Dr Noiseux, 2013 14 Prélèvement de l’artère mammaire interne (suite) © Dr Noiseux, 2013 15 Types de pontages • Pontage aorto-coronarien : – Greffon(s) prélevé(s) sur la veine saphène, créant un pont entre l’aorte et l’artère coronaire – Études de 2004-2005: – Après 5 ans: 65-95% sont perméables – Après 10 ans: 57-71% sont perméables – Améliorations avec nouveaux traitements? • Artère radiale – De moins en moins utilisée – Inconvénient : spasmes du greffon (chez 4-10%): bloqueurs des canaux calciques en prévention Aranky & Aroesty, 2012; Goldman et al., 2005; Hillis et al., 2011; Sabik et al., 2005; Tatoulis et al., 2004 16 Prélèvement de la veine saphène © Dr Noiseux, 2013 17 Circulation extracorporelle (CEC) • Circuit extracorporel qui fournit du sang oxygéné au corps pendant que le cœur et les poumons ne sont pas fonctionnels • Avantages : – Moins complexe techniquement – Meilleur accès à certaines artères coronaires selon région anatomique – Préféré quand compromis hémodynamique • Complications possibles : déficits neurologiques, dysfonction rénale, réponse inflammatoire systémique, vasospasme Bojar, 2005; Hillis et al., 2011 18 Perfusionnistes et circulation extracorporelle (CEC) © Dr Stevens, 2012 19 Perfusionnistes et circulation extracorporelle (suite) © Dr Stevens, 2012 20 Pontage à cœur battant • Expertise du CHUM, majorité des pontages coronariens • Pontages effectués pendant que le cœur bat : – But : éviter les complications reliées à la circulation extracorporelle – Utilisation de techniques spéciales (stabilisation du cœur) – Moins de manipulations de l’aorte ascendante • Avantages : prouvé aussi efficace et sécuritaire que pontages sous circulation extracorporelle – Moins de transfusions et ré-opérations pour saignements – Moins de dysfonction rénale aiguë et complications pulmonaires Bojar, 2005; Hillis et al., 2011; Lamy et al., 2012 21 Pontage à cœur battant (suite) © Dr Noiseux, 2013 22 Pontage à cœur battant (suite) © Dr Noiseux, 2013 23 Infirmière première-assistante © Dr Stevens, 2012 24 Soins intensifs chirurgicaux © CHUM, 2012 25 Transfert à l’étage dès le lendemain © Dr Stevens, 2012 26 Recommandations postopératoires © Microsoft Office Online, 2012 En postopératoire © Microsoft Office Online, 2013 27 • Signes vitaux • Contrôle de la douleur (médicaments prn) • Diurèse, ingestas/excretas, formule sanguine complète, créat, électrolytes • Télémétrie, électrocardiogramme (ECG), radiographie pulmonaire • Médicaments ? Anticoagulation ? • Mobilisation, nutrition, spirométrie 28 Médicaments postopératoires Médicaments Indications Durée Aspirine 75-162mg une fois par jour • Améliore la perméabilité des greffons veineux Prévention secondaire cardiovasculaire • Indéfiniment, pour tous Syndrome coronarien aigu en préopératoire Stent coronarien en préopératoire • 9-12 mois • 9-12 mois Remplacement valvulaire mécanique Remplacement valvulaire biologique Fibrillation auriculaire Autres (embolie pulmonaire, thrombophlébite) • À vie • 0 à 3 mois • Variable • Clopidogrel (Plavix®) 75mg une fois par jour • • Coumadin • • • • Aranky & Aroesty, 2012; Bell et al., 2011; Bojar, 2005; Hillis et al., 2011 29 Médicaments postopératoires (suite) Médicaments Indications Durée Beta-bloqueur • • À réévaluer au rendez-vous de suivi médical • Indéfiniment • Prévention/traitement de la fibrillation auriculaire Hypertension, infarctus, insuffisance cardiaque Inhibiteurs de l’enzyme de • Dysfonction systolique (FEVG ≤ 40%) conversion de • Hypertension, diabète, l’angiotensine/ insuffisance rénale Antagonistes du récepteur chronique de l’angiotensine II Diurétiques • Afin de retrouver le poids préopératoire • Peu fréquent après le congé, sauf si IC Statines • Réduire le cholestérol, stabiliser plaque coronarienne • Indéfiniment, pour tous Aranky & Aroesty, 2012; Bojar, 2005; Genest et al., 2009; Hillis et al., 2011 30 Soins des plaies • Laver avec de l’eau chaude et un savon doux, pas de crème, lotion • Douche : lorsque les agrafes sont enlevées • Bain : si les plaies sont guéries • Agrafes seront enlevées par l’infirmier(ère) du CLSC • Surveiller pour la présence de : – Fièvre – Douleur, rougeur, enflure ou écoulement The Society of Thoracic Surgeons, 2009 31 Reprise des activités physiques • Réadaptation cardiaque pour tous les patients éligibles • Sternum prend 6 à 12 semaines à guérir… • Donc ne pas lever, tirer ou pousser plus de 10lbs avant 6 semaines © CHUM, 2012 Bojar, 2005; Hillis et al., 2011; The Society of Thoracic Surgeons, 2009 32 Reprise des activités physiques (suite) Premier 6 semaines Après 6 semaines Après 3 mois • Marche, vélo stationnaire • Cuisiner, laver vaisselle, épousseter • Jardinage léger • Magasinage, cinéma • Travail léger à temps partiel • Lavage, balayeuse • Râteau, tondre gazon • Voyager, pêcher • Promener le chien en laisse • • • • The Society of Thoracic Surgeons, 2009 Travail temps plein Frotter planchers Creuser, pelleter Sports: soccer, vélo, haltères, tennis, soccer, golf, natation, chasse, ski nautique, baseball, football, etc. 33 Sexualité © Microsoft Office Online, 2012 • Recommencer quand patient se sent confortable • Selon les lignes directrices : 6 à 8 semaines après la chirurgie • Important d’en parler aux patients (gêne/peur…) • Position sans effort pour le sternum • Communication+++ The Society of Thoracic Surgeons, 2009 34 Retour au travail • Retour au travail (léger) de 6 semaines à 3 mois après la chirurgie © Microsoft Office Online, 2013 • Si travail plus exigeant physiquement, attendre 3 mois © Microsoft Office Online, 2013 The Society of Thoracic Surgeons, 2009 35 Conduite automobile Pontages coronariens et remplacement valvulaire Permis privé Permis commercial 4 à 6 semaines après le congé 3 mois après le congé © Microsoft Office Online, 2013 Simpson et al., 2003 36 Cessation tabagique • Pendant l’hospitalisation : très important pour tous les patients – Intervention éducationnelle sur la cessation tabagique – Offre de thérapie pour la cessation tabagique • Ligne téléphonique j’Arrête : 1-866-527-7383 © Microsoft Office Online, 2012 Hillis et al., 2011 37 Suivi médical • Cardiologue et/ou médecin de famille : 1 mois • Chirurgien cardiaque : 1 à 3 mois © Microsoft Office Online, 2012 38 Signes et symptômes alarmants • Aller immédiatement à l’urgence ou appeler le 911 si : • • • • • • • • • Douleurs d’angine Fièvre persistante, frissons Perte de connaissance (syncope) Pouls irrégulier, fréquence ≥ 150bpm, avec ou sans dyspnée Douleur abdominale sévère, nouvelle diarrhée persistante Essoufflement non soulagé par le repos Engourdissement soudain ou faiblesse dans les bras ou jambes Céphalée soudaine et sévère Présence de sang rouge vif dans les selles ou avec la toux The Society of Thoracic Surgeons, 2009 39 Signes et symptômes alarmants (suite) • Appeler le médecin si : • • • • • • • • Fatigue extrême Douleur dans le mollet Saignement ou écoulement des plaies Douleur aiguë avec inspiration profonde Symptômes d’infection urinaire Gain de poids (plus de 2 lbs en 24h) Enflure membres inférieurs qui ne s’améliore pas Essoufflement qui empire The Society of Thoracic Surgeons, 2009 40 Signes et symptômes alarmants (suite) • Appeler l’infirmière si : • Questions sur les recommandations au congé • Plaies avec léger écoulement ou rougeur • Soulagement des symptômes inadéquat © Microsoft Office Online, 2013 The Society of Thoracic Surgeons, 2009 41 Revenons à Monsieur Larose • Fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) 25% après sa chirurgie de pontages coronariens • Référence effectuée à la clinique d’insuffisance cardiaque du CHUM (CLIC) 42 Donc… © Microsoft Office Online, 2012 • L’important : rester à l’affût tout en considérant tous les éléments ET LE PATIENT • Ne pas oublier : grande épreuve pour le patient et sa famille • Collaboration = primordiale • Enseignement = précieux Le rôle de l’infirmière praticienne spécialisée en cardiologie, à l’étage de chirurgie cardiaque • Tournée avec le chirurgien cardiaque et l’assistante infirmière-chef • Visite des patients, notes aux dossiers • Organisation des congés • Soutien aux externes en médecine, collaboration avec les résidents 43 44 Tout au long de la journée, il y a aussi… • COLLABORATION : échanges avec les consultants médicaux, et les autres professionnels de la santé • Évaluer les patients dont l’état se détériore, personne-ressource • Rencontres familiales © Microsoft Office Online, 2013 45 En dehors de la journée type… • Lundi : journée non clinique • Assister à des congrès, symposiums, réunions scientifiques • Présentations occasionnelles • Réunions mensuelles infirmières praticiennes spécialisées et Directrice des soins infirmiers 46 Merci de votre attention!!! Des questions?? • Courriel: [email protected] 47 Références • • • • • • • • • • • • Aranki, S., & Aroesty, J. M. (2012). Long-term outcome after coronary bypass graft surgery. En ligne http://www.uptodate.com, consulté le 20 mars 2012. Aranki, S., & Aroesty, J. M. (2012). Medical therapy to prevent perioperative complications after coronary artery bypass graft surgery. En ligne http://www.uptodate.com, consulté le 20 mars 2012. Bell, A. D., Roussin, A., Cartier, R., Chan, W. S., Douketis, J. D., Gupta, A., & Tanguay, J-F. (2011). The Use of Antiplatelet Therapy in the Outpatient Setting: Canadian Cardiovascular Society Guidelines Executive Summary. Canadian Journal of Cardiology, 27, 208-221. Bojar, R. M. (2005). Manual of perioperative care in adult cardiac surgery, 4th edition. Malden, Massachusetts, USA: Blackwell Publishing. Genest, J., McPherson, R., Frohlich, J., Anderson, T., Campbell, N., Carpentier, A., & Ur, E. (2009). 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