Traumatologie du rachis Dr Raphaël Bonaccorsi Définitions et rappels anatomiques Cours IFSI Plans Anatomiques • Plan frontal ou Coronal • Plan Sagittal • Plan horizontal ou Transverse ou Axial (imagerie en coupe : scanner ou IRM) Cours IFSI Secteurs rachidiens Cervicale 7 vertèbres 33 vertèbres au total Thoracique 12 vertèbres Lombaire 5 vertèbres Sacrococcygienne 9 vertèbres fusionnées (sacrum et coccyx) Cours IFSI Morphologie osseuse Cervical Thoracique Cours IFSI Lombaire Structure vertébrale Corps vertébral Foramen Pédicule Vertebral Processus Transverse Lame Processus épineux Cours IFSI Facette Articulaire Rachis cervical supérieur Rachis cervical supérieur composé: des 2 premières vertèbres cervicales Des articulations C0-C1 et C1-C2 Anatomie particulière 80% de la rotation Vue postérieure de C1-C2 Cours IFSI Vue antérieure Vue supérieure Vue postérieure Vue inférieure Cours IFSI Cours IFSI Cours IFSI Rachis cervical inférieur Cours IFSI Trou transversaire Corps vertébral Processus transverse Massif articulaire Lame Coupe scannographique passant par le corps de C6 Cours IFSI Rachis dorso-lombaire 60° 90° Cours IFSI Etage thoracique Cours IFSI PROFIL VUE SUPERIEURE VUE POSTERIEURE VUE INFERIEURE Cours IFSI Etage lombaire Cours IFSI DE PROFIL VUE SUPERIEURE VUE INFERIEURE VUE POSTERIEURE Cours IFSI Disque normal Cours IFSI Disque normal Annulus fibrosus Nucleus pulposus Le disque est fait pour 70 % d’eau et 30 % de protéoglycanes Cours IFSI L’espace discal - Le disque maintient un espace entre les 2 corps vertébraux - En arrière les 2 apophyses articulaires sont en contact par les facettes munies de cartilage Cours IFSI Espace mobile de Junghans Le disque, les cartilages, les ligaments délimitent un espace mobile avec au centre les éléments neurologiques Cours IFSI Moëlle épinière Foramen magnum ► Nerfs sensitifs et moteurs • S’étend du foramen magnum à L1 • Se termine au niveau du cone médullaire Cone médullaire Queue de cheval • Se prolonge par la queue de cheval en L1 Cours IFSI Moelle épinière Moëlle épinière Racine nerveuse Cours IFSI Nerf périphérique 31 paires de nerfs spinaux 8 cervicaux 12 thoraciques 5 lombaires 6 sacrococcygiens La moelle se termine en L1-L2 Au dessous, queue de cheval Cours IFSI Cours IFSI 3 courbures • Lordose cervicale • Cyphose dorsale • Lordose lombaire Cours IFSI Acquisition des courbures Les 3 courbures sont caractéristiques de la station érigée Il n’y a pas de courbure dans le plan frontal Cours IFSI Traumatismes du rachis Cours IFSI EPIDEMIOLOGIE ET PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE DES LESIONS TRAUMATIQUES DE LA MOELLE EPINIERE Cours IFSI EPIDEMIOLOGIE • • • • • Peu de chiffres officiels (enquête IRME 20022003) ~ 2000 nouveaux cas /an en France 30-40 cas / an / million d’habitants 4 Hommes / 1 Femme Age moyen : 30 ans – – Enfants < 15 ans (14%) Sujet âgé: traumatisme à faible énergie (chute) sur CCE Cours IFSI EPIDEMIOLOGIE • • • • • Accidents de la voie publique +++ (54%) Chutes (20%) Sport (10%): plongeon en eau peu profonde (rachis cervical) Autolyse (9%) Iatrogène (0,1% - 0,5%) Cours IFSI EPIDEMIOLOGIE Niveau lésionnel variable en fonction des études Thoraco-lombaire (50%) > Cervical (38%) Atteinte neurologique variable en fonction des études complète ~ incomplète (60% / 40%) Cours IFSI Epidemiologie Associations lésionnelles (43%) Thorax (32%) Fractures (10%) Traumatismes crâniens: AVP 2 roues Rachis: atteintes pluri étagés (2%) Cours IFSI EPIDEMIOLOGIE Prise en charge (SOFCOT 2002) 24% retard diagnostic 16% transport sans immobilisation 3 % aggravation lors du transport Délai moyen de prise en charge hospitalière: 155 mn (délai accident-hôpital) Cours IFSI CONSEQUENCES CARDIO-VASCULAIRES Hypotension artérielle (>T6) Diminution des capacités d’adaptation à l’hypovolémie (>T6) Bradycardie (>T2) Arrêt cardiaque (>C3) Cours IFSI CONSEQUENCES VENTILATOIRES Atteinte respiratoire dépendante du niveau lésionnel C4 : dépendance ventilatoire totale : Paralysie diaphragmatique Paralysie muscles intercostaux C5 à C7 et dorsale haute : autonomie ventilatoire relative et précaire Cours IFSI AUTRES Digestives: Iléus paralytique et distension gastrique (Problème du diagnostic des lésions intra abdominales chez le para ou tétraplégique) Urinaires: Perte de l’autonomie vésicale avec risque de rétention aiguë d’urine Thermique : Suppression des mécanismes de compensation à l’hypothermie : poïkilothermie Cours IFSI CONDUITE A TENIR Tout polytraumatisé est un blessé médullaire jusqu’à preuve du contraire Tout traumatisé crânien grave est un blessé médullaire jusqu’à preuve du contraire Tout blessé médullaire est un polytraumatisé jusqu’à preuve du contraire Cours IFSI CONDUITE A TENIR Ramassage Mobilisation rachis en rectitude Immobilisation: minerve (traction), matelas coquille Evaluation +++ (fiche écrite) . Blessé inconscient . Eliminer urgence vitale Suspecter la lésion médullaire . Blessé conscient ASIA Cours IFSI ASIA SCORE Cours IFSI CONDUITE A TENIR Conditionnement 1. Hémodynamique -PAm≥80mmHg -Limiter le remplissage -Eviter variations tensionnelles = monitorage 2. Respiratoire 3. Facteur d’agression secondaire 4. Traitement médicamenteux neuroprotecteur - Sonde nasale ou masque (SpO2≥97%) -contrôle glycémie -réchauffer Cours IFSI CONDUITE A TENIR Orientation des secours 1. Centre hospitalier de référence 2. Plateau technique Prise en charge spécialisée multidisciplinaire Prévenir dès l’évaluation initiale Transport héliporté Cours IFSI CONCLUSION 1- Ramassage = geste technique 2- Evaluation initiale de qualité 3- Transport Immobilisation du rachis Remplissage vasculaire : Pam ≥ 80mmHg O2 (± intubation trachéale) : SpO2 ≥ 97% Réchauffer (couverture survie) Cours IFSI Fractures du rachis Prise en charge initiale Démarche diagnostique Traitement Cours IFSI Y a t-il une atteinte neurologique ? Le bilan neurologique doit être minutieux et écrit dès la prise en charge sur les lieux de l'accident Répété régulièrement La présence de troubles neurologiques impose le plus souvent une prise en charge chirurgicale urgente Cours IFSI Lésion neurologique Lésion médullaire Lésion radiculaire Syndrome de la queue de cheval Cours IFSI LESION MEDULLAIRE • Tétraplégie: – – • Paraplégie: – – • • • atteinte des 4 membres Lésion cervicale Atteinte des membres inférieurs Lésion dorsale Motricité Sensibilité Sphincter Cours IFSI Évaluation neurologique Score ASIA Sensibilité Motricité Contractilité et tonus du sphincter anal +++ Score de Frankel Stade A : atteinte complète Stade E : examen normal Cours IFSI Quel bilan d’imagerie doit-on faire ? Cours IFSI Imagerie Les radiographies standard •Totalité du rachis •Face / Profil •Déformation du rachis Cours IFSI Imagerie Tomodensitométrie Technique 1ère intention Étude totalité du rachis Coupes axiales fines Reconstructions sagittales et frontales Étude Analyse lésions osseuses Déformation du canal rachidien Orientation / taille des pédicules Cours IFSI Imagerie L’imagerie par résonance magnétique Discordance atteinte neurologique /absence lésion osseuse Lésions médullaires Hématome Œdème continuité du cordon Lésions ligamentaires Hernies discales traumatiques Cours IFSI Analyse lésionnelle Permet d’établir une stratégie thérapeutique Sur le plan neurologique : Éviter apparition / aggravation neurologique Mettre structures médullaires et radiculaires dans les meilleures conditions : récupération neurologique Sur le plan statique : Corriger une déformation rachidienne Cours IFSI Analyse lésionnelle 1/ La stabilité rachidienne 2/ La déformation rachidienne 3/ La sténose du canal rachidien Cours IFSI Instabilité et fractures Instabilité : risque d ’apparition d ’un déplacement secondaire • Déplacement immédiat ou plus tardif • Conséquences : Statique rachidienne (douleurs) Neurologiques (instabilité neurologique) • Fonction : Mécanisme de la lésion (Structures lésées) Déformations loco-régionales Cours IFSI La classification de Magerl 3 types de lésions Fonction de 3 grands mécanismes lésionnels Lésion de type A : compression Lésion de type B : distraction Lésion de type C : rotation Cours IFSI Les lésions de type A Compression pure Sans signe de distraction Cours IFSI Les lésions de type B Distraction postérieure Cours IFSI Les lésions de type C Rotation Cours IFSI Analyse lésionnelle 1/ la stabilité rachidienne 2/ la déformation rachidienne 3/ la sténose du canal rachidien Cours IFSI Cyphose vertébrale et régionale CV CR Cours IFSI Analyse lésionnelle 1/ la stabilité rachidienne 2/ la déformation rachidienne 3/ la sténose du canal rachidien Cours IFSI Sténose du canal rachidien Se mesure au niveau de la coupe pédiculaire au TDM Le tissu nerveux occupe 50% du canal, donc si le recul est > à 50 % : risque neurologique important Diminution du canal médullaire par : Recul du mur vertébral post Fracture-déplacement de l’arc postérieur Cours IFSI Bases de l’indication thérapeutique Dans tous les cas il faut tenir compte de : analyse de l’imagerie (classification de Magerl) = potentiel évolutif déformations sagittales sténose du canal rachidien L’attitude thérapeutique est conditionnée par la présence ou l’absence de signes neurologiques Cours IFSI Méthodes thérapeutiques Traitement non chirurgical Traitement fonctionnel Immobilisation par corset sans réduction Réduction corset Traitement chirurgical Cours IFSI Cours IFSI Plâtre de Boehler Cours IFSI Traitement chirurgical Quelle que soit la méthode, il doit répondre à 3 impératifs : Réduction de la déformation rachidienne Correction de la cyphose Stabilisation des lésions Par le biais d’une ostéosynthèse Libération du canal rachidien Facultative, elle n’est réalisée qu’en cas de troubles neurologiques ou de sténose importante Cours IFSI Réduction déformation rachidienne Réduction préopératoire Décubitus ventral Table orthopédique Réduction per-opératoire Instrumentation Cours IFSI Stabilisation des lésions • A court terme : Ostéosynthèse par voie postérieure (vis pédiculaires, crochets, tiges) – Ostéosynthèse par voie antérieure (plaques vissées, cages de corporectomie) – • A long terme : Arthrodèse par greffon cortico-spongieux (produit de laminectomie, crête iliaque, substituts) – Cours IFSI Cours IFSI Cours IFSI Cours IFSI Libération du canal rachidien Laminectomie Cours IFSI Soins post-opératoires Principes Collier Garder au lit Rasage par tierce personne tous les jours (pour le rachis cervical) Corsets Pas de corset au lit Cours IFSI Soins post opératoires Principes Mobilisation au lit toujours possible Latéralisation/4heures Position ½ assise Par tierce personne (pas de perroquet) Cours IFSI Soins post-opératoires Principes Prévention escarre+++ Prévention thromboembolique TRT anticoagulant Bas à varices Massages Cours IFSI Soins post-opératoires Patient non neurologique Lever précoce 1er lever avec Kinésithérapeute Redon (environ 48H) Position assise en fonction de prescription Cours IFSI Soins post-opératoires Patient avec troubles neurologiques La La La La peau plaie prévention des escarres sonde urinaire Cours IFSI Patient neurologique La peau Pas de sensibilité=pas de douleur Mobilisation au lit +++ Matelas anti escarre+++ Bas +++ Surveillance cutanée Cours IFSI Patient neurologique La sonde urinaire L’ablation de sonde chez un patient neurologique est une décision médicale Pas de contrôle sphinctérien= Vessie neurologique Rétention ou incontinence Miction?, volontaire ou non Résidu post-mictionnel? (intérêt du bladderscan) Cours IFSI Patient neurologique La sonde urinaire Jamais de clampage Laisser la sonde en place pour le centre de rééducation sauf avis contraire de rééducateurs Preuve absence de résidu post mictionnel Ou autosondage 5 fois par jour Changer toutes les semaines Contrôle ECBU régulier Cours IFSI Complications Cours IFSI Complications • Aggravation neurologique • Brèche durale (durotomie accidentelle) • Hématorachis • Infection Cours IFSI Complications neurologiques Unité de pathologie rachidienne. Pr. JM. Vital Chirurgie orthopéqique et traumatologie C.H.U. de Bordeaux Cours IFSI Identifier et évaluer le déficit neurologique Rechercher un élément compressif Poser l’indication d’une reprise Cours IFSI Identifier et évaluer le déficit = le rechercher Interrogatoire Modification de la sensibilité Différencier atteinte sensitive atteinte motrice Rechercher l’atteinte périnéale Importance +++ de la surveillance post op immédiate Cours IFSI Ce qui est grave!! Atteinte post. op immédiate ou rapidement progressive. Déficit mono ou poly radiculaire complet moteur et sensitif Troubles de la sensibilité périnéale = APPEL DU MEDECIN EN URGENCE Cours IFSI Reprise en urgence Malposition des implants Corps étranger, fragment osseux, discal, cartilagineux intracanalaire. Hématome compressif Cours IFSI Scanner de contrôle Malposition de matériel Migration secondaire Fracture ou esquille osseuse Corps étranger Cours IFSI IRM Hématome compressif Fragment discal Cours IFSI Hématorachis Hématome extradural rachidien compressif post-opératoire Cours IFSI Intervalle libre (~ 6h) Douleur Déficit moteur Cours IFSI Pas d’examen complémentaire Cours IFSI IRM ? Cours IFSI Kotilainen et al, Surg Neurol, 1994 Cours IFSI Facteurs pronostiques Vitesse de décompression Pronostic neurologique Groen et van Alphen, Neurosurgery, 1996 Lawton et al, J Neurosurg, 1995 Scavarda et al, Neurochirurgie, 1997 Grollmus et Hoff, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1975 McQuarriie, Neurology, 1978 Cours IFSI Conclusion Urgence diagnostique Urgence chirurgicale (3h) Cours IFSI Prophylaxie Rachialalgie rebelle = HEMATORACHIS ? Formation du personnel Cours IFSI BRECHES DURALES FF Lésion de l’enveloppe contenant le LCR MECANISME En per opératoire Lacération directe++++ Adhérences, fibrose En post opératoire Épines osseuses résiduelles Effet « valsalva like » Toux au réveil Pression intra-thoracique ou intra-abdominale Parfois Fracture (burst) Cours IFSI DIAGNOSTIC CLINIQUE POST-OPERATOIRE IMMEDIAT Surnageant clair redon Céphalées positionnelles Cervicalgies Nausées vomissements Parfois: Diplopie, troubles de la vision Vertiges Céphalées rétro-orbitales ou frontales Cours IFSI DIAGNOSTIC PARACLINIQUE En cas de doute IRM++: ISOSIGNAL/LCR Hyposignal T1 Hypersignal T2 Réhaussement périphérique SPIR injecté Cours IFSI T2 T1 Cours IFSI SPIR INJ COMPLICATIONS • • • • Bosacco2001 Fistules cutanéo-durales – Méningites – Arachnoïdite – Abcès épidural Collection sous cutanée – Retard de cicatrisation – Désunion cicatricielle – Infection Pseudoméningocèle – Parésies en particulier du VI (strabisme) – Sciatique Céphalées invalidantes Cours IFSI TRAITEMENT Brèches per opératoires: Exposition de la totalité de la zone lésée Réintégration des radicelles sans pression +/- durotomie Suture par fil monobrin fin non résorbable aiguille ronde (soie,prolene ou goretex Bosacco 2001) sans striction, points séparés ou surjet Si Dilacération, réparation par Patch d’aponévrose ou synthétique Si Lésion antérieure réparation par durotomie postérieure… Si lésion radiculaire, pas de suture mais colle. Cours IFSI TRAITEMENT Brèches per opératoires: Étanchéité par colle biologique Fermeture soigneuse sans espace mort Drainage externe en siphonage Antibiothérapie prophylactique Décubitus Dorsal 2 à 5 jours Cours IFSI TRAITEMENT Découverte post opératoire: Différentes prises en charge selon les équipes Traitement conservateur+++ (suture cutanée, pansement compressif, surveillance rapprochée) /x Drains sous arachnoïdiens (Bosacco 2001, Stamboug 2000, Guigui 1994) Blood patch épidural Bosacco 2001 Injection percutanée de fibrine Bosacco 2001 En cas d’échec ou d’emblée pour certaines équipes: Traitement chirurgical Cours IFSI EVOLUTION Ne modifie pas le résultat fonctionnel à distance Favorable dans la majorité des cas (97%) Si diagnostic et prise en charge rapide Si traitement adéquat Cours IFSI CONCLUSION • Complication fréquente 4% • Dépistage et prise en charge rapide nécessaires++ • Peu de séquelles dans la majorité des séries • Aléas thérapeutique… Cours IFSI INFECTION PRECOCE DU SITE OPERATOIRE Infection du site opératoire Taux de 1,7 % en chirurgie orthopédique 1 à 4% en chirurgie du rachis Conséquences multiples, parfois graves Facteurs de risques Prévention Cours IFSI Aspects cliniques • • • Fièvre Douleur Aspect cutané: – – Rougeur Ecoulement Cours IFSI Biologie NFS VS, CRP Hémoculture si T°>38°5 Cours IFSI Cours IFSI Diagnostique de certitude Prélèvements, mise en culture Identification du germe, antibiogrammr Cours IFSI Traitement Infections aigues Excision, drainage Les greffons ? Implants ? Cours IFSI Prise en charge multidisciplinaire ATB Surveillance biologique isolement Prévention Dépistage et Prévention des tares Traitement d’une éventuelle porte d’entrée Antibioprophylaxie Préparation cutanée Acte chirurgical et bloc opératoire Cours IFSI Antibioprophylaxie Absence Absence MATERIEL Quand ? MATERIEL Cours IFSI FDR PAS ATB FDR ATB PEROP ATB PEROP ATB et 48 H PEROP POST OP Antibioprophylaxie – Débutée avant l’induction – Posologie initiale: 2 fois la dose usuelle – Réinjections peropératoires: • la dose usuelle toutes les demi-vies jusqu’à fermeture cutanée Cours IFSI Patient convoqué : hospitalisation Cours IFSI Préparation cutanée: bloc Cours IFSI Bloc opératoire Limiter le nombre de personne en salle Traçabilité des intervenants Pas de chirurgie septique Organisation du programme Cours IFSI Conclusion Place primordiale de l’infirmière dans la prise en charge du blessé vertébro-médullaire Pré opératoire Per opératoire Post opératoire Soins Surveillance Prévention des complications chirurgicales et médicales Soutien psychologique Cours IFSI