Pontage à cœur battant (suite)

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Préparer le patient pour la
chirurgie cardiaque et prévenir
les complications
Docteur Nicolas Noiseux, Chirurgien cardiaque
Valérie Barrette, M. Sc. Inf., Infirmière praticienne
spécialisée en cardiologie, Direction des soins infirmiers
Symposium carrière en soins
infirmiers cardiovasculaires
1er octobre 2013
2
Divulgation : conflits d’intérêts
• Pas de conflit à divulguer
3
Objectifs de la présentation
• Détailler le continuum de soins d’une chirurgie
cardiaque
• Expliquer en quoi consiste une chirurgie de
revascularisation myocardique
• Établir les priorités de soins d’un patient ayant
subi une chirurgie cardiaque
• Aborder les éléments à surveiller en postopératoire
• Discuter du rôle de l’infirmière praticienne
spécialisée en chirurgie cardiaque
4
Monsieur Lucien Larose
• 75 ans
• Connu pour hypertension artérielle, diabète
• Maladie cardiaque artériosclérotique (MCAS) :
Infarctus du myocarde avec élévation du
segment ST (STEMI) à 73 ans, et arrêt cardiorespiratoire réanimé (chocs x 3)
• Hémodynamie: Stent DES sur l’interventriculaire
antérieure (IVA) à ce moment
5
Monsieur Lucien Larose (suite)
• De retour après 2 ans de stabilité, avec douleurs
rétrosternales (DRS)
• Coronarographie effectuée : maladie 3 vaisseaux
• Plan de traitement : nécessite chirurgie de
pontages coronariens
6
Décompte préopératoire : 1.. 2… 3… go!
© Dr Stevens, 2012
7
Badigeon et drapage
© Dr Stevens, 2012
8
La table est mise…
© Dr Stevens, 2012
9
La chirurgie débute
© Dr Noiseux, 2013
10
Scie pour le sternum
© Dr Noiseux, 2013
11
Préparation des instruments, aiguilles,
fils, cathéters, canules, tourniquet…
© Dr Stevens, 2012
12
Types de pontages
• Pontage mammo-coronarien :
– Artère mammaire interne gauche (LIMA) = conduit de
choix pour l’IVA
– Greffée à l’artère coronaire passé la sténose
– 85-90% sont perméables à long terme (15 ans)
– Utilisation des 2 artères mammaires internes +
diabète et obésité = plus de risque d’infection sternale
Aranky & Aroesty, 2012; Bojar, 2005; Hillis et al., 2011
13
Prélèvement de l’artère mammaire
interne
© Dr Noiseux, 2013
14
Prélèvement de l’artère mammaire
interne (suite)
© Dr Noiseux, 2013
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Types de pontages
• Pontage aorto-coronarien :
– Greffon(s) prélevé(s) sur la veine saphène, créant un
pont entre l’aorte et l’artère coronaire
– Études de 2004-2005:
– Après 5 ans: 65-95% sont perméables
– Après 10 ans: 57-71% sont perméables
– Améliorations avec nouveaux traitements?
• Artère radiale
– De moins en moins utilisée
– Inconvénient : spasmes du greffon (chez 4-10%):
bloqueurs des canaux calciques en prévention
Aranky & Aroesty, 2012; Goldman et al., 2005; Hillis et al., 2011; Sabik et al., 2005; Tatoulis et al., 2004
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Prélèvement de la veine saphène
© Dr Noiseux, 2013
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Circulation extracorporelle (CEC)
• Circuit extracorporel qui fournit du sang
oxygéné au corps pendant que le cœur et les
poumons ne sont pas fonctionnels
• Avantages :
– Moins complexe techniquement
– Meilleur accès à certaines artères coronaires selon
région anatomique
– Préféré quand compromis hémodynamique
• Complications possibles : déficits neurologiques,
dysfonction rénale, réponse inflammatoire
systémique, vasospasme
Bojar, 2005; Hillis et al., 2011
18
Perfusionnistes et circulation
extracorporelle (CEC)
© Dr Stevens, 2012
19
Perfusionnistes et circulation
extracorporelle (suite)
© Dr Stevens, 2012
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Pontage à cœur battant
• Expertise du CHUM, majorité des pontages coronariens
• Pontages effectués pendant que le cœur bat :
– But : éviter les complications reliées à la circulation
extracorporelle
– Utilisation de techniques spéciales (stabilisation du cœur)
– Moins de manipulations de l’aorte ascendante
• Avantages : prouvé aussi efficace et sécuritaire que
pontages sous circulation extracorporelle
– Moins de transfusions et ré-opérations pour saignements
– Moins de dysfonction rénale aiguë et complications pulmonaires
Bojar, 2005; Hillis et al., 2011; Lamy et al., 2012
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Pontage à cœur battant (suite)
© Dr Noiseux, 2013
22
Pontage à cœur battant (suite)
© Dr Noiseux, 2013
23
Infirmière première-assistante
© Dr Stevens, 2012
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Soins intensifs chirurgicaux
© CHUM, 2012
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Transfert à l’étage dès le lendemain
© Dr Stevens, 2012
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Recommandations postopératoires
© Microsoft Office Online, 2012
En postopératoire
© Microsoft Office Online, 2013
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• Signes vitaux
• Contrôle de la douleur (médicaments prn)
• Diurèse, ingestas/excretas, formule sanguine
complète, créat, électrolytes
• Télémétrie, électrocardiogramme (ECG),
radiographie pulmonaire
• Médicaments ? Anticoagulation ?
• Mobilisation, nutrition, spirométrie
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Médicaments postopératoires
Médicaments
Indications
Durée
Aspirine 75-162mg une
fois par jour
•
Améliore la perméabilité
des greffons veineux
Prévention secondaire
cardiovasculaire
•
Indéfiniment, pour tous
Syndrome coronarien
aigu en préopératoire
Stent coronarien en
préopératoire
•
9-12 mois
•
9-12 mois
Remplacement
valvulaire mécanique
Remplacement
valvulaire biologique
Fibrillation auriculaire
Autres (embolie
pulmonaire,
thrombophlébite)
•
À vie
•
0 à 3 mois
•
Variable
•
Clopidogrel (Plavix®)
75mg une fois par jour
•
•
Coumadin
•
•
•
•
Aranky & Aroesty, 2012; Bell et al., 2011; Bojar, 2005; Hillis et al., 2011
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Médicaments postopératoires (suite)
Médicaments
Indications
Durée
Beta-bloqueur
•
•
À réévaluer au
rendez-vous de
suivi médical
•
Indéfiniment
•
Prévention/traitement de la
fibrillation auriculaire
Hypertension, infarctus,
insuffisance cardiaque
Inhibiteurs de l’enzyme de • Dysfonction systolique
(FEVG ≤ 40%)
conversion de
• Hypertension, diabète,
l’angiotensine/
insuffisance rénale
Antagonistes du récepteur
chronique
de l’angiotensine II
Diurétiques
•
Afin de retrouver le poids
préopératoire
•
Peu fréquent
après le congé,
sauf si IC
Statines
•
Réduire le cholestérol,
stabiliser plaque
coronarienne
•
Indéfiniment, pour
tous
Aranky & Aroesty, 2012; Bojar, 2005; Genest et al., 2009; Hillis et al., 2011
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Soins des plaies
• Laver avec de l’eau chaude et un savon doux, pas de
crème, lotion
• Douche : lorsque les agrafes sont enlevées
• Bain : si les plaies sont guéries
• Agrafes seront enlevées par l’infirmier(ère) du CLSC
• Surveiller pour la présence de :
– Fièvre
– Douleur, rougeur, enflure ou écoulement
The Society of Thoracic Surgeons, 2009
31
Reprise des activités physiques
• Réadaptation cardiaque pour tous les patients
éligibles
• Sternum prend 6 à 12 semaines à guérir…
• Donc ne pas lever, tirer ou pousser plus de
10lbs avant 6 semaines
© CHUM, 2012
Bojar, 2005; Hillis et al., 2011; The Society of Thoracic Surgeons, 2009
32
Reprise des activités physiques (suite)
Premier 6 semaines
Après 6 semaines
Après 3 mois
• Marche, vélo
stationnaire
• Cuisiner, laver
vaisselle,
épousseter
• Jardinage léger
• Magasinage,
cinéma
• Travail léger à
temps partiel
• Lavage, balayeuse
• Râteau, tondre
gazon
• Voyager, pêcher
• Promener le chien
en laisse
•
•
•
•
The Society of Thoracic Surgeons, 2009
Travail temps plein
Frotter planchers
Creuser, pelleter
Sports: soccer,
vélo, haltères,
tennis, soccer, golf,
natation, chasse,
ski nautique,
baseball, football,
etc.
33
Sexualité
© Microsoft Office Online, 2012
• Recommencer quand patient se sent confortable
• Selon les lignes directrices : 6 à 8 semaines
après la chirurgie
• Important d’en parler aux patients (gêne/peur…)
• Position sans effort pour le sternum
• Communication+++
The Society of Thoracic Surgeons, 2009
34
Retour au travail
• Retour au travail (léger) de 6 semaines à 3 mois
après la chirurgie
© Microsoft Office Online, 2013
• Si travail plus exigeant physiquement, attendre 3
mois
© Microsoft Office Online, 2013
The Society of Thoracic Surgeons, 2009
35
Conduite automobile
Pontages coronariens et
remplacement valvulaire
Permis privé
Permis commercial
4 à 6 semaines après le
congé
3 mois après le congé
© Microsoft Office Online, 2013
Simpson et al., 2003
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Cessation tabagique
• Pendant l’hospitalisation : très important pour
tous les patients
– Intervention éducationnelle sur la cessation tabagique
– Offre de thérapie pour la cessation tabagique
• Ligne téléphonique j’Arrête : 1-866-527-7383
© Microsoft Office Online, 2012
Hillis et al., 2011
37
Suivi médical
• Cardiologue et/ou médecin de famille : 1 mois
• Chirurgien cardiaque : 1 à 3 mois
© Microsoft Office Online, 2012
38
Signes et symptômes alarmants
• Aller immédiatement à l’urgence ou appeler le
911 si :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Douleurs d’angine
Fièvre persistante, frissons
Perte de connaissance (syncope)
Pouls irrégulier, fréquence ≥ 150bpm, avec ou sans dyspnée
Douleur abdominale sévère, nouvelle diarrhée persistante
Essoufflement non soulagé par le repos
Engourdissement soudain ou faiblesse dans les bras ou jambes
Céphalée soudaine et sévère
Présence de sang rouge vif dans les selles ou avec la toux
The Society of Thoracic Surgeons, 2009
39
Signes et symptômes alarmants (suite)
• Appeler le médecin si :
•
•
•
•
•
•
•
•
Fatigue extrême
Douleur dans le mollet
Saignement ou écoulement des plaies
Douleur aiguë avec inspiration profonde
Symptômes d’infection urinaire
Gain de poids (plus de 2 lbs en 24h)
Enflure membres inférieurs qui ne s’améliore pas
Essoufflement qui empire
The Society of Thoracic Surgeons, 2009
40
Signes et symptômes alarmants (suite)
• Appeler l’infirmière si :
• Questions sur les recommandations au congé
• Plaies avec léger écoulement ou rougeur
• Soulagement des symptômes inadéquat
© Microsoft Office Online, 2013
The Society of Thoracic Surgeons, 2009
41
Revenons à Monsieur Larose
• Fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG)
25% après sa chirurgie de pontages coronariens
• Référence effectuée à la clinique d’insuffisance
cardiaque du CHUM (CLIC)
42
Donc…
© Microsoft Office Online, 2012
• L’important : rester à l’affût tout en considérant
tous les éléments ET LE PATIENT
• Ne pas oublier : grande épreuve pour le patient
et sa famille
• Collaboration = primordiale
• Enseignement = précieux
Le rôle de l’infirmière praticienne
spécialisée en cardiologie, à l’étage de
chirurgie cardiaque
• Tournée avec le chirurgien cardiaque et
l’assistante infirmière-chef
• Visite des patients, notes aux dossiers
• Organisation des congés
• Soutien aux externes en médecine,
collaboration avec les résidents
43
44
Tout au long de la journée, il y a aussi…
• COLLABORATION : échanges avec les
consultants médicaux, et les autres
professionnels de la santé
• Évaluer les patients dont l’état se détériore,
personne-ressource
• Rencontres familiales
© Microsoft Office Online, 2013
45
En dehors de la journée type…
• Lundi : journée non clinique
• Assister à des congrès, symposiums, réunions
scientifiques
• Présentations occasionnelles
• Réunions mensuelles infirmières praticiennes
spécialisées et Directrice des soins infirmiers
46
Merci de votre attention!!!
Des questions??
• Courriel: [email protected]
47
Références
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Aranki, S., & Aroesty, J. M. (2012). Long-term outcome after coronary bypass graft surgery. En ligne http://www.uptodate.com, consulté le
20 mars 2012.
Aranki, S., & Aroesty, J. M. (2012). Medical therapy to prevent perioperative complications after coronary artery bypass graft surgery. En
ligne http://www.uptodate.com, consulté le 20 mars 2012.
Bell, A. D., Roussin, A., Cartier, R., Chan, W. S., Douketis, J. D., Gupta, A., & Tanguay, J-F. (2011). The Use of Antiplatelet Therapy in
the Outpatient Setting: Canadian Cardiovascular Society Guidelines Executive Summary. Canadian Journal of Cardiology, 27, 208-221.
Bojar, R. M. (2005). Manual of perioperative care in adult cardiac surgery, 4th edition. Malden, Massachusetts, USA: Blackwell
Publishing.
Genest, J., McPherson, R., Frohlich, J., Anderson, T., Campbell, N., Carpentier, A., & Ur, E. (2009). Canadian Cardiovascular
Society/Canadian guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease in the adult – 2009
recommendations. Canadian Journal of Cardiology, 25(10), 567-579.
Goldman, S., Zadina, K., Moritz, T., Ovitt, T., Sethi, G., Copeland, J.G., Thottapurathu, L., Krasnicka, B., Ellis, N., Anderson, R.J., &
Henderson, W. (2004). Long-term patency of saphenous vein and left internal mammary artery grafts after coronary artery bypass
surgery: results from a Department of Veterans Affairs Cooperative Study. Journal of American Cardiology, 44(11), 2149.
Hillis, L. D., Smith, P. K., Anderson, J. L., Bittl, J. A., Bridges, C. R.,Byrne, J. G., …Winniford, M. D. (2011). ACCF/AHA Guideline for
Coronary Artery Bypass Graft Surgery: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines. Circulation, 124, 652-735.
Lamy, A., Devereaux, P. J., Prabhakaran, D., Taggart, D. P., Hu, S., Paolasso, E., & Yusuf, S. (2012). Off-Pump or On-Pump CoronaryArtery Bypass Grafting at 30 Days. The New England Journal of Medicine, 366(16),1489-1497.
Sabik, J.F. 3rd, Lytle, B.W., Blackstone, E.H., Houghtaling, P.L., & Cosgrove, D.M. (2005). Comparison of saphenous vein and internal
thoracic artery graft patency by coronary system. Annals of Thoracic Surgery, 79(2), 544.
Simpson, C., David, R., Dorian, P., Essebag, V., Gupta, A., Hamilton, R. Wielgosz, A. (2004). CCS Consensus Conference 2003:
Assessment of the cardiac patient for fitness to drive and fly – Executive summary. Canadian Journal of Cardiology, 20(13), 1313-1323.
Tatoulis, J., Buxton, B.F., & Fuller, J.A. (2004). Patencies of 2127 arterial to coronary conduits over 15 years. Annals of Thoracic Surgery,
77(1), 93.
The Society of Thoracic Surgeons. (2009). What to expect after heart surgery, En ligne
http://www.sts.org/sites/default/files/documents/pdf/whattoexpect.pdf, consulté le 30 septembre 2013.
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