Caducée.net 06 janvier 2016 Revoir la place de la radiographie de

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06 janvier 2016
Revoir la place de la radiographie de thorax dans la prise en charge des pneumonies
aigues communautaires ?
Selon la recommandation française de 2010 [1] sur la prise en charge thérapeutique des patients
ayant une pneumonie aiguë communautaire (PAC), l’antibiothérapie doit être initiée « dans le
diagnostic porté », idéalement dans les 4 heures, en raison de la gravité potentielle des PAC а S.
pneumoniae, germe а prendre en compte prioritairement.
Dans cette recommandation, le diagnostic repose sur l’association de symptômes généraux et
pulmonaires non spécifiques et sur la présence d’une opacité alvéolaire systématisée d’apparition
rйcente а la radiographie thoracique, considérée actuellement comme la référence pour définir un cas
[2]. Aucun signe clinique, radiologique ou biologique, n’a de valeur discriminante suffisante pour
identifier le micro-organisme en cause [1].
La nécessité d’une radiographie thoracique pour diagnostiquer une PAC en milieu ambulatoire soulève
plusieurs questions. Tout d’abord, cette imagerie manque de précision diagnostique [3], en particulier
chez les patients âgés. Les PAC se traduisent par des opacités de caractéristiques extrêmement
diverses. Le risque est de faire un diagnostic soit par excès, lorsqu’une opacité d’origine non infectieuse
usuelle coexiste avec la fièvre, soit de le méconnaître lorsqu’une opacité est а la limite de la visibilité ou
est masquée par une superposition [4]. Ensuite la variabilité inter-observateur est importante [5] et il
existe de potentielles difficultés d’accès а la radiographie en soins primaires.
Le CNGE salue la publication récente d’une étude française qui a décrit les patients ayant une suspicion
de PAC pris en charge en médecine générale. Portant sur 886 patients inclus par 267 médecins
généralistes métropolitains, elle a montré que 172 (19 %) patients n’ont pas eu de radiographie et que
pour les 151 (36%) qui en ont bénéficié, elle était négative. Pourtant, 836 (95%) patients ont reçu des
antibiotiques dès la consultation initiale quel que soit le « statut radiologique ». La réalisation, ou non de
la radiographie thoracique n’a pas modifié l’évolution de la maladie, favorable dans la majorité des cas
(3 (0,3%) décès et 62 (6,9%) hospitalisations) et sans différence significative entre les deux groupes [6].
Ces données contribuent а repenser la place de la radiographie et confortent les recommandations de la
British Thoracic Society qui privilégient l’évaluation du risque de décès du patient aux dépens de la
confirmation diagnostique. La radiographie systématique n’est plus recommandée sauf en cas de doute
diagnostique, d’évolution défavorable ou pour les patients considérés а risque de pathologies sous-
jacentes [7,8].
Le CNGE demande que les recommandations sur la prise en charge des patients atteints d’une infection
respiratoire basse soient mises а jour par un groupe pluridisciplinaire tenant compte des données de la
recherche en soins primaires. L’intérêt des scores cliniques et biomarqueurs sera aussi а discuter.
De nouvelles études en soins primaires sont nécessaires pour identifier des critères discriminants de
pneumonie aiguë communautaire а pneumocoque afin de mieux cibler la prescription d’antibiotiques.
Henri Partouche, Josselin Le Bel, Serge Gilberg pour le Conseil scientifique du CNGE
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