Traitements médicaux de l`hépatopathie ou de la

FCC14–Lepointsurlestraitementsàviséecurativedestumeurshépatiquesprimitives
SOMMAIRE
Organisateur:
O.FARGES(Clichy)
Président:
F.‐R.PRUVOT(Lille)
Traitementsmédicauxdel’hépatopathieoudelatumeur:lesquels
interrompreetlesquelspoursuivrelorsd’unehépatectomie?
C.FRANCOZ(Clichy)
Chimo‐embolisation,radio‐embolisationetmicro‐onde:évolutionou
involutiondesrésultats
C.AUBE(Angers)
Hépatectomiespourtumeurprimitive:quelscritèresqualité?
L.CHICHE(Bordeaux)
Leslimitesdelatransplantationhépatique:synthèsedel’AtelierACHBT‐AFEF‐
SFAR(ClubFoie)
E.VIBERT(Villejuif)

FCC14–Lepointsurlestraitementsàviséecurativedestumeurshépatiquesprimitives
TRAITEMENTSMEDICAUXDEL’HEPATOPATHIE(OUDELATUMEUR):
LESQUELSINTERROMPREETLESQUELSPOURSUIVRELORSD’UNE
HEPATECTOMIE?
ClaireFrancoz
Serviced’Hépatologie,HépatologieetTransplantationHépatique,PôledesMaladiesdel’AppareilDigestif,
HôpitalBeaujon,Clichy
Lecarcinomehépatocellulaire(CHC)sedéveloppe,danslagrandemajoritédescas,surunfoiecirrhotique.
Danslespaysoccidentaux,l’infectionviraleCetlaconsommationexcessived’alcoolensontlescauseslesplus
fréquentesalorsquel’infectionparlevirusBprédomineenAfriqueetenAsie[1].Ilestimportantdenoterque
danslespaysoccidentaux,l’hépatopathieassociéeausyndromemétaboliqueprendunepartcroissante.
Lestraitementsdeshépatitesviralessesontnettementaméliorésaucoursdecesdixdernièresannées.
L’infectionparlevirusBestmaintenantbiencontrôléeparlesantivirauxde2èmegénération(entécaviret
ténofovir)qui,enplusdeleurexcellentetolérance(ycomprischezlespatientscirrhotiques),sontdepuissants
agentsantivirauxn’entraînantquetrèspeu(entécavir)voireaucune(ténofovir)résistanceviraleàmoyen
terme.LestraitementsantivirauxContégalementprogresséet,en2012,onconsidèrequeletaux
d’éradicationviraleprolongée(virémieindétectable6moisaprèsl’arrêtdutraitement)variede60à90%selon
lesgénotypes.Encasdecirrhosecompensée,leschancesd’éradicationviralesontplusfaibles,del’ordrede40
à70%.Leseffetssecondairesdecestraitements(anémiepourlaribavirineetthrombopénie,leucopénieet
infectionspourl’Interféron)restenttoutefoisunfacteurlimitantleurutilisation.Lavirosuppression(BetC)est
unprocessusmajeurqui,enplusdediminuerlerisquedecirrhoseetceluid’épisodesdedécompensation,
diminuefortementl’incidenceduCHCsansquecerisquesoitnul.Ilestdel’ordrede5%etjustifiedoncun
dépistage,àvie,duCHC[2,3].
LarésectionhépatiqueestuneoptionthérapeutiquedanslapriseenchargeduCHCdéveloppésurcirrhose.
Ellen’esttoutefoisenvisageablequechezdespatientstrèssélectionnés,enpratiqueunetumeurunique,une
fonctionhépatiquepréservéeetpasoupeud’hypertensionportale[4].Sesrésultatssontbons,avecune
mortalitéprécoceinférieureà5%.ChezlespatientsinfectésparlevirusB,lerisquederéactivationviraleet
d’insuffisancehépatiqueaprèshépatectomieestdel’ordrede20%[5,6].Letraitementparantiviralprévient
cesépisodesetesttrèsbientoléré.LerisquededécompensationchezlespatientsinfectésparlevirusCn’est
pasbienconnu,maisletraitementprécoceaprèshépatectomieestclairementcontre‐indiqué(troubles
hématologiques,risquesinfectieux).SileCHCestdiagnostiquéchezunpatientsoustraitement,ilfautarrêter
letraitementetattendrequelesanomalieshématologiquesliéesàl’Interféronetlaribavirinesesoient
corrigés(engénéral1à2semaines).
Alongterme,larécidivedeCHCestdel’ordrede60à80%à5ans.Letraitementantiviralavecarrêtdela
réplicationviraleBdiminuenettementlerisquederécidive,del’ordrede30à40%[7].Plusieursétudesont
égalementdémontréesquel’éradicationduvirusCaprèsrésectiondiminuaitlerisquederécidivetumorale[8].

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LeCHCdéveloppésurunehépatopathieaccompagnantunsyndromemétaboliqueestuneentitécroissante[9].
Uneétudepréliminaireasuggéréqueletraitementparmetforminedespatientsdiabétiquesdiminuaitle
risquedesurvenueduCHC[10].Cesrésultatsdoiventtoutefoisêtreconfirmés.Enfin,ilnefautpasoublier
l’évictiondesautresfacteurscarcinogènes(alcool,tabac,surpoids,coinfectionsviralesVIHetVHD).
Dansl’avenir,lesnouveauxschémasthérapeutiquesdel’infectionviraleCpourrontprobablementpermettre
d’observerunediminutiondel’incidenceduCHCcomparableàcelleobservéechezlespatientsinfectésparle
virusB.Lesantiangiogéniquesaurontpeut‐êtreleurplacepourpermettrelarésectiondetumeursinitialement
nonrésécables[11]etdiminuerlerisquederécidiveaprèsrésection.

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Référence:
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FCC14–Lepointsurlestraitementsàviséecurativedestumeurshépatiquesprimitives
CHIMIO‐EMBOLISATION,RADIO‐EMBOLISATIONYTTRIUM90,MICRO‐ONDES.
RESULTATS:EVOLUTIONOUINVOLUTION
ChristopheAUBÉ
18septembre2012
Lapriseenchargeducarcinomehépato‐cellulaireaétémodifiéeaucoursdes15dernièresannéesparlamise
enplacedeprogrammesdedépistageetl'évolutiondestechniquesminiinvasivesd'ablationpercutanée
(injectiond'éthanoletradiofréquence,puisplusrécemmentmicro‐ondes),etendovasculaires(chimio‐
embolisationetplusrécemmentembolisationauxparticuleschargéesetradiothérapieinterneàl'yttrium90).
L'impactdecesévolutionsestencorepeuétudiédanslalittérature,lesgrandessériesépidémiologiques
explorantlesannées1990à2005netiennentcomptequepartiellementdel’utilisationdestechniquesmini
invasives.Toutefoisl’impactdecestechniquespeutdéjàêtreapprochéàtraverscesétudes.Ainsiestmisen
avant:uneaugmentationdel'âgedespatientstraités;uneaugmentationdupourcentagedediagnosticde
lésionsdécouvertesàunstadeasymptomatique;unequasistabilitédunombredepatientstraitéspar
chirurgiederésectionoutransplantation;etdepuis2001,uneaugmentationdunombredelésionstraitéespar
destechniquespercutanéesetuneaugmentationdelasurviedespatients.(1‐3).
Maiscessériesépidémiologiquesnetiennentpascomptedestechniqueslesplusrécentes(micro‐ondes,
embolisationparticulairechargé,radiothérapieinterneàl'yttrium90),dontl'efficacitén’aétéévaluéeque
dansquelquesétudesdontnousallonsessayerdefairelasynthèse.
1‐Destructiontumoralepercutanéeparmicro‐ondes
L'utilisationdel'énergiemicro‐ondespourobtenirunenécrosedecoagulationtumorale,comparativementàla
radiofréquence,présentedeuxavantagesprincipaux:uneconductionélectriqueplusimportanteetuneplus
granderapiditéd'action.Cesdeuxcaractéristiquespermettentdefairel'hypothèsed'unplusfaibletauxde
reliquattumoraldufaitd'unemoindresensibilitéauxeffetsthermiques,etungaindetempsdanslaprocédure
permettantunemeilleuretolérance,etlapossibilitétechniquedetraiterdansuntempsraisonnabledes
patientsayantdesnodulesmultiples;cedernieravantagerestanthypothétique,puisquelamultiplicitédes
lésionsdemeureunfacteurdemauvaispronosticdelamaladie.
Parmilestechniquesrécentes,ladestructiontumoraleparmicro‐ondesestcellequiaétélaplusévaluée,car
lesjaponaisontutilisécettetechniquedèslemilieudesannées90,alorsqu'ellesapparaissentseulementen
EuropeetauxEtats‐Unisdepuisquelquesannées.Ainsi,lessurviesrapportéesdanslessériesjaponaisesdes
années2005,sontcomprisesentre72et73%à3ans,et51à57%à5ans(4,5).
Quatreétudes(6‐8),dontunerandomisée(9),ontcomparélaradiofréquenceauxmicro‐ondes.Aucunedeces
étudesn'amontrédedifférencessignificativesentermesdesurvieentrelesdeuxtechniques.Toutefois,une
tendanceàuntauxderécidivelocalemoinsélevéetuntauxdenécrosetumoraleplusimportantestrapportée